PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah besar di Indonesia. Prevalensi
PGK di Indonesia dilaporkan sebanyak 12,5% dari populasi dewasa. Diperkirakan
saat ini terdapat sekitar 80.000 pasien yang memerlukan pengobatan pengganti
ginjal di Indonesia. Sedangkan tindakan hemodialisis di Indonesia baru mendekati
angka 15.000 orang pada tahun 2010. Sehingga jumlah pasien yang belum terlayani
sangatlah besar.
Pada usia anak, belum ada data nasional mengenai angka kejadian PGK maupun
jumlah pasien yang memperoleh pengobatan pengganti ginjal. Data lokal di .
Jakarta (tahun 1991-1995) menyebutkan angka kejadian PGK pada anak sebesar
4,9% dari 668 penderita penyakit ginjal yang dirawat inap, dan 2,6% dari 865
penderita penyakit ginjal yang berobat jalan. Belum semua anak yang terindikasi
memperoleh pengobatan pengganti ginjal, dapat menjalani dialisis atau transplantasi
ginjal akibat keterbatasan fasilitas dan sumber dana. Sementara studi epidemiologi
di Jepang melaporkan angka kesintasan yang cukup besar yaitu 77%, jika dialisis
atau transplantasi ginjal dapat dilakukan pada anak yang mengalami gagal ginjal
terminal (GGT). Terapi definitif pada kasus GGT adalah transplantasi ginjal, namun
pelaksanaan transplantasi tersebut memerlukan kesiapan orangtua baik secara
psikologis maupun finansial. Oleh sebab itu upaya pengadaan pelayanan
hemodialisis pada anak mutlak diperlukan, untuk memberikan angka kesintasan
yang baik bagi anak dengan GGT, sementara menanti kesiapan tindakan
transplantasi ginjal.
Melihat besarnya jumlah tindakan dan kecenderungan peningkatan jumlah pasien
yang memerlukan dialisis, maka sangatlah penting bagi dokter untuk memperhatikan
kualitas pelayanan dengan cara menerapkan manajemen dan penatalaksanaan
terpadu yang dibantu oleh tenaga medik dan paramedik lainnya.
B. Tujuan
Buku panduan ini bertujuan untuk memberikan suatu pedoman dalam pelaksanaan
pelayanan hemodialisis sehingga didapatkan suatu pelayanan yang baku,
berkualitas dan komprehensif.
C. Ruang Lingkup
Unit kerja hemodialisis baik untuk pasien dewasa maupun anak yang sedang
menjalani hemodialisis rutin maupun akut.
D. Dasar Hukum
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 812/Menkes/Per/VII/2010
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
1
BAB II
KETENTUAN UMUM
B. Struktur Organisasi
Direktur
Utama
IMPROVEMENT
PROCESS
Direktur Keuangan
Pengendalia
Direktur Medik dan
Perbaikan
Direktur Umum dan
Pembahasan
n dokumen Keperawatan
berkesinambun Operasional kasus
Direktur Pengembangan dan gan bermasalah/kemat
Direktur SDM dan
Pemasaran Pendidikan ian
COREDepartemen
Kepala PROCESSIlmu Penyakit Instalasi Rawat
Dalam Dokter Jalan Discharge
Internal: Poliklinik/Ruangan: planning
P Divisi Ginjal
Ruang rawatHipertensi Kepala
Informed consent HDUnit Departemen P
A gedung A Skrining infeksi
Hemodialisis Penimbangan berat Anak A
S Ruang rawat badan pasca-HD S
I Anak Unit Hemodialisis
Bagian Penjadwalan unit (pasien stabil) IGD I
E ULB HD untuk mendapatkan E
Pelaksanaan HD:
N ICUDewasa & jadwal HD Persiapan alat dan
ICU N
anak Persetujuan bahan
ICCU HD dari TU Unit HD:
M Evaluasi sebelum K
URJT Instalasi KonsultanTeknisi penjelasan syarat
DPJP ruang HD Administra Gizi
A dilakukan HD
IGD Sanitasi Mesin si E
administrasi dan Memulai prosedur
S PJT L
biaya Dokter Pelaksana HD HD
Kencana Instalasi CSSD Laboratoriu
U MonitoringProvider U
K Farmasi Terminasi HD m
A
Eksternal: Informed consent HD
Keterangan:
Pengisian rekam medikMahir
oleh HD R
Rujukan RS lain Perawat Penimbangan berat
Garis
Travelling dokter jaga ruang HD dan badan pre-HD
Koordinasi
Dialysis perawat
C. Pengorganisasian (pasien stabil)
SUPPORTING
PROCESS Water Teknisi Instalasi Laboratoriu
Instalasi treatment Mesin Gizi m
Sanitasi system 2
Penanganan CSSD Provider Dialyzer reuse Instalasi
limbah Farmasi
D. Ketenagaan
Ketenagaan pelayanan hemodialisis terdiri dari:
1. Tenaga medis: Kepala Unit Hemodialisis, Dokter SpPD Konsultan Ginjal
Hipertensi, Dokter SpPD yang bersertifikat HD, Dokter Spesialis Anak
Konsultan Nefrologi, Peserta Pendidikan Dokter Spesialis
2. Perawat mahir HD
3. Teknisi mesin
4. Tenaga administrasi
5. Dan tenaga pendukung lainnya
E. Kompetensi
1. Kepala Unit Hemodialisis adalah Dokter SpPD-KGH.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) hemodialisis adalah
Dokter SpPD-KGH dan/atau Dokter SpPD yang telah mempunyai
sertifikat pelatihan HD di pusat pendidikan yang terakreditasi dan
disahkan oleh PB PERNEFRI, serta Dokter SpA(K).
3
3. Dokter pelaksana hemodialisis adalah Peserta Pendidikan Dokter
Spesialis Sp-I.
4. Perawat mahir HD adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD di
pusat pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI.
BAB III
MATERI DAN ISI PANDUAN
4
4. Semua tindakan harus terdokumentasi dengan baik
5. Harus ada sistem monitor dan evaluasi
OBAT
No. Nama Obat Satuan Kekuatan
1 Adrenalin HCL Ampul 1 mg
5
2 Dexamethason Flacon 10 mg
3 Dopamine Ampul 50 mg dan 200 mg
4 Dobutamin Ampul 250 mg
5 KCl 1 Meq/ml Flacon 25 ml
6 Heparin 5.000 IU Vial 5.000 IU/ml
7 Protamin Sulfat Ampul 50 mg/ml
8 Bikarbonat Natrikus 8,4% Flacon 25 ml dan 100 ml
9 Anti Histamin Ampul
10 Clonidin Ampul 0,15 mg
11 Dextrose 40% Flacon 25 ml
12 Diazepam Ampul 10 mg
13 Lidocain HCl 2% Ampul 20 mg/ml
14 NaCl 0,9% Kolf 500 ml
15 Dextrose 5% dan 10% Kolf 500 ml
16 Nicardipin Ampul 10 mg, 20 mg
17 Nitrogliserin Ampul 5 ml, 10 ml
18 Nifedipin Tablet 5 mg
19 Captopril Tablet 12,5 mg
20 Isosorbid Dinitrate Tablet 5 mg
21 Paracetamol Tablet 500 mg
22 H2O2 Larutan 3%
23 Iodine Povidone Larutan 10%
24 Antiseptic (Salvon, Larutan
Hibiscrub, dll)
25 Alkohol 70% Larutan
6
- Ruangan hemodialisis sekurang-kurangnya mempunyai
kapasitas untuk 4 mesin hemodialisis.
- Rasio mesin hemodialisis dengan luas ruangan sekurang-
kurangnya sebesar 1:8 m2.
b. Ruangan isolasi untuk pasien Hepatitis B. Tidak diwajibkan untuk
menyediakan ruangan isolasi khusus untuk kasus infeksi lain seperti
TB, avian influenza, dan-lain-lain.
c. Ruangan pemeriksaan/konsultasi
d. Ruangan dokter
e. Ruangan perawat (nurse station)
f. Ruangan reuse
g. Ruangan pengolahan air (water treatment)
h. Ruangan sterilisasi alat
i. Ruangan penyimpanan obat
j. Ruangan pimpinan
k. Ruangan administrasi
l. Ruangan pendaftaran/penerimaan pasien dan rekam medik
m. Ruang penunjang non medik yang sekurang-kurangnya terdiri dari
pantry, gudang peralatan, tempat cuci.
n. Ruang tunggu keluarga pasien
o. Toilet yang masing-masing terdiri dari toilet untuk petugas, toilet untuk
pasien, dan toilet untuk penunggu pasien.
p. Spoelhok
2. Seluruh ruangan harus memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan,
ventilasi, penerangan, dan mempunyai sistem keselamatan kerja dan
kebakaran.
3. Mesin hemodialisis yang digunakan dalam pelayanan harus dikalibrasi
secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Mempunyai fasilitas listrik dan penyediaan air bersih (water treatment)
yang memenuhi persyaratan kesehatan.
5. Mempunyai sarana untuk mengolah limbah dan pembuangan sampah
sesuai peraturan yang berlaku (septic tank besar/rujukan limbah padat
infeksius).
6. Dianjurkan memiliki fasilitas akses internet agar dapat mengirim laporan
berkala ke manajemen rumah sakit dan PERNEFRI Pusat (Indonesian
Renal Registry).
7
5. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik.
6. Peralatan pengolahan air sehingga air untuk dialisis memenuhi standar
Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI).
7. Peralatan sterilisasi alat medis.
8. Generalor listrik berkapasitas sekurang-kurangnya sebesar kebutuhan
untuk menjalankan mesin hemodialisis yang ada.
9. Peralatan pemadam kebakaran.
10. Peralatan komunikasi eksternal (telepon dan fax).
11. Peralatan untuk kegiatan perkantoran.
12. Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah.
13. Perlengkapan dan peralatan lain sesuai kebutuhan.
G. PATIENT SAFETY
1. Pengendalian Infeksi
Unit dialisis wajib menyediakan dan memonitor kesehatan lingkungan
untuk meminimalkan transmisi agen infeksius didalam dan antar unit serta
rumah sakit di sekitarnya atau kawasan publik lainnya.
8
Pihak supplier water treatment system wajib merekomendasikan suatu
sistem yang mampu memenuhi standar tersebut pada saat instalasi
diberikan analisis air.
Setelah instalasi water treatment, penyimpanan dan sistem distribusi, user
bertanggung jawab untuk monitoring kontinyu kadar kontaminan kimiawi di
dalam air dan harus memenuhi standar AAMI. Pemeriksaan kontaminan
kimiawi dilakukan setiap enam bulan.
Bakteriologi air. Air yang dipakai untuk persiapan dialisat atau konsentrat
bubuk di fasilitas dialisis dan untuk memproses ulang dialiser wajib
memiliki kadar bakteri (total viable microbial count) kurang dari 200
CFU/ml dan kadar endotoksin kurang dari 2 EU/ml.
Direktur operasional bertanggung jawab untuk menjamin supplier agar
dapat memenuhi persyaratan tersebut pada saat instalasi dilakukan baik
pada water treatment system, penyimpanan dan distribusi.
Pemeriksaan bakteri dan endotoksin wajib dilakukan satu bulan sekali.
Bakteriologi dialisat ultrapure. Dialisat ultrapure harus mengandung
total viable microbial count kurang dari 0.1 CFU/ml dan kadar endotoksin
kurang dari 0.03 EU/ml.
User bertanggung jawab untuk monitoring bakteriologi dialisat setelah
instalasi.
Prasarana. Fasilitas dialisis wajib mengembangkan rencana cadangan
apabila sistem pemurnian air dan distribusinya mengalami kegagalan.
9
Sistem pemurnian air. Sistem pemurnian air terdiri dari 3 bagian dasar:
bagian pre-treatment (sediment filter, cartridge filter, softener, dan carbon
adsorption bed), proses pemurnian primer (reverse osmosis) dan
deionisasi dan ultrafiltrasi.
Lingkungan. Sistem pemurnian air dan penyimpanannya harus
dilokasikan di area yang aman yang mudah diakses untuk user. Lokasi
yang dipilih harus mempertimbangkan ruang untuk meminimalkan panjang
dan kompleksitas sistem distribusi. Akses ke sistem pemurnian air harus
dibatasi hanya untuk staf yang bertanggung jawab untuk monitoring dan
pemeliharaan sistem.
Penyimpanan air dan distribusinya. Sistem penyimpanan air dan
distribusinya harus dirancang khusus untuk memudahkan kontrol
bakterial, termasuk pengukuran untuk mencegah kolonisasi bakteri dan
memudahkan proses desinfeksi rutin.
Bagian dasar tangki penyimpanan air berbentuk kerucut atau mangkuk
dan harus mengalir dari titik terendah dari dasar.
Sistem distribusi air berbentuk loop kontinyu dan dirancang untuk
meminimalkan proliferasi bakteri dan pembentukan biofilm. Sistem
distribusi air dibuat dari bahan yang tidak menambah unsur kimia seperti
aluminium, tembaga, timah dan seng atau kontaminan bakteri pada air
yang telah dimurnikan.
10
- Pemeriksaan integritas membran seperti tes kebocoran tekanan
udara sebaiknya dilakukan diantara pemakaian.
- Prosedur reuse hanya dilakukan sampai maksimal 7 kali pada
satu dialiser yang sama.
4. Lingkungan Fisik
- Fasilitas dialisis dirancang, dibangun, dilengkapi dan dipelihara
untuk menyediakan lingkungan yang aman, fungsional dan
nyaman untuk pasien, staf dan masyarakat.
- Fasilitas dialisis harus menerapkan proses dan prosedur untuk
mengelola kedaruratan medis dan non medis yang mungkin
mengancam kesehatan atau keselamatan pasien, staf, atau
masyarakat. Kedaruratan yang dimaksud meliputi, namun tidak
terbatas pada, kebakaran, kegagalan peralatan atau daya,
terkait perawatan, gangguan pasokan air, dan bencana alam
yang sering terjadi di wilayah geografis setempat.
H. Sistem Pembiayaan
1. Sumber:
- Biaya sendiri (out of pocket)
- Jaminan: PT Askes, Jamkesmas, Jamkesda, Gakin, SKTM
- Perusahaan
- Lain-lain
2. Pola tarif terdiri dari:
- Konsultasi dokter
- Tindakan:
a. Jasa medik
b. Jasa rumah sakit
c. Bahan dan alat
I. Pengendalian Limbah
Mengikuti pengendalian limbah di rumah sakit.
11
K. Pencatatan dan Pelaporan
- Dalam rekam medik dicatat diagnosis medik (berdasarkan ICD X dan
ICD 9 CM) untuk pelaporan ke manajemen RS.
- Mengirim laporan ke Indonesian Renal Registry PERNEFRI secara
berkala tiap bulan.
BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI
12
b. Evaluasi eksternal: dinilai dari kegiatan hemodialisis (jumlah pasien,
adekuasi hemodialisis, morbiditas dan mortalitas, tarif hemodialisis yang
dimonitor oleh Dinkes).
- Unit hemodialisis wajib melakukan monitoring kontinyu terhadap
proses yang berkaitan dengan pelaksanaan dialisis seperti Kt/V,
standar reuse, dan sebagainya.
- Harus dipertimbangkan untuk penyediaan sumber daya manusia
dan pelatihan untuk mendukung penilaian outcome klinis selain
kematian meliputi angka rawat inap, kualitas hidup, kepuasan
pasien, dan angka transplantasi ginjal.
BAB VI
PENUTUP
Upaya terus menerus untuk mengacu pada standar pelayanan terbaik sehingga
tercapai kualitas hidup pasien penyakit ginjal kronik yang baik menjadi target
pelayanan unit hemodialisis.
13
LAMPIRAN
14