FORMULIR SAYEMBARA DESAIN

TOILET UMUM
Nomor [diberikan setelah panitia menerima konfirmasi biaya
Registrasi pendaftaran]
Tanggal
Pendaftaran

Nama Ketik nama lengkap di sini

Nomor KTP Ketik No. KTP di sini
Tempat/Tanggal Tempat Lahir DD-MM-YYYY
Lahir
Alamat Ketik alamat lengkap sesuai KTP
Email Alamat Email
Handphone Nomor Handphone
Nomor whatsapp Whatsapp Aktif
Profesi Profesi saat ini
Instansi / Instansi aktif saat ini
Perusahaan
Desain Kriteria [ditentukan oleh panitia]
Wajib
Desain Kriteria
Pilihan Toilet umumdi destinasi wisata kawasan pegunungan
(pilih salah satu
jika mengambil
Toilet umumdi destinasi wisata kawasan pantai
kriteria pilihan)

Toilet umumdi homestay atau penginapan

Toilet umumdi kawasan konservasi alam

Toilet umumdi pasar tradisional

Toilet umumdi bandara UPBU (Unit Penyelenggara Bandar Udara)

Materai
Rp.
6000,-

Dengan ini saya menyatakan ikut Sayembara Desain Toilet Umum, dan bersedia
mengikuti persyaratan yang ada. Informasi dan karya saya merupakan asli milik
saya dan dapat dipertanggung jawabkan nantinya.

`Kota,

(Nama Lengkap)
 semua karya yang masuk menjadi hak milik panitia, dan panitia berhak sepenuhnya melakukan
publikasi karya terbaik. Baik dalam bentuk media cetak, digital, medsos, siaran radio, televisi,
buku maupun pameran
Jika peserta kelompok/tim, maka yang didaftarkan cukup nama ketua kelompok.
Isi form dalam bentuk softcopy lalu cetak dokumen untuk membubuhkan tanda tangan diatas
materai Rp. 6000,-
Transfer Donasi Pendaftaran melalui :
Bank BNI,
An. Perkumpulan Green Building Council
No. Rekening : 29777 29889