BERKAS PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) KECIL

I. Permohonan BARU/PENGGANTI/ PERPANJANGAN

Pengurus : .....................................................................................................................
Alamat Pengurus : .....................................................................................................................
Bidang Usaha : .....................................................................................................................
II. Data Perusahaan
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

III. Persyaratan
No Lampiran
1 Surat Permohonan Tidak / Ada
2 Akte Pendirian + SK Pengesahan Badan Hukum (Copy dan Asli) Tidak / Ada
3 Akte Perubahan + SK Pengesahan Persetujuan (Copy dan Asli) Tidak / Ada
4 Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Tidak / Ada
5 Copy Domisili Perusahaan / Asli Tidak / Ada
6 SIUP Asli untuk Pembaharuan / Perubahan Tidak / Ada
7 Pasphoto Pemilik / Penanggung Jawab 3x4 (2 Lembar) Berwarna dasar Merah Tidak / Ada
8 Foto Lokasi Perusahaan Tidak / Ada
9 Mengisi Formulir Pendaftaran Tidak / Ada
Keterangan Lainnya (apabila diperlukan)

IV. Unit PTSP

a Penerima Berkas dari Pemohon Petugas b Penginputan Data Petugas
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
No. Agd. Berkas Masuk :

c Penyerahan Berkas ke Sudin UMKM

Tanggal :
Jam :

V. Sudin UMKM
a Penerima Berkas PTSP Staf b Proses Administrasi Staf Petugas
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
No. Agd. Berkas Masuk :
c Penandatangan / Selesai Petugas d Penyerahan SIUP ke PTSP Petugas
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :

Catatan :