PROSEDUR

Kehilangan fungsi pendengarn dikarenakan fiksasi stapes pertama kali dijelaskan

oleh Valsava pada tahun 1704 di jurnal tentang telinga manusia.tidak diketahui
percobaan pertama untuk operasi stapes dilakukan,walupun Kessel di anggap
sebagai penemu operasi stepes di tahun 1870.

Percobaan-percobaan pertama untuk mobilisasi stapes dipenuhi dengan

komplikasi termasuk labirintis fatal dan hanya menghasilkan kembalinya
pendengaran untuk beberapa hari saja,hasil-hasil tersebut menggerakan
otologist terkemuka di tahun 1899 di kongres Keenam Internasional ongkology
yang menyatakan operasi stapes tidak berguna,berbahaya dan tidak beretika
dan pada akhirnya menghentikan reset untuk prosedur mobilisasi stapes.

Setelah pergantian abad ke-20,minat terhadap operasi stapes kembali terdengar

ketika Holmgren mengembangkan prosedur fenestration dimana fenestra dibuat
di lateral semisirkularis kanal,yang membuat suara dapat melewati stapes,hal ini
dimodifikasi lagi oleh Sourdille pada tahun 1930-an tapi akhirnya adalah Lempert
yang dikenal sebagai orang yang mempopulerkan prosedur fenestrasi ketika di
tahun 1938 dia mendemostrasikan prosedur fenestrasi endaural,yang
secepatnya diadopsi sebagai prosedur pilihan untuk stapes ankilosis.

Stapedectomy di era sekarang di mulai oleh Shea pada tahun 1950,ketika dia
menciptakan prosthesis stapes dari bahan Teflon.Setelahnya berbagai macam
prosthesis diciptakan di beberapa dekade selanjutnya,konsep dari operasi
footplate stapes juga telah berubah dengan beberapa pengarang menyarankan
untuk hanya menghilangkan bagian dari footplate sebelum penempatan
prosthesis,dan pada akhirnya pada konsep stapedectomy dimana sebuah lubang
kecil dibuat pada footplate untuk penempatan prosthesis.Hal ini memungkinkan
penempatan piston prosthesis kedalam ukuran lubang yang tepat dan
meminimalisasi potensi resiko pada telinga dalam.Teknik tersebut masih
digunakan sebagai metode utama dalam operasi stapes saat ini.

INDIKASI

Indikasi dan kriteria seleksi untuk stapedectomy adalah sebagai berikut:

kesehatan yang cukup baik untuk mentolerir anestesi, terutama jika anestesi
umum diperlukan
Gangguan pendengaran konduktif disebabkan fiksasi stapes
Jarak antara celah udara-tulang minimal 15 dB di 3 frekuensi dikonfirmasi
dengan tes tala-garpu
Cadangan koklea yang bagus dimana di demonstrasikan dengan cara bicara
yang lancar walaupun ini bukan syarat mutlak

Telinga dengan pendengaran yang lebih buruk berdasarkan laporan pasien dan
bukan dari audiobiography,harus menjalani operasi terlebih dahulu,dikasus kasus
bilateral,telinga kedua bisa dioperasi 6 bulan kemudian dengan asumsi telinga
kedua adalah telinga dengan pendengran lebih buruk.
Kontraindikasi stapedectomy meliputi:
kesehatan fisik yang buruk
vertigo atau keseimbangan masalah seperti penyakit Meniere aktif

Tipe gangguan pendengaran yang berubah-ubah

perforasi membran timpani
infeksi telinga eksternal atau tengah
celah udara-tulang kurang dari 15 dB di 3 frequencie

HASIL
Pembedahan dianggap berhasil ketika celah antara udara-tulang tertutup untuk
kurang dari 10 dB di 90% atau lebih dari frekuensi pada audiography pasca
operasi.
Studi besar ribuan pasien yang telah menjalani stapedectomy menunjukkan
bahwa tingkat keberhasilan umumnya melebihi 95% untuk kasus primer dan
50% -70% dalam kasus revisi. [3, 4]
Tingkat kegagalan adalah sekitar 5% -10% secara keseluruhan dengan
stapedectomy, yang paling sering hasil dari prostesis malposisi. Penyebab paling
umum kedua adalah kegagalan nekrosis
inkus. Laporan terakhir menunjukkan bahwa pasien dengan otosklerosis berada
pada risiko yang lebih tinggi dari gangguan pendengaran sensorineural dari
gangguan pendengaran karena presbikusis. [5] Para penulis artikel ini
menyarankan terus tindak lanjut, karena kebanyakan pasien yang menjalani
prosedur ini pada akhirnya membutuhkan rehabilitasi pendengaran atau alat
bantu Dengar.
Potensi komplikasi stapedectomy meliputi berikut ini
perforasi membran timpani
cedera saraf wajah
dysgeusia
Gangguan pendengaran
Vertigo
Kegagalan prostesis

Perforasi membran timpani

Jika perforasi kecil terjadi selama operasi, lemak atau fasia Myringoplasty atau
timpanoplasti graft medial dapat dilakukan untuk memperbaiki cacat
intraoperatif, dan operasi stapes dapat dilanjutkan. Jika perforasi yang lebih
besar dibuat atau ditemui, pilihan yang paling aman adalah dengan melakukan
timpanoplasti saja dan tahap berikutnya melakukan stapedectomy.

Cedera saraf wajah

Saraf wajah sering pecah di segmen timpani, Namun luka ini biasanya di bawah
permukaan jaringan sehingga sering dibiarkan dalam banyak kasus.Jika segmen
pecah ini cukup besar kemungkinan saraf akan pecah dan sebagian akan
menutupi footplate,jika demikian saraf ini dapat perlahan ditarik untuk
menunjukan footplate sehingga prosthesis dapat ditempatkan.

Secara umum, jika prostesis harus dibengkokkan untuk bisa diletakkan maka itu
tidak akan memberikan hasil yang memuaskan.

Selain itu, ketika saraf yang pecah maka pada saat penggunaan laser harus
sangat hati-hati karena kerusakan yang disebabkan karena panas yang langsung
keluar dari laser akan menyebabkan kelumpuhan wajah.
Monitor saraf wajah dapat membantu ahli bedah dengan memberikan umpan
balik selama microdissection di sekitar saraf tetapi tidak akan menghilangkan
risiko cedera saraf wajah.

Dysgeusia
Gangguan fungsi rasa bisa disebkan oleh cedera pada chorda tympani. Selama
prosedur, chorda tympani sering dalam posisi yang menghalangi pandangan
penuh dari jendela oval. Jika hal ini terjadi, saraf dapat ditarik lembut ke arah
superior atau inferior. jika terjadi peregangan signifikan atau robek parsial saraf
bisa rusak total dikarenakan pasien biasanya mempunyai dysgeusia.Beberapa
pasien melaporkan merasakan logam dibagian yang dioperasi apabila ada saraf
yang terpotong.

Kehilangan corda tympani unilateral biasanya bukan merupakan cedera serius

pada pasien akan teteapi pada pasien yang akan melakukan operasi bilateral
telinga tengah,harus sangat hati-hati untuk menjaga setidaknya satu saraf wajah
yang berfungsi secara penuh.
Pasien yang chorda tympani bilateral telah dioperasi dapat menderita mulut
kering dan gangguan serius pada fungsi rasa

Kehilangan pendengaran

kehilangan pendengaran sensorineural dapat hasil dari kerusakan pada koklea

selama manipulasi berlebihan dari stapes atau cedera sengaja koklea.
Untungnya, ini merupakan komplikasi jarang dan sedikit lebih umum pada kasus
revisi. Umumnya, satu-satunya terapi adalah amplifikasi pada pasien yang tepat.

Vertigo

Vertigo dapat disebabkan oleh manipulasi stapes selama operasi hasil dari
manipulasi berlebihan dari stapes selama operasi. Ini adalah sedikit lebih umum
pada kasus revisi dan dipastikan hanya jika pasien menjalani operasi dengan
anestesi lokal. Jika ini terjadi, pasien dapat diobati dengan droperidol intravena
dan ondansetron untuk mengobati vertigo.
Ini juga dapat disebabkan oleh prostesis yang terlalu panjang. Jika hal ini terjadi,
prostesis harus di angkat dan prosthesis lebih pendek digunakan.

Kegagalan prostesis
Kegagalan prostesis yang paling sering disebabkan dari hasil pengukuran
prosthesis yang tidak tepat. Kadang karena crimping terlalu ketat pada inkus,
menyebabkan nekrosis dipenghujung proses inkus dan penempatan prosthesis
yang salah. Jika ini terjadi, prostesis harus diganti secara dimodifikasi lebih jauh
pada proses panjang inkus atau, kadang-kadang, pada manubrium maleus

Evaluasi pra operasi

Uji Rinne dan Weber harus dilakukan dengan 512 Hz (dan opsional 1024 Hz dan 2048 Hz)
garpu tala untuk mendokumentasikan gangguan pendengaran konduktif.
Audiometri sebelum operasi harus dilakukan pada semua pasien yang menjalani
stapedectomy. Ambang nada murni harus dikonfirmasi dengan tes garpu-tala sebelum operasi
untuk dokumentasi gangguan pendengaran yang benar. Audiometri bicara penting untuk
mendokumentasikan integritas diskriminasi bicara.
Pengujian Immittance diperlukan untuk semua pasien yang menjalani operasi stapedectomy.
Pengujian refleks akustik adalah suatu kebutuhan, karena kehadiran refleks akustik utuh
harus memaksa dokter bedah untuk mencari penyebab lain dari gangguan pendengaran
konduktif, seperti pecahnya kanalis semisirkularis superior atau lainnya ketiga jendela fistula
Secara umum, untuk operasi besar, pencitraan pra operasi tidak diperlukan. Kadang-kadang,
CT scan tulang temporal dapat berguna untuk mengidentifikasi varian anatomi yang dapat
menimbulkan masalah selama operasi atau untuk kemungkinan faktor yang dapat
menjelaskan kegagalan bedah dalam operasi revisi
Peralatan
Peralatan yang diperlukan untuk stapedectomy mencakup set lengkap instrumen
telinga tengah dengan beberapa ukuran Specula otologic. Beberapa ahli bedah
menggunakan dudukan spekulum untuk memantapkan spekulum dan
membebaskan tangan untuk instrumen lainnya. Berbagai pisau, termasuk pisau
sabit dan pisau bulat, juga harus tersedia.
Mikroskop operasi dengan tujuan 200 untuk 250-mm digunakan untuk seluruh
prosedur. Berbagai macam mikroskop mempunyai panjang vocal yang bisa
difiksasi dan disesuaikan. Pada prosedur Mikroskop biasanya ditutupi dengan
tirai steril.
Berbagai cara dilakukan untuk menciptakan fenestration di footplate stapes.
Sebuah bor Skeeter atau microdrill telah digunakan oleh beberapa ahli bedah.
Penulis lain menyarankan menggunakan laser untuk meminimalkan getaran
yang disebabkan oleh pengeboran pada footplate stapes, dengan kemungkinan
penurunan ambang batas konduksi tulang dari kehilangan pendengaran
sensorineural. [6] Beberapa jenis laser telah dianjurkan, termasuk argon, KTP,
dan CO2 laser. [7, 8, 9] Laporan menunjukkan tidak ada perbedaan yang jelas
antara microdrill dan berbagai teknik laser mengenai penurunan ambang batas
konduksi tulang. [10, 11, 12, 9] Berbagai modifikasi, termasuk perangkat
pengiriman Laser genggam (misalnya , OmniGuide), juga tersedia.
Ketika pasien berada di bawah anestesi umum untuk prosedur, monitor saraf
wajah digunakan di seluruh kasus ini. Adalah penting untuk menyadari bahwa
penggunaan monitor saraf wajah tidak menghilangkan risiko cedera saraf wajah
selama stapedectomy. Tidak ada pengganti untuk pengetahuan mendalam
tentang anatomi telinga tengah untuk menghindari komplikasi. Monitor dapat
memberikan ahli bedah dengan umpan balik sementara microdissection di
daerah saraf wajah dilakukan, memungkinkan ahli bedah untuk memodifikasi
teknik untuk meminimalkan risiko cedera pada saraf. Elektroda biasanya
diterapkan di atas mata di sisi operasi dalam otot orbicularis oculi dan di atas
atau di bawah bibir di sisi operasi dalam oris orbicularis. Elektroda ground
ditempatkan di dahi, dada bagian atas, atau bahu.

Jenis prostesis
Banyak jenis prostesis ada untuk rekonstruksi dalam operasi stapes. Prostesis
dapat dikategorikan sebagai pengait dan pegangan
Prostesis pengait memiliki lekukan-jenis loop terbuka gembala yang mengait dan
menjepit secara mekanik atau manual disekitar inkus sementara protesi
pegangan mempunyai pegangan yang dapat mengayun di atas inkus untuk
mengamankan inkus lentiklular kedalam rongga berbentukember pada batang
prostesis

Persiapan pasien
Anestesi
Prosedur stapedektomy dilakukan di bawah anastesi local atau anastesi
umum.Kelumpuhan yang teralalu lama tidak disarankan karena
ketidakmampuan memonitor fungsi saraf muka
Kanal posterior daerah sayatan kulit direncanakan biasanya disusupi
dengan lidocaine atau bupivakain (Marcaine) dengan epinefrin
diencerkan. Beberapa ahli bedah menggunakan epinefrin diencerkan
(yaitu, 1: 100.000.Beberapa ahli bedahmenggunakan larutan epinefrin
tanpa anastesi dikarenakan suntikan anastesi biasaya bermigrasi ke
telinga tengah di bagia saraf muka sehingga tidak bisa memonitorfungsi
saraf muka,saat iini tidak ada literature yang mendukung prosedur ini [13]
Pada pasien yang menjalani operasi di bawah anestesi lokal, pemantauan
saraf wajah rutin tidak diperlukan.
Sekitar 2,5-3 mL anestesi pilihan digunakan. Injeksi juga dilakukan pada
strip vaskular untuk mengurangi perdarahan selama sayatan. Beberapa
ahli bedah juga melakukan sedikit sayatan ke crus heliks untuk
meningkatkan eksposur untuk prosedur ini. [14] jika insisi ini dilakukan
anastesi tambahan harus disuntikan ke area tersebut.

Positioning

Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang di atas meja operasi dengan

kepala berpaling ke sisi berlawanan dari telinga operasi, sekitar 30-45 .
Kepala ditahan dan diselotip melintang di dahi sehingga menahan pasien
pada kasur. Tempat tidur hampir seragam berubah 180 dan kepala
pasien diposisikan sedekat mungkin. Lengan pasien diselipkan kesamping
dengan bantalan yang cukup.Selain itu pasien diikat ke meja operasi
dengan tali pengikat pinggang untuk kemungkinan tempat tidur diputar
pada saat operasi.

Biasanya, pasien dipulangkan ke rumah pada hari yang sama setelah

operasi.
Beberapa pasien mengalami vertigo atau dysequilibrium setelah operasi
stapes dan harus dikonseling untuk kemungkinan ini selama evaluasi pra
operasi mereka. Hal ini biasanya hadir hanya beberapa jam tetapi dapat
berlangsung hingga beberapa hari dan biasanya sembuh dengan
sendirinya. Pasien harus diinstruksikan untuk tidak meniup hidung mereka
setelah operasi dan bersin dengan mulut terbuka. Mereka juga harus tidak
membebani diri untuk total 2-4 minggu setelah operasi.
Pasien umumnya dapat melepaskan bola kapas dan Band-Aid dari telinga
mereka setelah operasi hari berikutnya. Jika disk Shaw digunakan, itu
akan dilepaskan satu minggu setelh prosedur.
Audiogram biasanya dilakukan 3 minggu sampai satu bulan setelah
operasi, setelah sebagian besar pasien telah kembali pendengaran
mereka. Dalam kasus pasien yang pemulihan lebih lambat, audiogram
diulangi pada 3-4 bulan juga dapat dilakukan.
Jika pasien membutuhkan operasi revisi, biasanya tidak dilakukan sampai
3-6 bulan setelah berlalu untuk memungkinkan waktu untuk pemulihan
penuh.
Pasien harus menjalani audiography tahunan untuk 5 tahun pertama
setelah prosedur untuk memastikan stabilitas diperbaikan fungsi
pendengaran .
Tingkat kegagalan adalah sekitar 5% -10% secara keseluruhan dengan
stapedectomy, yang paling sering hasil dari prostesis malposisi. Penyebab
paling umum kedua kegagalan adalah nekrosis inkus. Laporan terakhir
menunjukkan bahwa pasien dengan otosklerosis berada pada risiko yang
lebih tinggi dari gangguan pendengaran sensorineural dari gangguan
pendengaran karena presbikusis. [5] Para penulis artikel ini menyarankan
terus tindak lanjut, karena kebanyakan pasien yang menjalani prosedur ini
pada akhirnya membutuhkan rehabilitasi pendengaran atau alat bantu
Dengar.

Pendekatan awal

Setelah pasien disiapkan dan diselimuti untuk prosedur ini, mikroskop operasi dibawa ke
ruangan dan digunakan di seluruh prosedur. povidone-iodine adalah irigasi dari saluran
telinga dengan menggunakan garam hangat dan membran timpani diperiksa untuk
memastikan bahwa tidak ada perforasi.
Sayatan kanal posterior kemudian dibuat menggunakan pisau atau berang-berang pisau sabit.
Jika sayatan kanal posterior standar dibuat, harus dimulai pada posisi jam 12 sekitar 3-4 mm
dari anulus. Ini kemudian dibuat bulan sabit dari posisi jam12 ke posisi 06:00, memanjang
sekitar 7-8 mm dari anulus sepanjang dinding posterior dan berayun kembali ke anulus
berada dalam 3-4 mm di posisi jam 6. Sayatan terbuka harus sedikit lebih panjang
pertengahan penutup dari pada salah satu ujungnya untuk memastikan bahwa flap akan
mencapai dinding saluran setelah beberapa tulang telah digeser dari tameng posterior.
Bentuk lain dari sayatan yang dapat digunakan termasuk flap H, yang melibatkan insisi
vertikal superior dan inferior pada posisi pukul 12 dan 06:00 dan menghubungkan sayatan 7-
8 mm lateral annulus. Dalam flap H dimodifikasi, sayatan vertikal rendah mulai 1 mm dari
anulus dan melengkung, mulai dari sayatan vertikal 8 mm lateral anulus dan melengkung
superior ke posisi pukul 12.Pisau dicoba berulang kali melewati sayatan tersebut untuk
memestikan potongan telah menembus periosteum ke tulang.
hasil sayatan timpanomeatal diangkat menggunakan elevator lebar kearah memebran
timpani,hati-hati untuk tidak merobek hasil potongan pada saat diangkat,
Setelah anulus tercapai, anulus berserat diangkat dari anulus bertulang menggunakan pisau
halus atau jarum seperti dissector tab atau jarum Rosen.anulus fibrus itu diangkat dibawa dari
insisi untuk menghindari cedera corda timpani pada saat keluar melalui tullang.

Setelah telinga mukosa tengah diidentifikasi, telinga tengah yang dimasukkan menggunakan
jarum Rosen. Anulus berserat kemudian sepenuhnya diangkat dari anulus bertulang
menggunakan lift penutup seperti Gimmick atau jarum Rosen. Hal ini memungkinkan
identifikasi posisi saraf chorda tympani. Jarum tersebut kemudian dimasukkan diatas saraf
dengan cara yang sama dan dibawa sampai menyentuh maleus.
Setelah bagian superior dan inferior, membran timpani kemudian dipisahkan dari chorda
tympani, memungkinkan anterior flap timpanomeatalditinggikan. Pendarahan pada tahap ini
dikendalikan dengan epinefrin topikal.
Dalam rangka untuk mengekspos jendela oval dan stapes, tulang dari tameng posterior harus
dipotong. Hal ini dilakukan dengan baik kuret stapes atau bor sampai seluruh jendela oval
dapat divisualisasikan. Jika awal kurva dari inkus terlihat, bisa menyebabkan kantong retraksi
berikutnya berkembang di sini, yang harus dihindari. Paparan harus memberikan pandangan
dari penempelan anterior dan posterior krura untuk footplate, serta tendon stapedial dari
proses piramida untuk penempelan pada stapes.
Pada titik ini, stapes dan rantai tulang pendengaran yang tersisa harus teraba untuk
memastikan bahwa stapes memang sudah tertempel. Setelah dipastikan , pisau kecil, bulat
sudut kanan digunakan untuk memisahkan sendi Incudostapedial. Tendon stapedial utuh
memberikan beberapa perlawanan yang dapat membantu menghindari subluksasi stapes
sengaja. Menggergaji sebagian kecil atau gerakan menggoyang harus digunakan untuk
memisahkan sendi, karena tekanan kuat secara langsung dapat menyebabkan dislokasi inkus
pada saat sendi terpisah. Setelah sendi dipisahkan, palpasi dari inkus dan maleus harus
menunjukan mobilitas yang baik.
Tendon otot stapedius kemudian dipotong dengan gunting atau laser dan setiap adhesi dalam
telinga tengah transected untuk benar-benar melepaskan stapes dari semua tempelan.

Suprastruktur stapes kemudian dihapus dalam sejumlah cara. dahulu, jarum Rosen atau
instrumen lainnya ditempatkan pada sisi superior stapes di dekat leher kemudian secara
bersamaan membuat fraktur dengan benda tajam di anterior dan posterior krura
Pendekatan lain adalah dengan menggunakan laser untuk menguapkan crus posterior dekat
penempelan untuk footplate dan kemudian membuat fraktur pada anterior krus dengan cara
yang sama. Dalam kedua kasus, sebagian besar bangunan stapes harus dipotong untuk
memungkinkan penempatan terhalang prostesis.
Jarak dari inkus ke kaki stapes tetap kemudian diukur. Kebanyakan ahli bedah mengukur dari
aspek luar dari inkus dan kemudian membuat protesa yang sesuai dengan ukuran tadi. Dalam
kebanyakan kasus, panjang dari aspek luar dari inkus untuk footplate adalah 4,5 mm, tetapi
dapat berkisar 3,5-5,5 mm.

]\

http://emedicine.medscape.com/article/2094916