Agama : Kristen
Alamat : Jl. Papandayan No. 17, RT.007, RW.002, Kel. Bendan Ngisor, Kec.
Telp/Hp : 081226477734
NIK : 3374071503850002
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah diangkat sebagai Pejabat
Pembuat Akta Tanah (PPAT) saya tidak akan merangkap jabatan sebagai :
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.