Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak

WIJAYAKUSUMA
Jl. Gelatik No. 1, Telp/Fax (0287) 381954, Kebumen

No. RM : Ruang/Kelas :
Nama : .. P / L Umur :

PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : L / P
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan Operasi :
Terhadap : diri saya sendiri dan isteri/ anak/ ayah/ ibu saya *)
Nama :
Umur : L / P
Alamat :

Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan resiko / komplikasi akibat operasi telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya.

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan operasi lebih lanjut
apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.

Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum, anestesi local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut.

Oleh karena itu bila terjadi sesuatu sehingga terjadi kematian / cacat bagi pasien diluar kemampuan
dokter sebagai manusia dan dalam batas batas etik kedokteran, saya tidak akan menuntut apapun.

Kebumen,
Mengetahui perawat bangsal, Mengetahui dokter, Yang membuat persetujuan,

( .. ) ( .. ) ( .. )

Catatan : Jika pasien operasi, maka RSKIA Wijayakusuma akan berusaha memberi kabar sebelumnya kepada keluarga pasien. Jika
tidak mungkin, sedangkan operasi tidak ditunda, operasi akan dilaksanakan.

*) coret yang tidak sesuai

RM. 20