Hal : Permohonan Aktif Kembali Padang, ...................................

(bagi Mahasiswa yang tidak mengurus surat istirahat)

Kepada : Yth. Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan

Universitas Negeri Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Tahun Masuk/ NIM : .........................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................................
Program Studi : .........................................................................................................
Jurusan : .........................................................................................................
Jenjang Program : .........................................................................................................
Fakultas : .........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudilah kiranya Bapak menerima saya
kembali sebagai mahasiswa Universitas Negeri Padang karena saya pada
semester.. tidak mendaftar karena alasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu mahasiswa
2. Laporan Hasil Studi (LHS) semester terakhir

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Diketahui oleh : Hormat Saya

Ketua Jurusan/Prodi.

________________________ _____________________
NIP. NIM.

Diketahui oleh :
Wakil Dekan I/Asdir I,

__________________________
NIP.