NO.

RM :
RS. NAMA :
SIAGA RAYA TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
FORMULIR PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................
Umur / Kelamin : .....................................Tahun., Laki-laki / Perempuan.
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Bukti Diri / KTP : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa : .................................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami /Anak /Ayah / Ibu saya, dengan
Nama : .........................................................................................................................
Umur / Kelamin : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Bukti Diri KTP / SIM : .........................................................................................................................
Nomor R.M : .........................................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kmungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter

Jakarta,
Saksi-saksi : Dokter Yang membuat Peryataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. ........................

(............................) (......................) (..............................)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2. ..........................

(........................)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan di lakukan

*Lingkari dan coret yang lain