ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn KM

DENGAN KENCING BATU

DI RUANG BIMA
RS SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL s/d

DISUSUN OLEH :

NAMA : NI PUTU WINI ANDRIANI

NIM : P07120015018

I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn KM
Umur : 65 th
Agama : Hindu

1
 Jenis Kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku : Bali
Alamat : -
Tanggal masuk : -
Tanggal pengkajian : 3 mei 2016
No register :-
Diagnosa Medis : Kencing batu

B. Identitas penaggung jawab

Nama :-
Umur :-
Hub dengan pasien : -
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien merasakan rasa nyeri,

2. Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat inI

Pasien mengalami rasa nyeri

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Untuk mengatasi permasalahan pasien langsung di bawa ke rumah sakit

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah di alami

pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes dan kadar gula yang
tinggi
2. Riwayat di rawat di rumah sakit
-
3. Riwayat Alergi
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-
obatan

4. Kebiasaan (merokok, kopi, alkohol

2
 Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi
merokok/kopi/ alkohol

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya memiliki
penyakit keturunan dan menular

6. Diagnosa Medis dan therapy

Kencing batu
Obat yang di berikan :
-

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan sakitnya murni sakit medis bukan karena guna-
guna. Saat sakit pasien biasanya pergi berobat ke dokter/rumah sakit

b. Pola Nutrisi/metabolic
Saat pengkajian pasien mengatakan makan 1 porsi dan minum 1 gelas
air mineral

c. Pola eliminasi
1). BAB
-

2). BAK
Saat buang air kecil pasien di bantu dengan kateter, pasien
Mengatakan sedikit merasa nyeri di karenakan baru usai oprasi
kencing batu

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum Yes
Mandi
Toileting Yes
Berpakaian Yes
Mobilisasi di tempat tidur Yes
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................
e. Pola tidur dan istirahat

3
 Pasien mengatakan tidak ada masalah mengenai istirahat-tidurnya

f. Pola kognitif-perseptual
Pasien tampak mengetahui tentang penyakitnya, pasien mengatakan
mengalami penyakit diabetes dan gula darah yang tinggi. Pasien
mengatakan merasakan rasa nyeri pada ?

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Pasien tidak tampak cemas

h. Pola peran-hubungan
Pasien tidak tampak ketakutan saat diberikan asuhan keperawatan.
Pasien tampak berinteraksi dengan penunggunya perawat jaga dan
pasien di sampingnya

i. Pola seksual dan reproduksi

Tidak tampak pasien mengalami perubahan dalam hubungan dengan
orang terdekat pasien mengatakan memiliki ? orang anak

j. Pola toleransi stress-koping

Pasien tidak tampak menunjukkan perilaku distruktif terhadap diri
sendiri, keluarga pasien mengatakan pasien biasanya berbagi
permasalahan dengan anak dan istrinya.

k. Pola keyakinan-nilai
Pasien tidak tampak menunjukkan kesedihan mendalam

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :-
Tingkat kesadaran : komposmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : E : V: M :
Tanda-tanda vital : Nadi : - Temp: - RR : - TD : -

b. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala dan leher
Tidak tampak kelainan pada kepala dan leher

2) Dada
-

3) Abdomen
-

4) Genetalia
-

5) Intergumen
-
6) ekstremitas
a. Atas

4
 Infus tampak terpasang pada tangan kanan, tidak terdapat kelainan

b. Bawah
terpasangnya alat bantu kencing kateter tidak terdapat kelainan pada
kaki

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
-

b. Pemeriksaan Radiologi
-

5
 II. Diagnosa Keperawatan
A. ANALISA DATA
No Tgl Data Fokus Data standar Masalah keperawatan
1. DS :

DO :

DS:

6
 DO:

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah

DS:

DO:

DS:

DO:

7
 1. ANALISA MASALAH
-

2. RUMUSAN DIAGNOSA
-

III. INTERVENSI
Hari/Tgl/ Rencana Keperawatan
Dx Keperawatan
jam Tujuan NOC Intervensi NIC Rasional

8
9
10
II. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawata Respon Klien TTD

11
V. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No Dx Implementasi Evaluasi formatif TTD

12
13
14