, |.,..

:
.,i
:, ,.' : ''
. t.r, i:,
r ':.,".
d"
; ,,
.'
,

XFlS a
a BTJPATI KD}I TK II M.U"
CSL 0esttlo
IT0 a
a 31r/eMo/a9e9
TGT a
a 30-4-1999
PENCATATAN SIP}L
( ...Ull&ft$..m$lifi8,4.... JNRQI{SStr$..... I

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN
r.r o. ..gv..Q fr/.futu/:;999 .

Dari daftar .:.?.?.:-:.?.?:-?:::. t.q!*+9lvi}..-..:-:.:'?::--?;::'':'?:,: tentang

kelahiran menurut Stbtd 192q.IIq^7.51..I0.,192?..Np.,.56*. Oi.$.el31iit9";'?:

rernyata, bahwa ai ..:.:.:.::.?.:-:::...QgBQXigAl?. .-:.:.:--:.?.?-:-.r.?--- .f'

pada tanggal .:.:::.:.:.:::.::..**qpi*uh. . h+J.l.r|4... .ltqp9p!l.911. .-. .:.:.:.:.::::. i,lt
:] l;
-,e
i1

seribu sembilan ratus ..p.eil[biJ($..pl}]th..gmPii!...::::.:.r.:::-.-..::-telah lahir: sl

,.d
,.}-.>

.ilr
"ri

-e----------r-F-, tt MtfRfIlI ISMAII rr

dc.t

.'(
iriil
t:-

ruruk perempuiur dtrri Sutmi-Isteri I RID'rYrrII ISMIJI dtux *-- .'!-d

'id
-7

.\-,','
a-----F? ------- ----F----F :I'i.
Kutipan ini sesua ngan keadaan hari ini. ., l:1

T.eraqt.tg.., rangl ,tieiiPlrlift . .r}Pril . --=.=.--:-.:.

seribu sembilan r scnbilr'.:n pu1rrh senbiJlut-
., .;.44i..........4.

\\
?oQ-
/, e@* ie[,*
rrit
la Kantor Catatan SiPil
uktr Uttrit,

= Drs. mfi'If Di$$$ BAP,-ANG =

t{rP. 630 002 855 '