ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

NR
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DI RUANG CERMAI RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
TANGGAL 14 s/d 16 NOVEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
KLIEN
Nama : Tn. NR
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Banjar Geria Nyalian, Klungkung
Tanggal masuk : 12 November 2016
Tanggal pengkajian : 14 November 2016
Diagnosa medis : Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Sumber informasi : Klien, keluarga dan rekam medis klien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Tn. WT
Hub dgn klien : Anak

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Klien mengeluh badannya panas.
Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Keluarga mengatakan kondisi klien yang tidak berangsur membaik antara lain
demam yang naik turun, klien tampak lemas, mual muntah dan klien mengeluh
merasakan sakit saat berkemih.

1
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Awalnya keluarga hanya memberikan klien obat penurun panas yang dibeli di
apotek, akan tetapi karena kondisi klien yang tidak kunjung membaik akhirnya
keluarga membawa klien ke Rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan klien pernah mengidap penyakit BPH pada Juli 2016 lalu.
Klien juga menderita glaukoma sejak 3 tahun yang lalu dan keluarga mengatakan
sudah tidak bisa dilakukan pengobatan lagi.
Pernah dirawat
Keluarga mengatakan klien pernah dirawat di Ruang Apel RSUD Klungkung pada
Juli 2016 karena menjalani operasi BPH.
Alergi
Berdasarkan pernyataan keluarga dan rekam medis klien, klien tidak ada memiliki
riwayat alergi terhadap obat, makanan ataupun cuaca tertentu.
Kebiasaan: (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Keluarga dan klien mengatakan klien memiliki kebiasaan minum kopi 2 kali
dalam sehari.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan atau menular.

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis: Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Therapy:
No Nama Obat Rute Dosis Kegunaan
.
1 RL IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan
2 Paracetamol Oral 3 x 1 tab Obat analgesif, pereda rasa sakit
3 Metoclopramid Oral 3 x 1 tab Mengurangi mual muntah
e
4 Cefotaxime IV 3 x 1 gr Antibiotik

2
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
1). Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral).
Pemasukan
Oral : Saat pengkajian keluarga mengatakan bahwa klien makan
porsi bubur dan minum 1 gelas air mineral.
Parenteral : Cairan Ringer Laktat 500 ml masuk melalui infus dengan
dosis 20 tpm.
Pengeluran
Oral : Klien mengatakan sempat muntah saat pagi sebanyak 1/4
ember kecil kurang lebih 250 ml.
2). Pengukuran Klinik
a. Berat badan : Sebelum sakit berat badan klien 53 kg, setelah sakit berat
badan klien 48 kg. Berat badan klien mengalami 2%
3). Keadaan Umum
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Somnolen
GCS (11) : Eye: 1 Motorik: 4 Verbal: 6
Tanda-tanda vital :
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,70C
RR : 20x/menit
TD : 100/80 mmHg
4). Pengukuran Pemasukan Cairan
Cairan oral
Sejak masuk rumah sakit klien sudah menghabiskan 1 botol air mineral tanggung
(600 cc).
Cairan parenteral
Ringer Laktat 500 cc dengan dosis 16 tpm.
Cefotaxime injeksi 1 gr dengan dosis 3 x 1 gr
Makanan yang cenderung mengandung air
Selama dirawat klien diberikan diet bubur.
5). Pengukuran Pengeluaran Cairan
Urine
Volume : 100 cc
Warna : pekat seperti teh
Feses
Sejak masuk rumah sakit klien mengatakan belum BAB. namun sehari
sebelumnya sudah BAB; frekuensi: 1 kali sehari waktu: pagi
warna: kecoklatan kosistensi: khas feses.
Muntah
Klien mengatakan sempat muntah berupa cairan saat pagi sebanyak 1/4 ember
kecil kurang lebih 250 cc.
IWL: 720 cc
6) Balance Cairan: 35 cc

3
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Saat pemeriksaan kepala sampai leher, pada mata terdapat kelainan yaitu
glaukoma yang bersifat permanen dan air mata kering.
2) Dada
Paru
Frekuensi napas: teratur
Kualitas: normal
Suara napas: vesikuler
Jantung
Nadi: 80x/menit Irama: teratur TD : 100/80 mmHg
Retraksi dada: tiak ada
3) Gastrointestinal
Keadaan mukosa mulut: kering
Peristaltik usus: ada (25x/menit)
Muntah: ada
4) Integumen
Turgor: menurun Edema: (-) Warna kulit: pucat CRT: < 3 detik
5) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Saat pengkajian klien tampak tenang dan bersikap kooperatif.
Pemeriksaan reflek
Saat dilakukan pemeriksaan reflek, pada bagian mata klien tidak merespon
terhadap rangsangan apapun karena klien menderita glaukoma.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan

1). Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 13 November 2016

Parameter Hasil Rujukan Satuan Keterangan
Ureum 103 10-50 mg/dL H
Creatinine 3.89 0.62-1.1 mg/dL H

2). Pemeriksaan Laboratorium Urine Rutin tanggal 13 November 2016

4
 Parameter Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Negatif
Bau Khas Negatif
Leukosit 3+ Negatif
Ph 6,0 5,0 7,0
Protein Positif trace Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilin Negatif Positif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Darah 2+ Negatif
Berat jenis 1,025
SEDIMEN
Eritrosit >200 0-2
Leukosit >200 0-2
Epitel 0-2 0-5
Kristal Negatif Negatif
Cast Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

5
 A. ANALISA DATA
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1. Senin, DS: Klien mengeluh mual, muntah, Invasi mikroorganisme Kekurangan volume
14 badan terasa lemas, tidak nafsu makan. (bakteri, virus) cairan
November
2016 Ke saluran kemih

DO: Klien tampak mual muntah, Inflamasi/kerusakan TU

berkeringat dan tubuh klien tampak
lemah. Turgor kulit menurun. Pertahanan tubuh
N: 80x/menit menurun
S: 37,70C
TD: 100/80 mmHg Ureter
RR: 20x/menit
Kadar ureum dan
kreatinin meningkat

Nausea (mual) dan

muntah

6
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd

1. 14 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif yang 16

November dibuktikan dengan klien mengeluh mual muntah, badan terasa November
2016 lemas, tidak nafsu makan. Klien tampak mual muntah, berkeringat 2016
dan tubuh klien tampak lemah. Turgor kulit menurun.
N: 80x/menit
S: 37,70C
TD: 130/80 mmHg
RR: 20x/menit

7
 C. PERENCANAAN (INTERVENSI)
Rencana Keperawatan
No.
Hari/Tgl Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Dx Rasional
(NOC) (NIC)
Senin, Setelah diberikan asuhan NIC: 1. Mengurangi risiko
14 Nov. keperawatan selama 3 x 24 jam Electrolyte Monitoring kekurangan volume
2016 diharapkan klien memenuhi: 1. Monitor adanya mual, muntah dan cairan semakin
Fluid balance diare. bertambah.
Nutrional Status: Food and Fluid Management
Fluid Intake 2. Monitor keakuratan intake dan 2. Evaluasi intervensi.
Kriteria Hasil: output cairan.
Mempertahankan urine output 3. Monitor status hidrasi 3. Mengetahui
sesuai dengan usia dan BB, BJ, (kelembaban, membran mukosa, perkembangan
urine normal, HT normal (skala nadi adekuat, tekanan darah rehidrasi.
5). ortostatik).
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 4. Kolaborasikan pemberian cairan 4. Rehidrasi optimal.
dalam batas normal. (BP : IV.
120/80 mmHg, RR : 15-20 Vital Signs Monitoring 5. Mengetahui
x/menit, HR : 60-100 x/menit, 5. Monitor vital sign. keadaan umum klien.
suhu klien 36,5-37,5o C).
Turgor kulit elastic ( skala 5 )
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab (skala
5), tidak ada rasa haus yang
berlebihan.

8
 D. PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
No Evaluasi
Hari/Tgl Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx Formatif
Senin, 11.00 1. Memonitor vital sign. Nadi : 80x/menit
14 November Suhu : 37,70C
2016 RR : 20x/menit
TD : 100/80 mmHg

11.10 2. Memonitor adanya mual, muntah dan diare. Klien merasa mual yang hilang timbul,
lamanya mual 15 menit.

11.30 3. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV. Infus Ringer Laktat dipasang dengan
dosis 20 tpm.

13.00 4. Memonitor status hidrasi (kelembaban, Membran mukosa sudah mulai lembab,
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah nadi adekuat 80x/menit, tekanan darah
ortostatik). 100/80 mmHg.

13.20 5. Memonitor keakuratan intake dan output Intake cairan yang diberikan sudah tepat
cairan. dosis. Output belum ada. Klien
kooperatif.

16.00 6. Mengobservasi TTV Nadi : 80x/menit Perawat

Suhu : 370C Sore
RR : 20x/menit
TD : 120/80 mmHg

9
 17.00 7. Memberikan obat injeksi IV Cefotaxime. Klien kooperatif. Obat masuk tepat Perawat
waktu. Sore
22.00 8. Mengganti cairan Ringer Laktat Klien kooperatif.
Perawat
23.00 9. Memberikan injeksi IV Cefotaxime dan Malam
memberikan obat oral metoclopramid dan PCT. Obat masuk tepat waktu.
Rabu,
13 November 5.00 1. Mengobservasi TTV Nadi : 78x/menit Perawat
2016 Suhu : 36,50C Malam
RR : 20x/menit
TD : 130/80 mmHg

6.00 2. Memberikan injeksi Cefotaxime Obat masuk tepat waktu. Perawat

Malam
8.00 3. Memonitor adanya mual, muntah dan diare. Klien mengatakan mual sudah
berkurang.

4. Memonitor keakuratan intake dan output Keluarga mengatakan klien

cairan.
menghabiskan 1 botol air mineral 600
ml. Intake cairan melalui infus RL
sudah adekuat. Keluarga mengatakan
jumlah urine klien saat berkemih sudah
bertambah.
9.00 4. Melakukan penilaian kemih yang Pola miksi : Sehat = 4-5 kali/hari
komprehensif berfokus pada inkontinensia Sakit = 6-kali/hari,
(misalnya output urin, pola berkemih, fungsi
sediki-sedikit tapi sering, nyeri(+)
kognitif).

9.05 5. Menyediakan waktu yang cukup untuk Klien kooperatif

pengosongan kandung kemih (10 menit).

10
9.15 6. Mengawasi pemasukan dan pengeluaran
karakteristik urin.
7.Mendorong meningkatkan pemasukan cairan.
10.00 8. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Klien kooperatif dan minum air mineral
1 gelas beberapa saat setelah di KIE.
Klien mengatakan nyeri dan perih pada
saluran kencing pada saat berkemih
seperti tertusuk benda tajam pada
saluran kencing. Klien tampak
meringis, skala nyeri 6 (1-10).

Klien tampak lebih rileks setelah

10.05 9. Mengontrol lingkungan yang dapat
keluarga menaikkan suhu AC.
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
Klien kooperatif dan bersedia
beristirahat ditemani oleh anaknya.
10.07 10. Meningkatkan istirahat.
Klien tidak mengetahui tentang
penyakit dan proses penyakitnya.
13.00 11. Memberikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien tentang proses penyakit yang
spesifik.
Klien dan keluarga mengerti tentang
proses penyakitnya.
13.05 12. Mengambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat.
Klien dan keluarga mengetahui tanda
dan gejala yang biasa muncul pada
13.08 13. Mengambarkan tanda dan gejala yang biasa
penyakitnya. Keluarga dapat
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat.
menyebutkan 3 dari 5 gejala yang
dijelaskan.

11
 13. 13 14. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang Klien dan keluarga memahami dan
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi bersedia mengubah gaya hidup klien
di masa yang akan datang dan proses setelah sembuh nanti salah satunya
pengontrolan penyakit. yaitu berhenti minum kopi.

13.30 15. Mengganti cairan Ringer Laktat

13. 32 16. Memonitor adanya mual, muntah dan diare. Klien mengatakan rasa mual sudah
tidak ada.

16.00 17. Mengobservasi TTV Nadi : 78x/menit Perawat

Suhu : 36,50C Sore
RR : 20x/menit
TD : 130/80 mmHg
Perawat
17.00 18. Memberikan injeksi Cefotaxime Obat masuk tepat waktu. Sore

17.05 19. Melakukan pengkajian nyeri secara Klien sudah tidak tampak meringis.
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Skala nyeri 3 (1-10) Perawat
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. N: 80x/menit Sore
S: 360C
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/menit
23.00 20. Memberikan injeksi Cefotaxime Perawat
Obat masuk tepat waktu.
Malam
Nadi : 78x/menit
Kamis, 14 5.00 21. Mengobservasi TTV Perawat
November Suhu : 360C Malam
2016 RR : 20x/menit
TD : 120/80 mmHg

12
 E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
No.
No Hari/Tgl Jam Evaluasi TTD
Dx
1. Rabu, 9.00 S: Klien mengatakan tidak merasa mual, sudah mulai nafsu makan dan
16 November mampu menghabiskan 1 porsi bubur.
2016 O: Klien tidak tampak mual dan muntah, tubuh klien tampak segar. Turgor
kulit meningkat.
N: 80x/menit
S: 360C
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/menit
A: Masalah kekurangan volume cairan teratasi.
P: Pertahankan kondisi klien.

13