PENDAHULUAN
1
BAB II
KASUS
A. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. M
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin :P
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Raya rawa nuning no.64, Pulo gebang, jakarta
timur, telp. 48701758
Masuk RS tanggal : 8 Januari 2011
No. Rekam medis : 64.21.27
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat pengobatan
Riwayat psikososial
C. PEMERIKSAAN UMUM
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 360C
BB : kg
TB : cm
Status generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemi -/-
Sclera ikterik -/-
Reflex pupil +/+
Hidung :Deviasi septum nasi -/-
2
Secret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (-)
Faring hiperemis (-)
Telinga : Serumen -/-
Nyeri tekan tragus -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
Pulmo : Inspeksi simetris
Palpasi vocal fremitus normal, nyeri tekan (-)
Perkusi sonor pada lapangan paru
Auskultasi vesicular +/+, wheezing -/-, ronki -/-
Cor : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi batas jantung kanan pada linea sternalis,
batas jantung kiri pada linea midclavikula ICS 5
Auskultasi S1 S2 normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Inspeksi distensi (+)
Palpasi nyeri tekan (+)
Perkusi timpani pada ke-4 kuadran
Auskultasi bising usus (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Imunologi serologi
o HbsAg : 0,525 IU/ml
Hematologi umum
o Hemoglobin : 12,3 g/dl
o Leukosit : 16.900/mm3
o Hematokrit : 34 %
o Trombosit : 385.000/mm3
o Hitung jenis
Basofil : 0
Eosinofil : 0
Neutrofil : 94
Limfosit : 3
Monosit : 3
Kimia
3
o Elektrolit / gas darah
Na : 141 m Eq/L
K : 3,6 m Eq/L
Cl : 106 m Eq/L
o Faal ginjal
Ureum : 111 mg/dl
Creatinin : 1,8 mg/dl
Asam urat : 10,1 mg/dl
o Faal hati
Protein Total : 6 mg/dl
Albumin : 2,8 mg/dl
Globulin : 3,2 mg/dl
Bilirubin total : 1,1 mg/dl
Bilirubin direk: 0,7 mg/dl
Alkali fosfatase : 149 mg/dl
SGOT : 14 U/L
SGPT : 25 U/L
o GDS : 137 mg/dl
Radiologi
Foto toraks
Cor CTR > 50% aorta elongasi
Pulmo : hilus tidak melebar, corakan vaskular perihiler bilateral
normal, parenkim tidak terlihat infiltrat, sinus, diafragma dan kosta
baik.
Kesan cardiomegali configurasi aorta
Pulmo dalam batas normal
E. Resume
4
F. Diagnosis
Diagnosis banding
Diagnosis kerja
G. Penatalaksanaan
1. Pasang O2 nasal
2. Infus cairan kristaloid
3. Pasang kateter
4. Pasang NGT
5. Pasien di puasakan
6. Rencana laparotomi eksplorasi
H. Laporan operasi
Asepsis dan antisepsis
Insisi mediana kulit, subkutis, linea alba, lalu perut di buka. Ileum
melebar dengan terdapat pocket obstruksi di daerah ligamentum treitz
dibebaskan
Dicari sumbernya tidak di temukan perforasi ileum, appendiks
menebal kesan meradang appendiktomi
Organ intraabdominal lain dalam batas normal, terdapat fibrin di
cavum douglas
Lapangan operasi di cuci dan di tutup
Operasi selesai
Tanggal S O A P
10/1/11 flatus kesadaran : CM Post Metronidazol 3 x
KU : lemah
(+) 1x operasi 500 mg
TD : 120/70mmHg
HR : 91 x/mnt H-1 Ceftriaxon II x 2 gr
RR : 18 x/mnt Tutofusin
T : 360C
Abdomen lemas, datar,
BU(+)
5
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
6
Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum
Neoplasma
Abses intraabdominal
Lesi intrinsic
Kongenital (Malrotasi, kista)
7
Inflamasi (Chrons Disease, Divertikulitis)
Neoplasma
Traumatik
Intusepsi
Obstruksi intraluminal
Gallstone
Enterolith
1. Ileus Obstruktif
a. Hernia Inkarserata
b. Non Hernia
Penyempitan lumen usus
Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.
8
Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan.
Adhesi
Invaginasi
Volvulus
Malformasi Usus
2. Ileus Paralitik
a. Pembedahan Abdomen
b. Trauma abdomen
c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis
d. Pneumonia
e. Sepsis
f. Serangan Jantung
g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium
h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot
i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi
j. Mesenteric ischemia
9
adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.
Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber
kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah
penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi,
pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.
Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan
absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga
peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Obstruksi Strangulata.
Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan
dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi
biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri,
menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan
nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.
10
Dari anamnesis akan didapatkan gejala utama berupa :
Nyeri-Kolik
Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus
Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.
Muntah
Stenosis Pilorus : Encer dan asam
11
Takikardia
Pireksia (demam)
Rebound tenderness
Nyeri local
B. Obstruksi
Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio
inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada
Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi
dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut
bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
Perkusi
Hipertimpani
Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.
Rectal Toucher
Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
Feses yang mengeras : skibala
12
Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
Radiologi
Foto Polos:
Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga
dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-
peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi
disarankan pada kecurigaan volvulus.
C. Paralitik
Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent
abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen
didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level.
3. Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan
diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan
membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium
yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan
nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering
didapatkan.Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi
hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44%
pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada
dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas
darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan
metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
B. Radiologik 3,7,9,10
13
Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid
level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu
obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada
obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.
Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air
fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak
tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran
berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus.
Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus.
Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis
akibat adanya perforasi.
CT scan kadang-kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada
obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang
komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun
keganasan.
Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda-tanda
vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami
dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan
intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan
memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian
cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT
digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila
muntah dan mengurangi distensi abdomen.
14
Farmakologis
Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk
mencegah sepsis sekunder. Pada umumnya penderita yang akan operasi mengikuti
prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap. Persiapan penderita berjalan
bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan
tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau
hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :
o Dekompressi usus.
o Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.
o Atasi dehidrasi
o Mengatur peristaltik usus yang efisien.
o Antibiotik
o Pada umumnya persiapan pasien berlangsung selama 4--24 jam sampai
saatnya penderita siap untuk operasi.
15
Situations necessitating urgent operation
Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures
are started
Failure to improve with conservative therapy within 2448 hr
Early postoperative technical complications
Situations in which delayed operation is usually safe
Immediate postoperative obstruction
Pasca Bedah
Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus
yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang
16
terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena
caftan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat
diperlukan.
Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal,
walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah
berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali
belum baik.
Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare
pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta
menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan
pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi stra
ngulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari
pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis.
Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah.
Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur
kuman sangatlah penting.
17
sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan
dengan cepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. dr. Niko M. Mana f dan dr. H. Kartadinata : Obstruksi Ileus di Cermin Dunia
Kedokteran No. 29,
18
1983.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIle
us.html.
6. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
Mttox KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern
surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2004. p.1323 - 1342.
9. Naude GP. Gastrointestinal failure in the ICU. In: Bongard FS, Sue DY, editors.
A lange medical book Current critical care diagnosis and treatment. 2 nd ed. New
York : McGraw-Hill;2003. p. 383-88.
10. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price,
S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC,
1994.
11. Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson
LM,editor. Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih bahasa:
dr.Peter Anugerah. Jakarta: EGC;1995. Hal.389 - 412.
12. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2008 June
2];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com
13. Souba, Wiley W.; Fink, Mitchell P.; Jurkovich, Gregory J.; Kaiser, Larry R.;
Pearce, William H.; Pemberton, John H.; Soper, Nathaniel J, editors. Sigmoid
volvulus successfully decompressed by sigmoidoscopy. In : ACS Surgery:
Principles & Practice, 2007 Edition. [Book on CD-ROM]
19
14. Manif Niko, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran No.29
[Online]. 1983 [cited 2008 May 16];[3 screens]. Available from:
URL:http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf.
20