1.master Lap Pws Margomulyo

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) KIA
DESA : PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
BULAN : JANUARI TAHUN : 2016
Deteksi Resiko Tinggi Oleh

Sasaran K1 (Murni) K1 (Akses) K4 (Ibu Hamil) Deteksi Resiko Ting
Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20% ABS % ABS % ABS % ABS %

1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
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TOTAL DESA 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
Kepala Puskesmas Margomulyo Bidan Desa
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
Persalinan Nakes Di Fasilitas

Sasaran Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes Komplikasi Yang Ditangani Persalinan Oleh Nakes Pelayanan Ibu Nifas
Kesehatan
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20% ABS % ABS % ABS % ABS %

1 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
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Sasaran Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes Komplikasi Yang Ditangani Persalinan Oleh Nakes Pelayanan Ibu Nifas
Kesehatan
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
Mengetahui
Kepala Puskesmas Margomulyo Bidan Desa pengelola program kia
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
SasaranPelayanan Ibu Nifas
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bufas
Bulin/
Bumil
20% ABS %
1 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0!
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SasaranPelayanan Ibu Nifas
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
Mengetahui
Kepala Puskesmas Margomulyo pengelola program kia
NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN ANC ( INDIKATOR PROSES )
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK
NO. DUSUN / DUKUH Anemia Anemia

Diperiksa Hb Diperiksa LiLA KEK (LiLA < 23,5 cm) Diperiksa
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
12 - - - - -
13 - - - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas . Bidan Desa Pengelola Program
NIP. NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN ANC ( INDIKATOR PROS
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :TAHUN :..
Protein urin Gula Darah (GD) Sreening Hipoty
NO. DUSUN / DUKUH Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl Diperiksa
bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini kum bln lalu bln ini
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Pengelola Program KIA

Kepala Puskesmas .
Pengelola Program KIA Bidan Desa
NIP.
NIP.
NAAN PEMERIKSAAN ANC ( INDIKATOR PROSES )
Sreening Hipotyrid Congenital
NO. DUSUN / DUKUH

Diperiksa Hasil Positif ( +)
kum bln lalu bln ini kum
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
JUMLAH 0 0 0 0

Kepala Puskesmas .
NIP.
ANALISA CAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL ( SPM SIE KESGA )
DESA : PUSKESMAS :
NO SASARAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN KET.

INDIKATOR KINERJA PENYEBAB / KENDALA / PERMASALAHAN
ABS. % ABS. % ABS. % ABS.
1 Cakupan kunjungan ibu hamil
(K4)
2 Cakupan komplikasi kebidanan

yang ditangani
3 Cakupan pertolongan persalinan

oleh bidan
atau nakes yg memiliki
kompetensi kebidanan
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas
5 Cakupan Peserta KB Aktif

RENCANA PENYELESAIAN MASALAH
DAFTAR KOMPLIKASI KEBIDANAN DITANGANI
DESA : PUSKESMAS :
BULAN JANUARI TAHUN 2016
KASUS KOMPLIKASI YANG

DITEMUAKAN
DUSUN TANGGAL
NO NAMA PASIEN NAMA SUAMI UMUR ALAMAT
/DUKUH TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
Kepala Puskesmas . Bidan Desa
NIP.
KETERANGAN ( PENANGANAN KASUS )
Pengelola Program KIA
NIP.
DESA : MARGOMULYO PUSKESMAS : MARGOMULYO
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2016

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
3 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
4 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
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TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
Mengetahui
Kepala Puskesmas Margomulyo Bidan Desa
NIP. NIP.
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2016

Sasaran
Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes Komplikasi Yang Ditangani Persalinan Oleh Nakes Pelayanan Ibu Nifas
Kesehatan
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
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TOTAL DESA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
Sasaran
Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes Komplikasi Yang Ditangani Persalinan Oleh Nakes Pelayanan Ibu Nifas
Kesehatan
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
Kepala Puskesmas Margomulyo pengelola program kia
NIP. NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN ANC ( INDIKATOR PROSES )
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK

(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
1 0 0 - - - - - - - - - -
2 0 0 - - - - - - - - - -
3 0 0 - - - - - - - - - -
4 0 0 - - - - - - - - - -
5 0 0 - - - - - - - - - -
6 0 0 - - - - - - - - - -
7 0 0 - - - - - - - - - -
8 0 0 - - - - - - - - - -
9 0 0 - - - - - - - - - -
10 0 0 - - - - - - - - - -
11 0 0 - - - - - - - - - -
12 0 0 - - - - - - - - - -
13 0 0 - - - - - - - - - -
14 0 0 - - - - - - - - - -
15 0 0 - - - - - - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :TAHUN :..
1 0 - 0 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0 0
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10 0 - 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 - 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

BULAN PEBRUARI TAHUN 2016

DITEMUAKAN
BULAN NO NAMA PASIEN NAMA SUAMI UMUR ALAMAT TANGGAL

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
PEBRUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN : 2016
Deteksi Resiko Tinggi Ol

Sasaran K1 (Murni) K1 (Akses) K4 (Ibu Hamil)
Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
Deteksi Resiko Tinggi Oleh Deteksi Resiko Tinggi Oleh

Sasaran Komplikasi Yang Ditangani Persalinan Oleh Nakes
Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
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TOTAL DESA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
Kepala Puskesmas . Pengelola Program KIA Bidan Desa
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
SasaranPersalinan Oleh Nakes Persalinan Nakes Di Fasilitas Kesehatan Pelayana
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
Mengetahui
Kepala Puskesmas . Bidan Desa Pengelola Program KIA
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
Sasaran Pelayanan Ibu Nifas
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
1 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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3 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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TOTAL DESA 0 0 0 0 0 #DIV/0!
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
Mengetahui
Kepala Puskesmas . Pengelola Program KIA
NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN ANC ( INDIKATOR
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK

(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
1 0 0 - - - - - - - - - -
2 0 0 - - - - - - - - - -
3 0 0 - - - - - - - - - -
4 0 0 - - - - - - - - - -
5 0 0 - - - - - - - - - -
6 0 0 - - - - - - - - - -
7 0 0 - - - - - - - - - -
8 0 0 - - - - - - - - - -
9 0 0 - - - - - - - - - -
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13 0 0 - - - - - - - - - -
14 0 0 - - - - - - - - - -
15 0 0 - - - - - - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :TAHUN :..
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2 0 - 0 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0 0
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13 0 - 0 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0 0
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JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

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2 0 0 0 0
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4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
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11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
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Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
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ABS %
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No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK

(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
1 0 0 - - - - - - - - - -
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Mengetahui
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DESA :
PUSKESMAS :
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Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

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14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
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20%
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Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
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20%
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
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DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
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No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
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NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK

(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
1 0 0 - - - - - - - - - -
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Mengetahui
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DESA :
PUSKESMAS :
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Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

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14 0 0 0 0
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JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
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Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

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No DUSUN / DUKUH
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
Bulan Ini
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Mengetahui
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No DUSUN / DUKUH
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Bulan Lalu
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Bulan Lalu
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Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

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No DUSUN / DUKUH
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Bulan Lalu
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
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Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
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Bulan Lalu
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Bulan Lalu
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Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
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Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
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No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
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2 0 0 - - - - - - - - - -
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7 0 0 - - - - - - - - - -
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JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
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2 0 - 0 0 0 0 0 0 0
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JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
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11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
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14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
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Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
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20%
ABS %
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No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK

(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
1 0 0 - - - - - - - - - -
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Mengetahui
NIP. NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
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Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

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15 0 0 0 0
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Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
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20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bufas
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Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
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ABS %
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No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
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ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
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Mengetahui
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DESA :
PUSKESMAS :
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Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
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JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
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Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
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20%
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Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
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Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
Bulan Ini
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Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
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20%
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Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
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No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
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Mengetahui
NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
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(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
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Mengetahui
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Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

DESA : PUSKESMAS :

Masyarakat
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
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Bulan Ini
Bulan Ini
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Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
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DESA : PUSKESMAS :

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No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Masyarakat Nakes
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bulan Lalu
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Bulan Ini
Bulan Ini
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20%
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
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Bulan Lalu
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Bulan Ini
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5 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
8 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
9 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
10 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
11 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
12 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
13 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
14 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
15 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
No DUSUN / DUKUH
Bulan Lalu
Bulan Lalu
Bumil Risti
Kumulatif Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS % ABS %
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
1 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 #DIV/0!
No DUSUN / DUKUH
Bumil Risti
Kumulatif
Bulan Ini
Bufas
Bulin/
Bumil
20%
ABS %
Mengetahui
NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :..
Hb KEK

(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)
1 0 0 - - - - - - - - - -
2 0 0 - - - - - - - - - -
3 0 0 - - - - - - - - - -
4 0 0 - - - - - - - - - -
5 0 0 - - - - - - - - - -
6 0 0 - - - - - - - - - -
7 0 0 - - - - - - - - - -
8 0 0 - - - - - - - - - -
9 0 0 - - - - - - - - - -
10 0 0 - - - - - - - - - -
11 0 0 - - - - - - - - - -
12 0 0 - - - - - - - - - -
13 0 0 - - - - - - - - - -
14 0 0 - - - - - - - - - -
15 0 0 - - - - - - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :TAHUN :..
1 0 - 0 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
NIP.
NO. DUSUN / DUKUH

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :

(K4)

yang ditangani

oleh bidan

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS KIA )
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH Pencapaian Pencapaian
Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln In
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L % P % L+P % L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln In
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
Neonatus
Sasaran Neonatal Risti Yang Ditangani
KN Lengkap
Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulatif Kum
Bln Ini Bln Lalu Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P P L+P L % P % L+P % L P L+P L P L+P L %
1 2 3 4 5 6 7 8 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 ###
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 ###
Neonatus
KN Lengkap
Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulatif Kum
1 2 3 4 5 6 7 8 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40.00
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
Sasaran Neonatal Risti Yang Ditangani Cakupan Kunjungan Bayi (Paripurna)
No DUSUN / DUKUH Pencapaian

Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulatif Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P P % L+P % L P L+P L P L+P L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Mengetahui
Kepala Puskesmas . pengelola program kia
NIP. NIP.
DAFTAR KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN
BULAN NO NAMA ORANG TUA NAMA SUAMI UMUR ALAMAT TANGGAL

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
Neonatus
KN Lengkap
Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulatif K
1 2 3 4 5 6 7 8 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Neonatus
KN Lengkap
Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulatif K
1 2 3 4 5 6 7 8 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 ###
Mengetahui
NIP. NIP.

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
PEBRUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Mengetahui
NIP.
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi
Bln Lalu Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH
L P L+P L P L+P L P L+P L % P % L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Lahir Hidup Neo Risti 15% Kumulatif Bayi
Bln Lalu Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P % L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P L+P L % P %
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
L P L+P L P L+P L P L+P L+P % L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Lahir Hidup Neo Risti 15% Bayi Kumulat
Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L %
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
L P L+P L P L+P L P L+P P % L+P % L
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Kunjungan Bayi (Paripurn

Bln Lalu Bln Ini
L P L+P L P L+P L P L+P P L+P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas . pengelola program k
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Kunjungan Bayi (Paripurna)
No DUSUN / DUKUH
L P L+P L P L+P L P L+P % P % L+P %

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
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Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
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Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
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13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
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Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8539 7934 16473 1280 1197 2477 0 0 0 842 749 1590
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
8539 7934 16473 1280 1197 2477 5469 64.0473123 5025 63.3350139 10494
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
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Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
8539 7934 16473 1280 1197 2477 1595 5142 60.2178241 4789 60.3604739
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
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Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
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8539 7934 16473 1280 1197 2477 76 93 169 262 20.47
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
8539 7934 16473 1280 1197 2477 730 60.99 169 6.82 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8539 7934 16473 1280 1197 2477 0 0 835 726 1561 5657
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
8539 7934 16473 1280 1197 2477 66.2489753 5181 65.3012352 10835 65.7742973
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
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Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
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Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
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Neon
Sasaran
KN 1 Murni
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN 1 Murni
Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 26 27 28 29 30
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
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Neonatus
Sasaran
KN Lengkap
Kumulatif
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 31 32 33 34 35
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
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Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 36 37 38 39 40.00
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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No DUSUN / DUKUH
Bln Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42.00 43 44.00 45
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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Bln Lalu Bln Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 46 47 48 49 50 51
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

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No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 52 53 54 55 56
Mengetahui
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
TAHUN 2016

DITEMUAKAN

TANGGAL DITANGANI
DITEMUKAN SECARA
PARIPURNA
JANUARI 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
PEBRUARI 1
2
dst.
Mengetahui
NIP.

NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Pelayanan Anak Balita (Paripurna) Cakupan Pelayanan Anak Prasekolah (
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian Pencapaian
Anak Balita Anak Prasekolah Kumulatif
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L % P % L+P % L P L+P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
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Mengetahui
Sasaran Cakupan Pelayanan Anak Balita (Paripurna) Cakupan Pelayanan Anak Prasekolah (
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Kepala Puskesmas . Bidan Desa pengelola program kia
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
Pelayanan Anak Prasekolah (Paripurna) Pelayanan Balita Sakit
No DUSUN / DUKUH
Anak Balita Anak Prasekolah Kumulatif Jumlah Balita Sakit di MTBS Cakupan MTBS (%)
L P L+P L P L+P % P % L+P % L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Kepala Puskesmas . Bidan Desa pengelola program kia pengelola program kia
NIP. NIP. NIP.

DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Pelayanan Anak Balita (Paripurna) Cakupan Pelayanan Anak Prasekolah (P
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
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Mengetahui
Sasaran Cakupan Pelayanan Anak Balita (Paripurna) Cakupan Pelayanan Anak Prasekolah (P
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Kepala Puskesmas . Bidan Desa pengelola program kia pengelola program kia
NIP. NIP. NIP.

DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Pelaya
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Anak Balita Anak Prasekolah
Bulan Lalu Bulan Ini
L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
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9 0 0 0 0 0 0
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14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Pelayanan Anak Balita (Paripurna)
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
L P L+P L P L+P L+P L % P %
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan Pelayanan Anak Balita (Paripurna)

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
L P L+P L P L+P L+P % L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Cakupan Pelayanan Anak Prasekolah (Paripurna)
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
L P L+P L P L+P L P L+P L %
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
1 0 0 0 0 #DIV/0!
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
Pelayanan Anak Prasekolah (Paripurna)
No DUSUN / DUKUH
L P L+P L P L+P P % L+P % L

1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Sasaran Pelayanan Balita Sakit
No DUSUN / DUKUH
Anak Balita Anak Prasekolah Jumlah Balita Sakit di MTBS
L P L+P L P L+P P L+P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Balita Sakit di MTBS Cakupan MTBS (%)
L P L+P L P L+P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
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2 0 0 0 0 0 0
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14 0 0 0 0 0 0
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TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
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NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
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NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
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14 0 0 0 0 0 0
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 14 15 16 17 18
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016

Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
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Mengetahui
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Kumulatif
Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 19 20 21 22 23
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
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2 0 0 0 0 #DIV/0!
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
Pencapaian
Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 24 25 26 27 28
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH

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Mengetahui
Cakupan
Sasaran
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 29 30 31 32 33
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0
TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 34 35 36 37
NIP.
DESA : PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN 2016
No DUSUN / DUKUH

1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
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Mengetahui
No DUSUN / DUKUH
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40 41
NIP. NIP.
DESA : PUSKESMAS :

1 Cakupan Komplikasi Kebidanan
Ditangani
2 Cakupan Pelayanan Bayi
paripurna
3 Cakupan Pelayanan Anak Balita

Paripurna
4 Cakupan Penjaringan siswa
SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani
Paripurna

Paripurna
SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat
DESA : PUSKESMAS :

Ditangani

Paripurna

Paripurna

SD/Setingkat

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Judul Asli

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PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) KIA

Deteksi Resiko Tinggi Oleh

20% ABS % ABS % ABS % ABS %

Persalinan Nakes Di Fasilitas

20% ABS % ABS % ABS % ABS %

SasaranPelayanan Ibu Nifas

NO. DUSUN / DUKUH Anemia Anemia

Protein urin Gula Darah (GD) Sreening Hipoty

Mengetahui Pengelola Program KIA

Sreening Hipotyrid Congenital

NO. DUSUN / DUKUH

kum bln lalu bln ini kum

Mengetahui Pengelola Program KIA

NO SASARAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN KET.

2 Cakupan komplikasi kebidanan

3 Cakupan pertolongan persalinan

4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas

5 Cakupan Peserta KB Aktif

KASUS KOMPLIKASI YANG

Pengelola Program KIA

Deteksi Resiko Tinggi Oleh

Persalinan Nakes Di Fasilitas

NO. DUSUN / DUKUH Anemia Anemia

Protein urin Gula Darah (GD) Sreening Hipoty

Sreening Hipotyrid Congenital

NO. DUSUN / DUKUH

kum bln lalu bln ini kum

NO SASARAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN KET.

2 Cakupan komplikasi kebidanan

3 Cakupan pertolongan persalinan

4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas

5 Cakupan Peserta KB Aktif

KASUS KOMPLIKASI YANG

BULAN NO NAMA PASIEN NAMA SUAMI UMUR ALAMAT TANGGAL

Pengelola Program KIA

Deteksi Resiko Tinggi Ol

Deteksi Resiko Tinggi Oleh Deteksi Resiko Tinggi Oleh

SasaranPersalinan Oleh Nakes Persalinan Nakes Di Fasilitas Kesehatan Pelayana

Sasaran Pelayanan Ibu Nifas

NO. DUSUN / DUKUH Anemia Anemia

Protein urin Gula Darah (GD) Sreening Hipoty

Sreening Hipotyrid Congenital

NO. DUSUN / DUKUH

kum bln lalu bln ini kum

KASUS KOMPLIKASI YANG

BULAN NO NAMA PASIEN NAMA SUAMI UMUR ALAMAT TANGGAL

Pengelola Program KIA

NO SASARAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN KET.

2 Cakupan komplikasi kebidanan

3 Cakupan pertolongan persalinan

4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas

5 Cakupan Peserta KB Aktif

Deteksi Resiko Tinggi Ol

Deteksi Resiko Tinggi Oleh Deteksi Resiko Tinggi Oleh

SasaranPersalinan Oleh Nakes Persalinan Nakes Di Fasilitas Kesehatan Pelayana

Sasaran Pelayanan Ibu Nifas

NO. DUSUN / DUKUH Anemia Anemia

Protein urin Gula Darah (GD) Sreening Hipoty

Sreening Hipotyrid Congenital

NO. DUSUN / DUKUH

kum bln lalu bln ini kum

KASUS KOMPLIKASI YANG

BULAN NO NAMA PASIEN NAMA SUAMI UMUR ALAMAT TANGGAL