TOPIC LIST

WOUND HEALING,
SKIN GRAFT DAN SKIN FLAP

Pembimbing :

dr. Aryanto Z Habibie, Sp.BP

Presentan :
Army Oktavianto 2012730011
Nadhifayanti Fauziah 2012730143

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universtas Muhammadiyah Jakarta
RSUD Syamsudin, S.H., Sukabumi
2016
 WOUND HEALING

Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan mamulihkan
dirinya. Peningkatan aliran darah kedaerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing
serta perkembangan awal seluluer bagian dari proses penyembuhan luka. Proses
penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan
dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area
luka yang bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan,dapat membantu untuk
meningkatkan penyembuhan jaringan.

Penyembuhan luka didefinisikan oleh Wound Healing Society (WHS) sebagai suatu
yang kompleks dan dinamis sebagai akibat dari pengembalian kontinitas dan fungsi anatomi.
Berdasarkan WHS suatu penyembuhan luka yang ideal adalah kembali normalnya struktur ,
fungsi dan anatomi kulit. Batas waktu penyembuhan luka ditentukan oleh tipe luka dan
lingkungan instrinsik maupun ekstrinsik. Penyembuhan luka bisa berlangsung cepat. Pada
luka bedah dapat diketahui adanya sintesis kolagen dengan melihat adanya jembatan
penyembuhan dibawah jahitan yang mulai menyatu. Jembatan penyembuhan ini muncul pada
hari kelima sampai ketujuh post operasi.

Jahitan biasanya diangkat pada saat sudah terlihat adanya tensil strengt yang
mendekatkan tepi luka. Pengangkatan jahitan ini tergantung usia, status nutrisi dan lokasi
luka. Jahitan biasanya diangkat pada hari ke enam sampai ketujuh post operasi untuk
menghindari terbentuknya bekas jahitan (suture marks) walaupun pembentukan kolagen
sampai jahitan menyatu berakhir hari ke-21.

Kolagen sebagai jembatan penyembuhan ini muncul pada hari ke-5 sampai ke-7 post
operasi. Bila lebih dari 7 hari berarti terjadi perlambatan sintesis kolagen yang berarti
penyembuhan luka lambat. Suatu luka bersih akan tetap bersih bila dilakukan persiapan
operasi yang baik dan tehnik pembedahan yang baik serta perawatan luka post operasi yang
baik pula. Pemberian antibiotik peroral yang adekuat mampu mencegah terjadinya infeksi
sehingga meski tanpa cairan antiseptik proses penyembuhan luka dapat tetap terjadi.

Proses penyembuhan luka yang alami :

a. Fase inflamasi atau lag Phase Berlangsung pada hari ke -5.

Akibat luka terjadi pendarahan. Ikut keluar trombosit dan sel-sel radang. Trombosit
mengeluarkan prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu dan asam amino
 tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dingding pembuluh
darah dan kemotaksis terhadap leukosit. Terjadi vasokonstriksi dan proses
penghentian darah. Sel redang keluar dari pembuluh darah secara diapedesis dan
menuju daerah luka secara kemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan
histamlin yang meninggikan permeabilitas kapiler, terjadi aksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tandatanda radang. Leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan memakan kotoran maupun kuman (proses pagositosis). Pertautan
pada fase ini hanya oleh fibrin, belum ada kekuatan pertautan luka sehingga di sebut
fase tertinggal (lag phase).
b. Fase proliferasi atau fibroblast Berlangsung dari hari ke-6 sampai dengan 3 minggu.
Terjadi proses proliferasi dan pembentukan fibroblast (menghubungkan sel-sel) yang
berasal dari sel-sel mesenkim. Fibroblas menghasilkan mukopolisakarid dan serat
kolangen yang terdiri dari asam-asam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin.
Mukopolisekarid mengatur deposisi serat-serat kolangen yang akan mempertautkan
tepi luka. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut, yang tak diperlukan
dihancurkan, dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh
sel-sel radang, fibroblas, seratserat kolagen, kapiler-kapiler baru; membentuk jaringan
kemerahan dengan permukaan tak rata disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal
ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menutupi dasar luka, tempat diisi hasil
mitosis sel lain. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata atau
lebih rendah, tidak dapat naik pembentukan orignan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan luka tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka :
penyatuhan kembali, penyerapan yang berlebih.
c. Fase remondeling atau fase resorpsi
Dapat berlangsung berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Parut
dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tak ada rasa sakit maupun gatal.
Berlangsung dengan sintesis kolagen oleh fibroblas hingga struktur luka menjadi
utuh. Penyembuhan luka sebagai suatu proses yang kompleks dan dinamis sebagai
akibat dari penyembuhan kontinuitas dan fungsi anatomi. Penyembuhan luka yang
ideal adalah kembali normal strukturnya, fungsinya dan penampilan anatomi kulit.
Batas waktu penyembuhan luka di tentukan oleh tipe luka dan lingkungan ekstrinsik
maupun intrinsik (Wound Healing Society). Pada luka bedah dapat di ketahui adanya
sintesis kolagen dengan melihat adanya jembatan penyembuhan dibawah jahitan yang
mulai menyatu. Jembatan penyembuhan ini muncul pada hari ke : 5-7 pasca operasi.
Jahitan biasanya diangkat pada saat sudah terlihat adanya hasil yang mendekati tepi
 luka. Pengangkatan jahitan itu tergantung usia, status nutrisi dan lokasi luka. Jahitan
biasa diangkat pada hari ke 6-7 proses operasi untuk menghindari terbentuknya bekas
jahitan walaupun pembentukan kollagen samapai jahitan menyatu berakhir hari ke-21.
Suatu luka yang bersih bila dilakukan persiapan dan pembedahan yang baik serta
perawatan pasca operasi yang baik pula maka luka akan tetap bersih. Pemberian
antibiaotik peroral yang adekuat mampu mencegah terjadinya infeksi sehingga meski
tanpa cairan anti septik proses penyembuhan luka tetap dapat terjadi.

Prinsip Penyembuhan Luka Prinsip penyembuhan luka mengikuti fase penyembuhan

luka menurut Schwatz (2000) yaitu :

a. Koagulasi

Terjadinya luka baik yang bersifat traumatic atau yang terbentuk pada
pembedahan menyebabkan perdarahan dari pembuluh darah yang rusak.
Vasokonstriksi segera terjadi sebagai akibat dilepaskannya katekolamin kedalam
lingkungan cedera. Brakinin, serotonin, dan histamine merupakan senyawa vaso aktif
lain yang dilepas oleh sel mast kejaringan sekitar. Senyawa-senyawa ini mengawali
peristiwa diapedesis yaitu keluarnya sel-sel intravascular kedalam ruang
ekstravaskular yang rusak. Suatu bekuan darah terbentuk dari trombosit yang
dikeluarkan dari ekstravasasi darah. Faktor-faktor pembekuan yang dilepaskan dari
trombosit menghasilkan fibrin yang bersifat hemostatik dan membentuk suatu
jaringan yang akan menampung migrasi lebih lanjut selsel inflamasi dan fibroblast.
Fibrin merupakan produk akhir dari aliran proses pembekuan. Tanpa kerja fibrin ini
maka kekuatan akhir dari suatu luka akan berkurang. Trombosit juga penting dalam
menghasilkan sitokin esensial yang dapat mempengaruhi peristiwa penyembuhan
luka.

b. Inflamasi

Fase inflamasi dimulai dengan migrasi leukosit kedalam luka. Leukosit

polimorfonuklear akan mendominasi luka dalam 24 jam pertama, diikuti oleh
makrofag dalam jumlah yang banyak, dan kemudian limfosit. Sel-sel radang ini
mengatur perbaikan matriks jaringan ikat dengan melepaskan berbagai macam
sitokin, yang sebelumnya dikenal sebagai faktor pertumbuhan.

c. Fibroplasia
 Fibroplasia adalah fase penyembuhan luka yang ditandai oleh sintesis kolagen.
Sintesis kolagen dimulai 24 jam pertama setelah cedera, namun tidak akan mencapai
puncak hingga 5 hari kemudian. Setelah 7 hari sintesi kolagen akan berkurang secara
perlahan-lahan. Remodeling luka mengacu pada keseimbangan antara sintesis kolagen
dan degradasi kolagen. Pada saat serabut kolagen tua diuraikan oleh kolagenase
jaringan, serabut baru dibentuk dengan kepadatan pengerutan yang makin bertambah.
Proses ini akan meningkatkan kekuatan potensial dari jaringan parut.

d. Sitokin

Sitokin memungkinkan berjalannya seluruh interaksi antar sel. Mereka juga

berperan penting dalam penatalaksanaan penyembuhan luka. Contohnya sitokin ikut
mengatur peranan dan pengaturan fibrosis, penyembuhan luka kronik, cangkokan
kulit, vaskularisasi, peningkatan kekuatan tendon dan tulang setelah perbaikan.

e. Metabolisme matriks ekstraseluler

Matriks ekstraseluler merupakan suatu struktur yang kompleks, dimana

berbagai jenis sel dan komponen berinteraksi. Kolagen merupakan komponen utama
dari matriks ekstraseluler, dari semua jaringan lunak, tendon, ligament dan matriks
tulang.

f. Sintesis kolagen

Sintesis kolagen dimulai dengan transkrip DNA menjadi mRNA. Translasi

mRNA berlangsung pada ribosom di reticulum endoplasma yang kasar. Kolagen
berbeda dengan protein lain karena kolagen akan mengalami beberapa modifikasi jika
telah mencapai lingkungan ekstraseluler. Disini terjadi pengerutan kolagen untuk
membentuk fibril dan serabut kolagen. Lisil oksidase merupakan enzim yang
diperlukan untuk pengerutan kolagen. Jadi pada sintesis kolagen terjadi sintesa
protein tingkat tinggi, sehingga tubuh memerlukan asupan protein yang banyak dalam
makanan yang dimakan.

g. Degradasi kolagen

Degradasi kolagen atau penguraian kolagen diawali oleh enzim-enzim yang

sangat spesifik yang disebut kolagenase jaringan yang dihasilkan oleh berbagai sel,
termasuk sel radang, fibroblast dan sel epitel. Kolagenase masih dalam bentuk tidak
aktif dan harus diaktifkan oleh protein seperti plasmin. Setelah kolagenase menjadi
aktif, enzim dapat dihambat dengan menggabungkannya dengan protein plasma dan
jaringan yaitu makroglobulin alfa-2.

h. Substansi dasar

Substansi dasar terdiri dari proteoglikan dan glikosaminoglikan. Kombinasi

kartilago dan proteoglikan berfungsi sebagai peredam syok molekuler. Keduanya juga
berperan menjaga kelembapan dan mengeluarkan sitokin. Asam hialuronat
memberikan linkungan yang cair untuk mempermudah gerakan sel yang cepat dan
diferensiasi sel. Asam ini timbul dini dan bertahan untuk sementara waktu setelah
cedera pada orang dewasa, namun bertahan lebih lama pada kulit dan luka di janin.

i.Kontraksi luka

Kontraksi luka merupakan salah satu tenaga mekanis tubuh yang paling kuat.
Pada luka terbuka ditemukan sel-sel mirip fibroblast yang berkontraksi. Sel-sel ini
memiliki komponen otot polos dalam sitoplasmanya serta memiliki sifat-sifat
fibroblast lainnya.

j. Epitelisasi

Sel epitel berfungsi untuk menutupi semua permukaan kulit yang terpapar
dengan lingkungan luar. Kulit merupakan suatu contoh dari proses epitelisasi tetapi
mekanisme perbaikan epitel adalah sama diseluruh tubuh. Lapisan luar kulit yaitu
epidermis terdiri dari epitel berlapis gepeng yang melindungi kulit dari kehilangan
cairan, invasi bakteri dan trauma. Luka ketebalan partial akan sembuh melalui proses
epitelisasi. Terdapat dua fenomena utama dalam proses epitelisasi yaitu : migrasi dan
mitosis. Setelah epitel rusak akan terbentuk bekuan darah. Keropeng merupakan
bekuan darah yang mengering yang melindungi dermis dibawahnya. Migrasi sel epitel
mengawali proses perbaikan dan tidak bergantung pada mitosis epitel. Selsel yang
bermigrasi berasal dari tepi luka dan polikel rambut serta kelenjar sebasea didasar
luka. Luka superficial dan tidak melewati membrane basalis akan sembuh dengan
regenerasi yang cepat. Luka yang menembus membrane basalis seperti luka bakar
akan sembuh melalui proses epitelisasi tapi lama dan hasilnya seringkali memuaskan.
Proses migrasi selalu dimulai dari stratum basalis dari epitel dan kelenjar sebasea
serta folikel rambut yang terletak lebih dalam. Sel-sel akan memipih dan membentuk
tonjolantonjolan kesekitarnya. Sel ini akan kehilangan perlekatan dengan sel basal
disekitarnya dan mulai bermigrasi. Beberapa hari setelah migrasi dimulai, sel akan
istirahat dan membelah diri. Setelah permukaan kulit ditutupi oleh sel-sel epitel, sel-
sel ini akan kembali ke fenotipik yang normal. Epetelisasi yang berhasil, diperluas
dengan mempertahankan permukaan kulit agar tetap lembab dan tidak kering.
Keropeng alami mungkin cukup baik untuk tujuan ini, bahan penutup yang tidak
lengket sangat baik untuk mempertahankan permukaan kulit tetap lembab dan dapat
meningkatkan proses epitelisasi secara bermakna.

k. Nutrisi

Nutrisi yang tidak adekuat dapat mengganggu proses penyembuhan. Misalnya

penghambatan respon imun dan opsonisasi bakteri. Defisiensi asam askorbat
merupakan penyebab gangguan penyembuhan luka yang paling sering. Asam askorbat
merupakan suatu kofaktor dalam hidroksilasi prolin menjadi asam aminohidroksi
prolin pada sintesis kolagen dalam penambahan molekul oksigen. Jaringan parut
lama, memiliki aktifitas kolagenase yang lebih tinggi dari pada kulit normal. Oleh
sebab itu pada pasien skorbut, jaringan parut akan retak lebih dahulu dibandingkan
kulit normal. Terapi penggantian vitamin c secara agresif harus segera dilakukan
setelah tauma mayor unutk mencegah komplikasi penyembuhan luka. Zat besi
merupakan unsure yang penting untuk penyembahan luka yang sesuai. Besi jaga
diperlukan untuk berlangsungnya hidroksilase reisdu prolin. Kalsium dan magnesium
dibutuhkan untuk aktivasi kolagenase dan sintesis protein secara umum. Faktor
esensial lain untuk penyembuhan luka adalah suplai oksigen yang adekuat.
Kebanyakan penyembuhan luka yang kronik dapat diatasi secara efektif dengan
meningkatkan oksigenisasi jaringan.

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

a. Faktor yang mempercepat penyembuhan luka terdiri dari :

1. Pertimbangan perkembangan Anak dan orang dewasa lebih cepat lebih cepat
penyembuhan luka daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit
kronis, penurunan fungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari faktor
pembekuan darah.
2. Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian metabolisme
pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya Protein, Karbonhidrat, Lemak,
 Vitamin dan Miniral (Fe, Zn) Bila kurang nutrisi diperlukan waktu untuk
memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang
gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena
supply darah jaringan adipose tidak adekwat.
3. Infeksi Ada tidaknya infeksi pada luka merupakan penentu dalam percepatan
penyembuhan luka. Sumber utama infeksi adalah bakteri. Dengan adanya
infeksi maka fase-fase dalam penyembuhan luka akan terhambat.
4. Sirkulasi dan Oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi
penyembuhan luka. Saat kondisi fisik lemah atau letih maka oksigenasi dan
sirkulasi jaringan sel tidak berjalan lancar. Adanya sejumlah besar lemak
subkutan dan jaringan lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah
berpengaruh terhadap kelancaran sirkulasi dan oksigenisasi jaringan sel. Pada
orang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit
menyatu, lebih mudah Infeksi dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat
terganggu pada orang dewasa yang mederita gangguan pembuluh darah prifer,
hipertensi atau DM. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita
anemia atau gangguan pernafasan kronik pada perokok.
5. Keadaan luka Kedaan kusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas
penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu dengan cepat.
Misalnya luka kotor akan lambat penyembuhannya dibanding dengan luka
bersih.
6. Obat Obat anti inflamasi (seperti aspirin dan steroid), heparin dan anti
neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang
lama dapat membuat tubuh seseorang rentan terhadap Infeksi luka. Dengan
demikian pengobatan luka akan berjalan lambat dan membutuhkan waktu
yang lebih lama.

b. Faktor yang memperlambat penyembuhan luka Tidak adanya penyembuhan

luka akibat dari kerusakan pada satu atau lebih dari proses penyembuhan
normal. Proses ini diklasifikasikan menjadi faktor Intrinsik dan ekstrinsik.
1. Faktor Intrinsik
Ketika luka terinfeksi, respon inflamatori berlangsung lama dan
penyembuhan luka terlambat. Luka tidak akan sembuh selama ada
infeksi. Infeksi dapat berkembang saat pertahanan tubuh lemah.
Diagnosa dari infeksi jika nilai kultur luka melebihi nilai normal.
Kultur memerlukan waktu 24-48 jam dan selama menunggu pasien di
 beri antibiotika spektrum luas. Kadang-kadang benda asing dalam luka
adalah sumber infeksi. Suplai darah yang adekuat perlu bagi tiap aspek
penyembuhan. Suplai darah dapat terbatas karena kerusakan pada
pembulu darah Jantung/ Paru. Hipoksia mengganggu aliran oksigen
dan nutrisi pada luka, serta aktifitas dari sel pertumbuhan tubuh.
Neutropil memerlukan oksigen untuk menghasilkan oksigen peroksida
untuk membunuh patogen. Demikian juga fibroblast dan fagositosis
terbentuk lambat. Satu-satunya aspek yang dapat meningkatkan
penyembuhan luka pada keadaan hipoksia adalah angio genesis.
2. Faktor ekstrinsik
Faktor ektrinsik dapat memperlambat penyembuhan luka
meliputi malnutrisi, perubahan usia dan penyakit seperti diabetes
melitus. Malnutrisi dapat mempengaruhi beberapa area dari proses
penyembuhan. Kekurangan protein menurunkan sintesa dari kolagen
dan leukosit. Kekurangan lemak dan karbonhidrat memperlambat
semua fase penyembuhan luka karena protein di rubah menjadi energi
selama malnutrisi. Kekurangan Vitamin menyebabkan terlambatnya
produksi dari kolagen, respon imun dan respon koagulasi. Pasien tua
yang mengalami penurunan respon inflamatari yang memperlambat
proses penyembuhan. Usia tua menyebabkan penurunan sirkulasi
migrasi sel darah putih pada sisa luka dan fagositasis terlambat.
Ditambah pula kemungkinan Pasien mengalami gangguan yang secara
bersamaan menghambat penyembuhan luka seperti Diabetes Melitus.
Diabetes Melitus adalah gangguan yang menyebabkan banyak pasien
mengalami kesulitan dalam proses penyembuhan karena gangguan
sintesa kolagen, angiogenesis dan fagositosis. Peningkatan kadar
glucosa mengganggu transport sel asam askorbat kedalaman bermacam
sel termasuk fibroblast dan leukosit. Hiperglikemi juga menurunkan
leukosit kemotaktis, arterosklerosis, kususnya pembuluh darah kecil,
juga pada gangguan suplai oksigen jaringan. Neurapati diobotik
mrupakan gangguan penyembuhan lebih lanjut dengan mengganggu
komponen neurologis dari penyembuhan. Kontrol dari gula darah
setelah operasi memudahkan penyembuhan luka secara normal.
Merokok adalah gangguan Vaso kontriksi dan hipoksia karena kadar
 Co2 dalam rokok serta membatasi suplai oksigen ke jaringan. Merokok
meningkatkan arteri sklerosis dan platelet agregasi. Lebih lanjut
kondisi ini membatasi jumlah oksigen dalam luka. Penggunaan steroid
memperlambat penyembuhan dengan menghambat kologen sintesis,
Pasien yang minum steroid mengalami penurunan strenght luka,
menghambat kontraksi dan menghalangi epitilisasi. Untungnya
Vitamin A ada untuk meningkatkan penyembuhan luka yang terhambat
karena gangguan atau penggunaan steroid.

Jenis-jenis penyembuhan luka

a. Healing by Primary Intention (Penutupan luka primer)

Penutupan ini akan merapatkan jaringan yang terputus dengan bantuan benang, klip
dan verban perekat. Setelah beberapa waktu, maka sintesis, penempatan dan
pengerutan jaringan kolagen akan memberikan kekuatan dan integritas pada jaringan
tersebut. Pertumbuhan kolagen tersebut sangat penting pada tipe penyembuhan ini.
Pada penutupan primer tertunda, perapatan jaringan ditunda beberapa hari setelah
luka di buat atau terjadi. Penundaan penutupan luka ini bertujuan mencegah infeksi
pada luka-luka yang jelas terkontaminasi oleh bakteri atau yang mengalami trauma
jaringan yang hebat. Fase-fase dalam intention primer :
1. Fase inisial berlangsung 3-5 hari
2. Sudut insisi merapat, migrasi sel-sel epitel,mulai pertumbuhan sel
3. Fase granulasi (5 hari 4 mg) Fibroblas bermigrasi kedalam bagian
luka dan mensekresi kolagen. Selama fase granulasi luka berwarna merah
muda dan mengandung pembuluh darah. Tampak granulagranula merah.
Luka beresiko dehiscence dan resisten terhadap infeksi. Epitelium pada
permukaan tepi luka mulai terlihat. Dalam beberapa hari lapisan epithelium
yang tipis akan bermigrasi menyebrangi permukaan luka. Epitel menebal
dan mulai matur dan luka mulai merapat. Pada luka superficial, reepitelisasi
terjadi 3-5 hari.
4. Fase kontraktur scar (7 hari beberapa bulan) Serabut-serabut kolagen
terbentuk dan terjadi proses remodeling. Pergerakan miofibroblast yang
aktif menyebabkan kontraksi area penyembuhan, menutup defek dan
membawa ujung kulit tertutup bersama-sama. Skar yang matur selanjutnya
terbentuk. Skar yang matur tidak mengandung pembuluh darah dan pucat,
serta lebih terasa nyeri dari pada fase granulasi.
b. Healing by Secondary Intention (Penutupan luka sekunder)

Luka yang terjadi dari trauma, ulserasi dan infeksi dan memiliki sejumlah
besar eksudat dan luas, batas luka ireguler dengan kehilangan jaringan yang cukup
luas menyebabkan tepi luka tidak merapat. Reaksi inflamasi dapat lebih besar dari
pada penyembuhan luka. Kegagalan penutupan sekunder dari luka terbuka akan
berakibat terbentuknya luka terbuka kronis.

c. Healing by Tertiary Intention (Penutupan luka tertier)

Adalah intension primer yang tertunda. Terjadi karena dua lapisan jaringan
granulasi dijahit bersama-sama. Ini terjadi ketika luka yang terkontaminasi, terbuka
dan dijahit rapat setelah infeksi dikendalikan. Juga dapat terjadi ketika luka primer
mengalami infeksi, terbuka dan dibiarkan tumbuh jaringan granulasi dan kemudian
dijahit. Intension tersier biasanya mengakibatkan skar yang lebih luas dan lebih dalam
dari pada intension primer atau sekunder.

Komplikasi penyembuhan luka Meliputi Infeksi, pendarahan, dehiscence dan

evicerasi:
a.Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan
atau setelah pembedahan. Gejala dari Infeksi sering muncul dalam 2-7 hari
setelah pembedahan gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent,
peningkatan drainage, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka,
peningkatan suhu, dan peningkatan leukosit.
b. Pendarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit
membeku pada garis jahitan, infeksi atau erosi dari pembuluh darah oleh
benda asing (seperti darain). Hipovolemia mungkin tidak cepat tampak,
sehingga balutan jika mungkin harus sering di lihat selama 48 jam pertama
setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika terjadi perdarahan yang
berlegihan, penambahan tekanan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian
cairan & intervensi pembedahan mungkin diperlukan.
c.Dehiscence dan Eviscerasi adalah komplikasi post operasi yang serius.
Dehiscence yaitu terbukanya lapisan luka partial. Eviscerasi yaitu keluarnya
pembulu kapiler melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi ;
kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, bentuk
yang berlebihan, muntah dan dehidrasi dapat mempertinggi resiko klien
mengalami dehiscence luka. Ketika dehiscence & eviscerasi terjadi luka,
 harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar kompres dengan normal
saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

Perkembangan perawatan luka.

Prinsip penanganan luka saat ini meliputi beberapa hal :
a. Mengontrol infeksi Isolasi substansi tubuh dan tehnik cuci tangan yang baik dan
benar. Sarung tangan yang bersih atau steril dan balutan steril. Instrumen steril untuk
mengganti balutan. Krasher dan Kennedi (1994) melakukan metode alternatif dalam
mengganti balutan dengan kombinasi tehnik steril dan non steril. Merujuk ke teknik
tidak boleh disentuh adalah sebagai berikut :
1. Gunakan dua pasang sarung tangan tidak steril, kasa steril ukuran 44 , normal
salin (Nacl 0,9%) steril.
2. Sarung tangan pertama digunakan untuk membuka bantuan luka yang kotor,
kemudian lepaskan dan cuci tangan.
3. Buka peralatan steril menggunakan tehnik steril.
4. Kenakan sarung tangan kedua, tuang normal saline di atas luka dengan menampung
waskom dibawah luka.
5. Pegang kasa steril pada sisanya/pinggir luka, bagian depan (yang menyentuh luka)
jangan samapai tersentuh oleh tangan yang mengenakan sarung tanga tidak steril.
6. Bersihkan luka dengan gerakan sirkuler/ melingkar diawali dari bagian dalam luka
kearah luar. Untuk tiap putaran kasa diganti dengan yang baru.
7. Bersihkan dan keringkan juga disekeliling luka.
8. Tutup kembali luka dengan meletakkan balutan di atasnya, pegang sisi/sudut
balutan penutup dan letakkan bagian yang tidak tersentuh di atas permukaan luka.
9. Tutup dengan balutan transparan, tulis tunggal, jam dan initial balutan. Gunakan
Sodium Clorida 0,9% untuk irigasi dan bersihkan luka. Minimalkan trauma dengan
gosokan luka secra hati-hati. Ganti balutan baru setiap kali membersihkan luka.

b. Moist wound healing (penyembuhan luka dengan kondisi lembab) Kondisi fisiologis
jaringan adalah dengan kondisi hidrasi yang seimbang untuk mempertahankan kelembaban.
Kondisi yang lembab memfasilitasi pertumbuhan jaringan yang baru (granulasi). Keadaan ini
biasanya dapat terjaga dengan baik bila kondisi kulit utuh. Namun inilah masalahnya dimana
kulit sudah mengalami kerusakan dan gagal melakukan fungsinya. Untuk itu seorang perawat
memikirkan bagai mana mempertahankan kondisi hidrasi luka yang sudah kehilangan
perlindungan yaitu kulit, dan bahan apa yang dapat menggantikan kulit tersebut.

Pengkajian luka

a. Lokasi
 Lokasi luka dapat mempengaruhi penyembuhan luka, dimana tidak semua lokasi
tubuh mendapatkan peredaran darah yang sama. Ditinjau dari prinsip fisiologis, pada
bagian tubuh yang memiliki pembuluh darah yang banyak akan mendapatkan aliran
darah yang banyak. Hal ini akan mendukung penyembuhan luka lebih cepat
dibandingkan dari bagian tubuh yang lebih sedikit mendapat aliran darah.
b. Ukuran luka
Diukur panjang, lebar dan diameternya bila bentuk luka bulat dengan sentimeter,
gambarkan bentuk luka tersebut dengan lembar transparan yang telah dicatat berpola
kotakkotak berukuran sentimeter.
c. Kedalaman luka
Kedalaman luka dapat diukur dengan kapas lidi steril yang sudah dilembabkan
dengan normal saline, masukan dengan hati-hati kedalam luka dengan posisi tegak
lurus (90o ) hingga kedasar luka. Beri tanda pada lidi sejajar dengan permukaan kulit
disekitar luka. Ukur dengan sentimeter.
d. Gowa atau terowongan
Gowa dan terowongan dapat diketahui denga melakukan palpas jaringan disekeliling
pinggir luka, dimana akan teraba tenderness/perlukan. Masukan saline melalui mulut
lubang ke dasar luka/ujung terowongan. Beri tanda pada lidi sejajar dengan
permukaan kulit disekitar luka. Beri tekanan /palpasi dengan hati-hati dan kaji saluran
yang abnormal tersebut. Jangan pernah menggunakan kekuatan dorongan yang
berlebilan bila menggunakan kapas lidi. Ukur lokasi dan kedalaman lubang/penetrasi.
Untuk penentuan lokasi ditetepkan dengan pola arah jarum jam dengan pusat pada
tengah luka dan jam 12 sesuai garis anatomis sumbu tubuh manusia. Misalnya lokasi
mulut lubang terdapat pada posisi jam 8 dengan kedalaman 5 cm atau dapat dibuatkan
gambar jam dengan tanda pada posisi jam 8.
e. Warna dasar luka
Warna dasar luka sangat penting dikaji karena berhububungan dengan penentuan
terapi topikal dan jenis balutan luka. Ada beberapa macam warna dasar luka yang
membutuhkan perlakuan spesifik terhadap masing-masing sesuai warna dasar
tersebut.
1) Nekrotik Biasanya warna dasar hitam, tampak kering dan keras disebut keropeng.
Kering tidak berarti jaringan dibawahnya tidak terinfeksi atau tidak ada sksudat, ini
tidak dapat dipastikan tanpa dilakukan palpasi terlebih dahulu. Dengan melakukan
palpasi dapat dirasakan ada tenderness atau tidak dibawah jaringan keropang tersebut
dan disekitar luka teraba panas dan tampak tanda radang disekelilingnya yang perlu
diperhatikan. Dan juga tidak terlepas dari keluhan penderita apakah merasa nyeri
berdenyut dibawah jaringan nekroit tersebut. Untuk luka seperti ini membutuhkan
suasana yang lembab sehingga nekrotik yang kering tersebut dapat lepas dengan
sendirinya. Jenis balutan yang baik adalah hidrogel. Diatasnya diletakan kasa dan
balutan transparan.
2) Sloughy Warna dasar luka ini tampak kekuningan, sangat eksudatif atau tampak
berair/basah. Sloughy ini harus diangkat dari permukaan luka karena jaringan ini juga
sedang mengalami nekrotik, dengan demikian pada dasar luka akan tumbuh jaringan
granulasi buntuk proses penyembuahan. Untuk luka seperti ini dibutuhkan hydrogen
untuk melepas jaringan nekroit. Gunakan hydrofiber untuk menyerap eksudat yang
berlebihan sehingga tercipta lingkungan yang konduksif. (moist/lembab) untuk proses
panyembuhan luka. Bila luka mudah berdarah lebih baik digunakan calcium alginate.
Hydrofiber yang mengandung calcium alginato dapat menghentikan pendarahan
dengan segera.
3). Granulasi Warna dasar luka ini adalah merah. Perlu diketahui bahwa ini
merupakan pertumbuhan jaringan yang baik, namun tidak dapay dibiarkan tanpa
pambalut. Tetap harus diberi pelindung sebagai pengganti kulit utuk mencegah
kontaminasi dari dunia luar dan menciptakan kondisi lingkungan luka yang baru
untuk pertumbuhan sel granulasi tersebut. Biasanya luka ini sangat mudah berdarah.
Boleh diberikan balutan hydrogen dan apabila eksudat banyak dapat digunakan
hydrofiber yang mengandung calcium alginate labih efektif.
4). Epitelisasi Warna dasarnya adalah pink, kadang-kadang sebagian luka ini masih
dalam proses glanulasi. Untuk itu perlu pemilihan balutan yang dapat mendukung
mutasi sel yaitu douderm tipis (extra thin). Balutan ini berbentuk wafer/padat, tidak
berbentuk seruk, namun cukup lunak dan nyaman diletakan diatas permukaan luka
dan tidak menimbulkan trauma terghadap luka, dapat juga menyetap eksudut yang
minimal melindungi luka dari kontaminasi.

1) Infeksi Luka ini banyak warna dasarnya, umumnya ada pada ke empat warna
diatas. Untuk luka ini balutan balutan dapat dikombinasi. Bila cendrung berdarah
dapat ditutup dengan calciun alginate diatas bagian yang berdarah tersebut. Untuk
eksudat yang banyak dapat dipilih hydrofiber dan untuk bau yang tidak enak dapat
diberikan Carboflex. Kemudian tutup denga balutan transparan untuk memantau
kondisi dari luar tanpa membuka balutan
2) Funging malodours Warna luka berfariasi, luka ini sangat kompleks biasanya
dialami oleh penderita kangker, terutama kangker mammae dimana sebagian
permukaan luka sangat mudah berdarah, eksudat banyak, bau tidak enak, ukurannya
besar dan lokasinya dekat dengan hidung. Untuk menentukan balutan yang efektif
 dapat dilakukan sesuatu dengan petunjuk pada luka yang terinfeksi yang telah ditulis
sebelumnya

Bahan yang digunakan untuk perawatan luka :

a. Sodium Clorida 0,9%

Sodium Clorida 0,9% adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena tidak
ada reaksi hiper sensi tivitas terhadap Sodium Clorida (Nacl). Normal saline aman
digunakan untuk kondisi apapun. Natrium dan clorida sama seperti plasma darah.
Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah. Nacl tersedia dalam beberapa
konsentrasi, yang paling sering adalah Sodium Clorida 0,9%. Merupakan larutan
isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi
kering, menjaga kelembapan sekitar luka dan membantu proses penyembuhan luka
serta mudah didapat dengan harga relatif murah. Hanya normal saline solutio yang di
rekomondasikan oleh American Health Care Police and Research ( ALICPR) untuk
perawatan luka seperti membersihkan dan membalut luka. Normal saline fisiologis
tidak akan merusak kulit dan secara adekuat menjaga kebersihan luka.
b. Povidine Iodine
Povidine Iodine adalah elemen non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang di
kombinasi dengan bahan lain. Walaupun Iodine bahan non metalik, Iodine berwarna
hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang jelas. Iodine hanya larut sedikit di air
tetapi dapat larut keseluruhan dalam alkohol. Larutan ini akan melepaskan Iodine
anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka
kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur dan protozoa.
Bahan ini agak iritan dan alargen serta maninggalkan residu. Studi menunjukkan
bahwa antiseptik seperti Povidine Iodine toxic terhadap sel. Iodine dengan konsentrasi
> 3% dapat memberi rasa panas pada kulit. Rosa terbakar akan nampak ketika daerah
yang di rawat ditutup dengan balutan Oklusif kulit dapat ternoda serta nyeri pada sisi
luka. Povidine Iodine 10% mempunyai aktivitas baktericida yang baik terhadap
bakteri yang ada di kulit dan kelenjar keringat yang kemudian pada kulit sering timbul
resida atau sisa warna Iodine.

2. Luka Appendictomi

Luka appendiktomi adalah luka bersih dari tindakan pembedahan yang dilakukan
untuk mengangkat atau membuang apendik yang terinfeksi secara mendadak atau
apendicitis akut . Luka irisan tepat di abdomen kanan bawah,dengan posisi irisan
benarbenar samping atau miring,kearah tengah dari spina anterior superior,bukan
langsung ke titik Mc Burnay dengan ukuran 2 3 cm. Otot oblique kemudian ditoreh
atau di iris lalu irisan dilebarkan sekitar 4 cm kedua arah. Dengan demikian panjang
keseluruhan luka irisan berkisar 8 cm. Hal ini untuk memudahkan pengangkatan dan
pemotongan appendik yang terinfeksi. Luka appendiktomi adalah luka bersih yang
termasuk luka akut dimana proses penyembuhan lukanya akan berlangsung secara
alami menurut fase penyembuhan luka. Dengan demikian, proses penyembuhan luka
appendiktomi akan mengikuti tahapan penyembuhan luka secara alami , dimana
kondisi luka tetap dalam keadaan tertutup balutan steril.
 SKIN GRAFT
1. Definisi
Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian
atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya
kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek.Pada umumnya skin graft digunakan
ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak
menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang
luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus
diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan,
mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer
mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin
graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi
yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan
jaringan granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat
menghidupi skin graft, misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat
dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena
mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang
sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft.

Teknik skin graft pertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun yang lalu oleh
kasta hindu Tilemaker, dimana skin graft digunakan untuk merekonstruksi hidung setelah
suatu tindakan amputasi sebagai hukuman pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern
selanjutnya yaitu Reverdin pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang
diletakkan pada jaringan granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan
teknik split-thickness graft pada tahun 1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause menggunakan
teknik full- thickness graft pada tahun 1875 dan 1893.

Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya
untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari
bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut.
Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari
tindakan skin graft.
 2. Pembagian Skin Graft

a. Autograft

Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika
cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan
tambahannya yaitu perawatan donor.

b. Allograft

Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain).

c. Xenograft

Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang)

Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem
kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft.

Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas :

1. Split Thickness Skin Graft (STSG)

Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu:

a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari
epidermis dan bagian lapisan dermis.

b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018

mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.

c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari
epidermis dan bagian dermis.

2. Full Thickness Skin Graft (FTSG)

Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.
 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)

STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau
hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif.Tindakan
ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan
menutup struktur vital tubuh.

STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas.STSG digunakan pada saat
kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga
tidak dapat dilakukan FTSG.Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik
yang tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang
bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan.Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu
tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher.

A. Keuntungan dari STSG yaitu :

Kemungkinan take lebih besar

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi

B. Kerugian dari STSG yaitu :

Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik

C. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama

Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu
singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.

D. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :

 Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar

Kurang menyamai tekstur kulit asli

E. Keuntungan Thick STSG yaitu :

Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma

Lebih menyamai seperti kulit normal

F. Kerugian dati Thick STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih sedikit

Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hari

Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :

Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata

Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby, Braithwaite,
Bodenham, Watson )

Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)

FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada
kulit wajah.Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap
trauma lebih besar.Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas.Derah donor FTSG
meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah
abdomen atau paha.

Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak

bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan
menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung,
dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.

Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

 Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak
dapat ditutup primer

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

Teknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari kasa
kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian dilakukan penyuntikan NaCl 0,9%
atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000. Kemudian dilakukan insisi sesuai desain sampai
sedalam epidermis.Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam
keadaan tegang.Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut
terangkat.

TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT

A. Split Thickness Skin graft

Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat,
bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor STSG juga
diminimalisirkan.

Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek
medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata.

Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi
pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor

Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa
dikembungkan untuk pengangkatan
 Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered
dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby.

Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena
ketebalan graft yang diambil harus sama.
Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl

- Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor diarea donor didepan

surgeon, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit)
untuk menyediakan permukaan yang rata.

- Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft

- Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada

permukaan kulit dengan sudut 300- 45o .Gerakan dermatom harus dalam
arah taking off/ landing pesawat.

- Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang
steril.

Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati

pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau
beberapa stitches kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-
lubang pada graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing
nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi. Kulit yang di graft ditekan
mengikuti ratio yang butuhkan.

Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan
menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff
setelah 7-10 hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3
minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan
yang avaskuler.

Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti
kulit normal disekitarnya.
 Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant
dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip
dengan area defek.

Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre
auricular, post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan
inguinal. Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada
rencana rekonstruksi .

Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura sutura tali pusse disekitar area
defek bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek.
Kadang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi
donor.

Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan
tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction.

Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting.

Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka
dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan.

Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis

sempurna.

Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan
kasur diatas skin graft.

Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple padaskin

graft.

Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.
 INDIKASI

Indikasi skin graft

1. Luka yang luas

2. Luka bakar

3. Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan

4. Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss

5. Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi

Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara
primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada
fracture terbuka pada tungkai bawah.

PENEMPELAN SKIN GRAFT

Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum
penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga
dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan
penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien.

Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya kasa kering steril.
Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan
irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%.
Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal
elastic.Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau
leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin
graftbeberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.

Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat.Yang perlu diperhatikan yaitu
daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2-3 minggu.Tergantung
pada penempatan dari skin graft, suatu penutup luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu.FTSG
memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan
perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.
 FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS

Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :

1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)

Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari
kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan
berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.

2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)

Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft
akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasiskin graft sebagai berikut:

a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen

(autoinokulasi)

b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.

c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFT

Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graftdiantaranya :

Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir

Merokok

Penderita penyakit kronis

Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

 Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft

Hematoma

Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma

dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak
teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.

Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graftbergeser dan

revaskularisasi tidak terjadi.

Infeksi

Tekhnik yang salah, diantaranya adalah :

- Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel

- Skin graft terbalik

- Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak
aka nada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.

Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft

Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take dari graft
tersebut. Take dari graft tergantung dari :

1. Vaskularisasi yang adekuat

Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat
bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan
pembuluh darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari
daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi,
hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu, hal-
hal yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan
terlebih dahulu.
2. Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien

Agar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat
berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah
resipiennya. Untuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft,
ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft
dengan resipiennya.

Tekanan yang adekuat

Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu
dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa
jahitan kasur diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran.
Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga
tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan
yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan merusak graft
itu sendiri.

Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien

Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya,
menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang take dari skin
graft tersebut dan menyebabkan kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada
proses penempelan graft biasanya akan berhenti sendiri dalam 5-10 menit,
sehingga sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan
darah yang mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau
pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft.
Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan
melakukan insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan
darah tersebut, selanjutnya dilakukan pembalutan lagi.Perawatan dan penggantian
pembalut dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak
ada lagi di bawah skin graft.

Imobilisasi yang baik

Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan

bridging kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft.
 Untuk menjaga agar tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat
digunakan spalk untuk daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk
melindungi skin graft dari gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin
graft serta mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah
wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over.

3. Tidak adanya infeksi

Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka.Infeksi luka
ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya.Bila
jumlah mikroorganismenya lebih dari 104 / gram jaringan, maka resiko infeksi adalah
sebesar 89%. Skin graft yang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr
jaringan akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai
faktor infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam yang tidak tinggi disertai
adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca
bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong
adanya infeksi pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat
terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan
dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik yang sesuai dengan
mikroorganisme yang dapat merusak graft.

PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN

a. Daerah resipen

Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan
fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi
hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan dicabut.

Skin graft take yang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimana skin
graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. Apabila baik
dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada penderita tindakan skin
graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 3-6
bulan.
 Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam
24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila terjadi seroma, hematoma atau
bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan
menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan
dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma,
hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil padaskin
graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan
lagi.Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan
darah tidak ada lagi dibawah skin graft. Bila evakuasi seroma/hematoma/bekuan darah
dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%. Infeksi pada skin
graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama pasca bedah.
Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara
hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah.

b. Daerah donor

Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi.
Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi
penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thicknessskin graft 7- 9 hari, intermediate
split thickness skin graft 10 14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan
14 atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari.
Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya
saja.Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit.Saat melepas balut/tulle harus
hati-hati dan jangan dipaksa.Bila balutan masih melekat erat tidak diangkat.Hal yang terbaik
balutan dapat terpisah/terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat

terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan
berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah
lama.

Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari
ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak
akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-7. Pada donor full thickness skin
graft yang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft,
perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft.
KOMPLIKASI

Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :

Perdarahan

Infeksi

Hematoma atau seroma

Kontraktur

Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

 SKIN FLAP

DEFINISI

Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat
dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal. Flap
yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien. Flap sering juga
berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung tulang. Atas dasar
vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang mengandalkan kapiler pembuluh
darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap) yang mengandung arteri nutrisi di
dalamnya.

KLASIFIKASI

Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan flap.

Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu berdasarkan tipe
vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor.Berikut adalah penjelasan dari
klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :

1 Berdasarkan vaskularisasi
Untuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan suplai darah
yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada flap, yaitu :

Flap Random
Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari arteri-
arteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut flap random.
Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini.

Gambar. Flap Random dan Flap Aksial.

Flap Aksial
 Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap axial.
Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini.

Gambar . Flap Aksial.

Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu pembuluh
darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya arteri, dan masih
bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap acak.

Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan flap
inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan arteri
supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.

Gambar . Flap Dahi.

Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari arteri
mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak, misalnya
setelah pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan bersama-sama flap
dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai lapisan yang berepitel dalam
mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.

Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai
tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada
tangan, lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui
perantaraan tangan atau lengan bawah.
 Gambar. Flap Inguinal.

Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes dan Nahai
telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan bebagai macam
tipe flap otot.

Gambar. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler

Tabel. Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi

1. Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)

2. Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis)
 Klasifikasi Mathes and Nahai

1 Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)

2 Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)
3 Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)
4 Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)
Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya, latissimus dorsi)

2 2. Berdasarkan jaringan yang digunakan

Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang
suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan.

Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus)
atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus).

Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan

1 Kulit (kutaneus)
2 Fasia
3 Otot
 4 Tulang
5 Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)
6 Gabungan
Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)
Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)
Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)
Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)
Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan nervus
peroneal dalam)

2 3. Berdasarkan lokasi donor

Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu:

Flap lokal
Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang memiliki
defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu :

Pivotal (geometrik)
Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke defek.
Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi.

Rotasi
Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan sisi
terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran pergeseran
flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu sayatan
pendukung di arah yang berlawanan.
 Gambar. Flap Rotasi.

Gambar.Flap rotasi. Pemindahan dilakukan pada arah melingkar yang

mengelilingi titik yang telah ditetapan terutama dalam satu daerah. Flap ini
berbentuk semisirkuler

Transposisi
Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada jaringan
resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan warna dan tekstur yang
mirip dari donir yang berbeda. Sehingga flap ini paling sering digunakan untuk defek
pada kepala dan leher.

Gambar. Flap Transposisi.

 Gambar.Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama. Semakin
banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi.

Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan
plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang.
Sudut yang sering dipakai adalah 60 0 karena akan diperoleh perpanjangan yang
optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z terutama untuk
memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis (kontraktur linear).

Gambar. Flap Z Plastik.

Interpolasi
Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan dengan
tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap
harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi neovaskularisasi. Flap pada dahi
merupakan contoh flap interpolasi yang paling sering digunakan.
 Gambar.Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan tangkai
flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area resepien.
(A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai
dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah
lengkap

Flap Maju atau advancement

Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau menghilangkan
tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat, setelah flap ditarik, kulit di
sudut pangkal sayatan akan terlipat membentuk apa yang disebut telinga anjing.
Lipatan kulit ini dapat dieksisi.

Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk
menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.

Gambar. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus dari
donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral.

Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni :

Pedikel tunggal
Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya sepanjang garis
regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke arah defek. Pengikisan
daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan menghasilkan parut yang lebih
baik sepanjang insisi.

Bipedikel
Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas
dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya dari dahi ke
kulit kepala).

Gambar. Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan

V-Y
Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser untuk
menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Gambar. Flap V-Y

 Flap jauh
Jaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal
dari bagian tubuh disebut sebagai flap jauh. Flap jauh dapat disertai pedikel atau bebas.
Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada pembuluh darah
resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop, dan dikenal
sebagai microsurgical anastomosis .

Gambar. Flap Jauh.

Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor

1 Lokal (misalnya flap kutaneus)

Pivotal (geometrik)
o Rotasi
o Transposisi
o Interpolasi
Advancement
o Pedikel tunggal
o Bipedikel
o V-Y
2 Jauh
Pedikel (misalnya flap groin)
 Bebas (misalnya, TRAM bebas)

TEHNIK PEMBUATAN FLAP

Dalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola
pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada urutan
yang terbalik.

Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney. Kenakan
pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola dari defek
ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda memotong pola meliputi dasar
flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali anda menggerakkannya
maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi, tanpa menggerakkannya
dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada yang diperlukan, terutama
panjangnya. Anda dapat merapikan flap yang terlalu besar dengan mudah, tetapi anda tidak
dapat memperpanjang flap yang terlalu kecil.

PEMANTAUAN SKIN FLAP

Setelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk viabilitas
sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap, yang dapat
mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang terbaik untuk menilai
flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi arteri dan flap yang berwarna
kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari aliran vena. Dua tes tambahan yang
sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah capillary refill dan suhu. Penilaian
perdarahan dari flap setelah penusukan dengan jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu
metode yang dapat diandalkan untuk penilaian secara klinis. Sebagai tambahan untuk
penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan monitoring PO 2 transkutaneus dapat
membantu untuk mendeteksi secara dini iskemia flap. Doppler sering digunakan, sedangkan
laser Doppler makin meningkat penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi
temperatur permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga
berguna, meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.

KOMPLIKASI

Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu :

1. Pre operasi

Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap terbanyak.
Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau rancangan flap
pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah awal pada prosedur
bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan
kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan komplikasi flap.

2. Intra Operasi

Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi, mengakibatkan flap
menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap
menjadi iskemik dan nekrosis.

3. Post Operasi

Hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan nekrosis.

Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai komplikasi.

Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di bawah
kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Yang perlu
diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam pada
sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani semua flap, terutama pada
sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan menggunakan forsep ibu
jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut kurang dari 45 0. Gunakan
jarum dan benang jahitan yang halus. (5) Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang,
tertekan , dan tidak terdapat hematoma di bawahnya.

Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi dengan
split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga anda dapat
melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.

PENANGANAN KOMPLIKASI

Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada hari
ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan luka. Hematoma
dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis flap. Jika kita
memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut, sebaiknya
menempatkan drain untuk sementara waktu.