Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KEMATIAN BULAN...............

TAHUN
RW..................
KELURAHAN...............
PUSKESMAS DINOYO KOTA MALANG

JK UMUR ALAMAT TANGGAL NAMA


NO NAMA/NAMA PANGGILAN PELAPOR
L/P MENINGGAL RT/RW MENINGGAL KERABAT

Malang,
Ketua Kader

( )

Anda mungkin juga menyukai