Skenario 3

Risna ,38 tahun sedang sangat berbahagia karena saat ini hamil anak
pertama setelah menunggu selama 10 tahun sejak menikah .dokter menyatakan
bahwa infertilitas yang dialami risna dikarenakan keputihan yang seringkali
dialaminya sejak remaja.

Setelah usia kehamilan aterm.dokter menyarankan risna untuk melahirkan

anaknya dengan operasi sectio secarea karena risna menderita asma
bronkiale.dokter menjelaskan sebenarnya risna masih dapat melahirkan
pervaginam dengan bantuan ekstraksi forcep dan ekstraksi vakum,namun dengan
mempertimangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu maupun
janin,dokter menyarankan untuk operasi saja.

Risna dan suaminya disarankan tidak menambah anak ladi setelah

persalinannya nanti dikarenakan usianya pada saat ini dan asma yang dideritanya
namun mereka masih bingung dalam memilih alat kontrasepsi.

Materi :

1. Infertilitas
2. Operasi sectio secarea
3. Ekstraksi forcep dan ekstraksi vakum
4. Kehamilan resiko tinggi (hamil dengan penyakit sistemik )
5. Keluarga berencana

1
Klarifikasi Istilah

1. Infertilitas
Ketidakmampuan untuk hamil pada pasangan suami istri yang telah
menikah minimal 1 tahun secara teratur tanpa menggunakan alat
kontrasepsi
2. Keputihan
Sekret yang berwarna putih dan kental dari vagina dan rongga uterus
3. Sectio secarea
Lahirnya janin melalui insisi melalui dinding abdomen ( laparatomi )
dan dinding uterus (histerektomi )
4. Ekstraksi forcep
Suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan tarikan cunam
yang dipasang di kepala janin.
5. Ekstraksi vakum
Suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dan ekstraksi
dengan tekanan negatif dengan alat vakum yang dipasang dikepalanya .
6. Kontrasepsi
Upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan dapat bersifat sementara dan
bersifat permanen/cara untuk mencegah terjadinya konsepsi dengan alat
dan obat-obatan.

Identifikasi Masalah

1. Risna ,38 tahun sedang sangat berbahagia karena saat ini hamil anak
pertama setelah menunggu selama 10 tahun sejak menikah .Dokter
menyatakan bahwa infertilitas yang dialami risna dikarenakan
keputihan yang seringkali dialaminya sejak remaja.
2. Setelah usia kehamilan aterm.dokter menyarankan risna untuk
melahirkan anaknya dengan operasi sectio secarea karena risna
menderita asma bronkiale.
3. Dokter menjelaskan sebenarnya Risna masih dapat melahirkan
pervaginam dengan bantuan ekstraksi forcep dan ekstraksi

2
 vakum,namun dengan mempertimbangkan komplikasi yang mungkin
terjadi pada ibu maupun janin,dokter menyarankan untuk operasi saja.
4. Risna dan suaminya disarankan tidak menambah anak ladi setelah
persalinannya nanti dikarenakan usianya pada saat ini dan asma yang
dideritanya namun mereka masih bingung dalam memilih alat
kontrasepsi.

Analisis Masalah

Risna ,38 tahun sedang sangat berbahagia karena saat ini hamil anak pertama
setelah menunggu selama 10 tahun sejak menikah .Dokter menyatakan bahwa
infertilitas yang dialami risna dikarenakan keputihan yang seringkali dialaminya
sejak remaja.

a. Adakah hubungan usia Risna dengan infertilitas?

Jawab :
Pada waktu dilahirkan bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000
oogonium .jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel
.pada umur 6-15 tahun ditemukan 439000 ,pada 16-25 tahun 159.000 antara
umur 26-35 tahun menurun sampai 59000 dan antara 35-45 tahun 34.000.Jadi
pada usia risna sekarang ini terjadi regenarasi folikel sehingga ovum yang
dihasilkan saat ovulasi semakin berkurang ,sehingga menyebabkan infertilitas
b. Apa saja faktor penyebab terjadinya infertilitas?
Jawab :
Wanita
- Gangguan ovulasi
- Gangguan organ reproduksi : Infeksi vagina, Kelainan pada serviks ,
Kelainan pada uterus, Kelainan tuba falopii
- Kegagalan implantasi
- Endometriosis
- Abrasi genetis
- Faktor immunologis
- Lingkungan
- Umur.

3
- Stress.
- Kurang gizi.
- Terlalu gemuk dan terlalu kurus.
- Penyakit menular seksual.

Laki-laki :

a. Gangguan Spermatogenesis
Analisis cairan seminal dapat mengungkapkan :

1. Jumlah spermatozoa kurang dari 20 juta per mililiter cairan semen.

2. Jumlah spermatozoa yang abnormal lebih dari 40% yang berupa
defek kepala (caput) atau ekor (cauda) yang spesifik. Keadaan ini
mungkin karena adanya aplasia sel germinal, pengelupasan, atau
suatu defek kongenital, atau beberapa penyebab yang tidak dapat
ditetapkan.
3. Cairan seminal yang diejakulasikan kurang dari 2 ml.

4. Kandungan kimia cairan seminal tidak memuaskan, misalnya kadar

glukosa, kolesterol, atau enzim hialuronidase abnormal dan ph nya
terlalu tinggi atau terlalu rendah.
b. Obstruksi
1. Sumbatan ( oklusi ) kongenital duktus atau tubulus.
2. Sumbatan duktus atau tubulus yang disebabkan oleh penyakit peradangan
(inflamasi ) akut atau kronis yang mengenai membran basalais atau
dinding otot tubulus seminiferus, misalnya orkitis, infeksi prostat,
infeksi gognokokus. Penyakit ini merupakan penyebab yang paling
umum pada infertilitas pria.
c. Ketidakmampuan Koitus atau Ejakulasi
1. Faktor faktor fisik, misalnya hipospadia, epispadia, deviasi penis sperti
pada priapismus atau penyakit Peyronie.
2. Faktor faktor psikologis yang menyebabkan ketidakmampuan untuk
mencapai atau mempertahankan ereksi.
3. Alkoholisme kronik.

4
 d. Faktor Sederhana
Kadang kadang faktor faktor sederhana seperti memakai celana jeans
ketat, mandi dengan air terlalu panas, atau berganti lingkungan ke iklim
tropis dapat menyebabkan keadaan luar ( panas ) yang tidak
menguntungkan untuk produksi sperma yang sehat.

c. Bagaimana perbedaan keputihan fisiologis dan patologis?

Jawab :

Pemeriksaan Fisiologis Patologis

Warna secret Bening Kuning hingga
hijau
Kejernihan secret Jernih Agak keruh
Bau secret Tidak berbau Bau amis
Leukosit sekret Tidak ada/sedikit Ada/banyak
(menandakan
infeksi)

d. Bagaimana hubungan keputihan dengan infertilitas yang dialami Risna?

Jawab :
- Etiologi keputihan peningkatan sekret/lendir oleh kelenjar-kelenjar
canalis cervicalis sel-sel yang mempunyai silia di canalis cervicalis
tertimbun oleh adanya secret/lendir yang berlebihan sehingga migrasi
spermatozoa ke canalis cervicalis dalam jangka waktu yang lama
spermatozoa yang tertinggal dalam lingkungan vagina > 35 menit tidak
mampu lagi bermigrasi ke dalam lendir cervix

- Dari faktor-faktor etiologi ( seperti : tricomonas vaginalis dan kandida

albikans ) dapat menghambat motilitas spermatozoa

- Etiologi peningkatan PH vagina sekret abnormal antisenggama

spermatozoa hancur dalam 90 detik infertilitas

5
e. Apa faktor penyebab terjadinya keputihan ?
Jawab :

Fisiologis

- Bayi baru lahir hingga umur 10 hari karena masih ada pengaruh
estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin
- Waktu sekitar menarche mulai terdapat pengaruh estrogen
- Pada waktu coitus karena pengeluaran trnsudasi dari dinding vagina
- Waktu ovulasi peningkatan sekret dari kelenjar cervix uteri

Patologis

- Infeksi
1. Jamur : candida albicans
Manifestasi :
Secret/leukore berwarna putih susu,kental dan berbau
Gatal yang dominan pada vagina
Mulut vagina kemerahan
2. Parasit : tricomonas vaginalis
Manifestasi :
Keputihan sangat kental berbuih,berwarna
kuning/kehijauan ,berbau anyir
Tidak disertai gatal
3. Bakteri : Gardenella vaginalis
Manifestasi :
Keputihan encer,warna putih keabu-abuan ,bau amis ( fishy
odor)
Bau semakin menusuk setelah berhubungan sexual
4. Virus
Manifestasi : condiloma akuminata dan herpes simplek tipe II
Keputihan terasa gatal dan panas
Luka melepuh di sekeliling vagina
- Iritasi

6
 Sperma,pelicin kondom
Sabun cuci
Pembersih vagina
Cairan antiseptik untuk mandi
Celana yang ketat
- Lain-lain
Tumor
Fistula
Radiasi
Penyebab lain : psikologi : vulvaginitis psikomotorik.
Menopause penurunan estrogen

Patofisiologi

Etiologi peningkatan PH vagina patogen berproliferasi sehingga

daerah vagina berpotensi untuk pertumbuhan mikroorganisme
peradangan merangsang k.bartolin dan scene untuk peningkatan
secresi secret secret yang dihasilkan terlalu banyak leukore

f. Apa saja klasifikasi infertilitas ?

Jawab :
- Infertilitas Primer
Pasangan dengan senggama teratur tanpa proteksi selama >12 bulan
tidak mengalami konsepsi
- Infertilitas Sekunder
Pasangan sebelumnya pernah mengalami konsepsi, kemudian tidak
mampu konsepsi lagi walaupun senggama teratur tanpa proteksi > 12
bulan
- Infertilitas Idiopatik
Pasangan yang tidak didapatkan kelainan fisik maupun laboratorik,
dengan senggama teratur tanpa pencegahan selama > 24 bulan belum
hamil_

7
g. Adakah hubungan usia Risna dengan resiko kehamilan ?
Jawab :
Ada, Pada kasus skenario ini usia Risna 38 tahun. Kehamilan pada usia
lebih dari 35 tahun merupakan kehamilan berisiko tinggi. Semakin lanjut
usia saat hamil, resiko mendapatkan kesulitan saat kehamilan, persalinan
maupun masa nifas akan meningkat. Kejadian hipertensi dalam kehamilan
dan kelainan sistem jantung/pembuluh darah lainnya / pembuluh darah
akan meningkat. Pada usia ini kemungkinan ibu melahirkan janin dengan
cacat bawaan akan meningkat, yang disebabkan oleh kelainan genetik,
terutama meningkatkan kejadian sindroma down. Anak anak yang
terlahir dengan sindroma ini akan mengalami keterbelakangan mental dan
beberapa kelainan fisik.
h. Bagaimana kriteria diagnosis dari infertilitas ?
Jawab :
A. Pemeriksaan Suami
1. Anamnesis
- Lama Nikah
- Cara hubungan / senggama
- Pengobatan/usaha infertilitas sebelumnya
- Penyakit sistemik yang kronis/parotitis
- Riwayat pengobatan khusus/ lama
- Pernah trauma/dilakukan pembedahan
- Infeksi : STD, non STD
- Risiko lingkungan/pekerjaan
- Kebiasaan rokok, alkohol, narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum, tanda vital, TB dan BB
- Fisik umum
- Tanda kelainan sekunder, ginekomastia
- Penis : bentuk, ukuran, hipospadia, sikatriks
- Testis : tempat, ukuran, epididimis, vas deferens, varikokel
- Palpasi prostat

8
 3. Analisis Semen
- Metoda : WHO Laboratory Manual for the examination of
human and Semen- cervical mucus interaction
- Minimal 2 pemeriksaan jarak minimal 2 minggu
4. Pemeriksaan tambahan
- Kimia darah
- Pijatan getah prostat bakteriologis
- Urine pasca orgasmus retrogade ejakulasi
5. Pemeriksaan hormon
- FSH, Testosteron, Proklatin
6. Biopsi testis
7. Doppler variokel
B. Pemeriksaan Istri
1. Anamnesis
- Perkawinan
- Haid gambaran haid ovulasi/anovulasi
- Kebiasaan senggama
- Riwayat obstetri
- Komplikasi waktu hamil persalinan
- Pemakaian kontrasepsi
- Pemeriksaan/pengobatan infertilitas sebelumnya
- Penyakit sistemik
- Pembedahan terutama organ genitalia
- Infeksi panggul, keputihan dll
- Infeksi STD maupun non STD
- Keluar ASI
2. Pemeriksaan Fisik Umum
- Tanda vital, TB dan BB
- Tanda kelamin sekunder
- Keluar ASI
- Penyakit sistemik yang berpengaruh
3. Periksa Ginekologik

9
 - Genitalia eksterna
- Genitalia interna : kelainan bentuk, infeksi endometriosis
4. Suhu Badan Basal bifasik
5. Uji lendir serviks menilai pengaruh estrogen terhadap lendir
serviks volume, viskositas, spinbarkeit, fern selularitas
tentukan score
6. Uji Pasca senggama melihat interaksi antara lendir serviks
dan kemampuan spermatozoa melewati lendir serviks
7. Pemeriksaan HSG mengetahui cavum uteri, potensi tuba
8. Pemeriksaan USG mengetahui kelainan utetus, adneksa
dengan USG transvaginal folikel, tebal endometrium
9. Laparoskopi diagnosis + operatif (endometriosis, adhesi) tes
kromotubasi
10. Hormonal mengetahui profil menstruasi dan hormonal

Diagnostik

A. Suami
1. Disfungsi seksual atau ejakulasi
2. Kelainan kongenital
3. Penyakit Sistemik
4. Penyebab iatrogenik
5. Kelainan spermatozoa
6. Kelainan cairan semen
7. Infeksi genitalia atau kelenjar asesori
8. Kerusakan testis atau saluran
9. Varikokel
10. Faktor imunologi
11. Faktor endokrin
12. Sebab yang tidak diketahui
B. Istri
1. Disfungsi seksual
2. Kelainan Kongenital

10
 3. Kelainan sistemik
4. Sebab iatrogenik
5. Gangguan haid : amenore, oligomenorea
6. Polimenorea
7. Gangguan ovulasi
8. Faktor endokrin
9. Kelainan : vagina, serviks, uterus
10. Oklusi tuba
11. Kelainan ovarium : sindrom ovarium polikistik
12. Endometriosis
13. Infeksi atau perlekatan organ dalam panggul
14. Sebab yang tidak diketahui

i. Bagaimana tatalaksana infertilitas ?

Jawab :
Wanita

Pengetahuan tentang siklus menstruasi, gejala lendIr serviks puncak dan

waktu yang tepat untuk coital
Pemberian terapi obat, seperti:

1. Stimulant ovulasi, baik untuk gangguan yang disebabkan oleh supresi

hipotalamus, peningkatan kadar prolaktin, pemberian TSH.
2. Terapi penggantian hormon.
3. Glukokortikoid jika terdapat hiperplasi adrenal.
4. Penggunaan antibiotika yang sesuai untuk pencegahan dan
penatalaksanaan infeksi dini yang adekuat.

GIFT (gemete intrafallopian transfer)

Laparatomi dan bedah mikro untuk memperbaiki tuba yang rusak secara
luas
Bedah plastik misalnya penyatuan uterus bikonuate
Pengangkatan tumor atau fibroid

11
 Eliminasi vaginitis atau servisitis dengan antibiotika atau kemoterapi

Pria

Penekanan produksi sperma untuk mengurangi jumlah antibodi autoimun,

diharapkan kualitas sperma meningkat
Agen antimikroba
Testosterone Enantat dan Testosteron Spionat untuk stimulasi kejantanan
HCG secara i.m memperbaiki hipoganadisme
FSH dan HCG untuk menyelesaikan spermatogenesis
Bromokriptin, digunakan untuk mengobati tumor hipofisis atau hipotalamus
Klomifen dapat diberikan untuk mengatasi subfertilitas idiopatik
Perbaikan varikokel menghasilkan perbaikan kualitas sperma
Perubahan gaya hidup yang sederhana dan yang terkoreksi. Seperti,
perbaikan nutrisi, tidak membiasakan penggunaan celana yang panas dan
ketat
Perhatikan penggunaan lubrikans saat coital, jangan yang mengandung
spermatisida

Setelah usia kehamilan aterm.dokter menyarankan risna untuk melahirkan

anaknya dengan operasi sectio secarea karena risna menderita asma bronkhiale.

a. Apa saja jenis-jenis sectio secarea?

Jawab :
Jenis Jenis Operasi Sectio Caesarea
Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
a. Sectio caesarea transperitonealis:
1. SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada
corpus uteri). Dilakukan dengan membuat sayatan
memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm.
2. SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada
segmen bawah rahim). Dilakukan dengan melakukan sayatan

12
 melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical
transversal) kira-kira 10 cm.
b. SC ekstra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis
dengan demikian tidak membuka cavum abdominal.
Vagina (section caesarea vaginalis)
Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan
sebagai berikut:
1. Sayatan memanjang (longitudinal).
2. Sayatan melintang (transversal).
3. Sayatan huruf T (T insicion).
b. Apa saja manfaat dan kerugian dari operasi sectio secarea ?
Jawab :
1. Seksio sesarea klasik (korporal
Kelebihan:
- Mengeluarkan janin dengan cepat.
- Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih
tertarik.
- Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal.

Kekurangan:

- Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena

tidak ada
Reperitonealis yang baik.
- Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi
rupture Uteri spontan.
2. Seksio sesarea ismika ( profunda )
Kelebihan:
- Penjahitan luka lebih mudah.
- Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.
- Umpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk
menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
- Perdarahan tidak begitu banyak.

13
 - Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih
kecil.
Kekurangan:
- Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga
dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga
mengakibatkan perdarahan banyak.
- Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

c. Apa saja indikasi dan kontraindikasi sectio secarea?4,5,6

Jawab :
- Plasenta previa sentralis dan lateralis ( posterior )
- Panggul sempit
- Disproporsi sefalo pelvik yaitu ketidakseimbangan antara ukuran
kepala dan panggul
- Ruptura uteri mengancam
- Partus lama ( prolonged labor )
- Partus tak maju ( obstruced labor )
- Distosia serviks
- Pre-eklamsi dan hipertensi
- Malpresentasi janin
Letak lintang
Letak bokong
Presentasi dahi dan muka ( letak defleksi) bila reposisi dan
cara-cara lain tidak berhasil
Presentasi rangkap ,bila reposisi tidak berhasil
Gemelli
d. Apa saja komplikasi dari sectio secarea?
Jawab :
- Infeksi puerpertal ( nifas )
Ringan dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
Sedang dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi ,disertai
dehidrasi dan perut sedikit kembung

14
 Berat dengan peritonitis ,sepsis dan ileus paralitik
- Perdarahan disebabkan karena
Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
Atonia uteri
Perdarahan pada placental bed
- Luka kandung kemih ,emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonialisasi terlalu tinggi
- Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang

e. Bagaimana teknik melakukan sectio secarea ?

Jawab :
- Insisi abdomen
Insisi vertikal
Insisi transversal/lintang
- Insisi uterus
- Pelahiran janin
- Penjahitan uterus
- Penutupan abdomen
f. Bagaimana hubungan terjadinya asma bronkhiale dengan tidak
diindakasikanny persalinan normal pada risna ?
Jawab :
Pada asma terdapat penyempitan saluran pernafasan yang disebabkan oleh
spasme otot polos saluran nafas, edema mukosa dan adanya hipersekresi
yang kental. Penyempitan ini akan menyebabkan gangguan ventilasi
(hipoventilasi), distribusi ventilasi tidak merata dalam sirkulasi darah
pulmonal dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli. Akhirnya akan
berkembang menjadi hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis pada tingkat
lanjut.
Selain itu, perubahan fisiologis selama kehamilan mengubah prognosis
asma, Hal ini berhubungan dengan perubahan hormonal selama kehamilan.
Bronkodilatasi yang dimediasi oleh progesteron serta peningkatan kadar
kortisol serum bebas merupakan salah satu perubahan fisiologis kehamilan

15
 yang dapat memperbaiki gejala asma, sedangkan prostaglandin F2 dapat
memperburuk gejala asma karena efek bronkokonstriksi yang
ditimbulkannya
Perubahan hormonal tersebut mempengaruhi hidung , sinus dan paru.
Peningkatan hormon estrogen menyebabkan kongesti kapiler hidung,
terutama selama trimester ketiga, sedangkan peningkatan kadar hormon
progesteron menyebabkan peningkatan laju pernapasan.
Karena adanya mekanisme saling mempengaruhi dimana asma dapat
mempengaruhi kehamilan dan kehamilan dapat mempengaruhi serangan
asma, disertai dengan usia nya yang sudah tidak produktif. Maka
dikhawatirkan ibu tidak kuat untuk mengedan dengan sempurna, sehingga
persalinan pervaginam dapat berdampak buruk, salah satu nya hipoksia pada
janin. Oleh karena itu diputuskan untuk melakukan seksio secaria demi
keselamatan ibu dan anak.
g. Bagaimana cara perawatan pasca sectio secarea?
Jawab :
- Pembalutan luka dengan baik
- Perawatan luka insisi : dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin
dan ditutup dengan kain penutup luka
Luka dengan eksudat : ditutup dengan band-aid operative dressing
Luka dengan eksudat sedang ditutup dengan regal filmated swabs
atau dengan pembalut luka lainnya
Luka dengan eksudat banyak ditutup dengan surgipad atau
dikompres dengan cairan suci hama lainnya
Untuk memberikan kenyaman dan kebebasan bergerak bagi
penderita sebaliknya pakai gurita
- Tempat perawatan pasca bedah : kamar rawat khusus yang dilengkapi
dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari
- Pemberian cairan : dektrosa 5-10 % ,garam fisiologis dan ringer laktat
secara bergantian .
- Diit
- Mobilisasi

16
- Kateterisasi
- Pemberian obat-obatan :
Antibiotika kemoterapi dan anti inflamasi
Obat-obat pencegah perut kembang
Obat-obatan lainnya
- Perawatan rutin : TD,nadi ,RR,urin,suhu badan,dan pemeriksaan lain
- Konsultasi

h. Apa saja penyakit sistemik yang dapat memperberat kehamilan ?

Jawab :
- Penyakit jantung
- Penyakit hati dan usus
Hepatitis
Apendisitis akut
- Kelainan endokrin
Diabetes melitus
Disbetes melitus gestasional (DMG)
- Penyakit darah
Anemia
Anemia defisiensi besi
- Penyakit saluran kemih
Nefritis akut
Sistitis
Bakteriuria asimptomatik
Pielitis

i. Apa saja gejala-gejala asma bronkhiale pada kehamilan?

Jawab:
Gejala klinik bervariasi dari wheexing ringan sampai bronkokonstriksi
berat. Pada keadaan ringan, hipoksia dapat dikompensasi
hiperventilasi, ditandai dengan PO2 normal, penurunan PCO2, dan
alkalosis respirasi. Namun, bila bertambah berat akan terjadi kelelahan

17
 yang menyebabkan retensi CO2 akibat hiperventilasi, ditandai dengan
PCO2 yang kembali normal. Bila terjadi gagal nafas, ditandai asidosis,
hiperkapnea, adanya pernapasan dalam, takikardi, pulsus paradoksus,
ekspirasi memanjang, penggunaan otot asesoris pernapasan, sianosis
sentral, sampai gangguan kesadaran. Keadaan ini bersifar reversible
dan dapat ditoleransi. Namun, pada kehamilan sangat berbahaya akibat
adanya penurunan kapasitas residu.

j. Apa saja pemeriksaan penunjang terhadap asma bronkhiale pada

kehamilan?
Jawab:
a. Pemeriksaan faal paru
Spirometri
Arus puncak ekspirasi
b. Pemeriksaan laboratorium
Hitung sel darah lengkap
Analisis gas darah
Kultur darah
c. Pemeriksaan radiologi

k. Bagaimana Tatalaksana asma bronkhiale pada kehamilan?

Jawab:
Menurut National Asthma Education And Prevention Program Expert
Panel, 1997, penangan yang efektif asma kronis pada kehamilan harus
mencakup hal-hal SBB :
Penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin
Menghindari / menghilangkan factor presipitasi lingkungan
Terapi farmakologis
Edukasi pasien

18
 l. Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu maupun janin pada
kasus ini jika melahirkan pervaginam?
Jawab:
Kematian perinatal
Gagal nafas
Partus lama
Partus tak maju
Kelelahan ibu

Dokter menjelaskan sebenarnya Risna masih dapat melahirkan pervaginam

dengan bantuan ekstraksi forcep dan ekstraksi vakum,namun dengan
mempertimbangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu maupun
janin,dokter menyarankan untuk operasi saja.

a. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dilakukannya ektraksi forcep dan

ekstraksi vakum?
Jawab :
- Ekstraksi vakum
Indikasi Konvensional:
Mempersingkat kala II pada keadaan :

1. Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri
tertentu (pre eklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia)
2. Kondisi obstetri tertentu :
1. Riwayat SC
2. Kala II memanjang
3. Maternal distress pada kala II
4. Gawat janin pada kala II dengan syarat :
1. Perjalanan persalinan normal
2. Fasilitas sectio caesar sudah siap

Kontraindikasi Absolute :

- Disproporsi sepalo-pelvik .

19
 - Operator tidak dapat mengenali denominator dengan baik
- Operator tidak kompeten untuk melakukan ekstraksi vakum.
- Kelainan letak :

Presentasi Muka
Letak Dahi
Presentasi Lintang
After coming head pada presentasi sungsang

Kontraindikasi Relatif:

1. Pasca pengambilan sediaan darah dari kulit kepala janin.

2. Prematuritas (<36 Kecuali pada persalinan gemelli anak ke II dimana
persalinan hanya memerlukan traksi ringan akibat sudah adanya dilatasi
servix dan vagina.Dikhawatirkan terjadi trauma intrakranial, perdarahan
intrakranial , ikterus neonatorum berat.
3. IUFD Oleh karena : tidak dapat terbentuk kaput.Pada janin maserasi,
kranium sangat lunak sehingga pemasangan mangkuk menjadi sulit.
4. Kelainan kongenital janin yang menyangkut kranium : anensephalus

Ektraksi forcep

Indikasi Relatif

Pada indikasi relative, forceps dilakukan secara elektif (direncanakan), ada dua:

- Indikasi menurut De Lee : Forceps dilakukan secara elektif, asal syarat

untuk melakukan ekstraksi terpenuhi
- Indikasi menurut Pinard : Indikasi menurut Pinard hampir sama dengan
menurut De Lee, namun ibu harus dipimpin dulu mengejan selama 2 jam.
Indikasi Absolut
- Indikasi Ibu : Ekstraksi forceps dilakukan pada ibu-ibu dengan keadaan
pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit jantung, paru, partus
kasep
- Indikasi Janin: pada keadaan gawat janin

20
 - Indikasi waktu: pada kala dua lama
Kontraindikasi
- janin sudah lama sehingga kepala tidak bulat dan keras lagi ,menyebabkan
kepala sulit dipegang dengan forcep
- anensefalus
- adanya disporporsi sefalopelvik
- kepala masih tinggi
- pembukaan belum lengkap
- pasien bekas operasi vesiko vaginal fistel
- jika lingkaran kontraksi patologik bandl suda hampir setinggi pusat atau
lebih

b. Apa fungsi ekstraksi forcep dan ekstraksi vakum ?

Jawab :
- Sebagai ekstraktor terutama pada posisi oksiput lintang dan
posterior
- Melakukan rotasi
- Melahirkan janin dengan kepalanya mengalami moulage
- Melahirkan kasus kemacetan lintang dalam dengan kepala janin
dalam posisi melintang jauh didalam panggul dengan oksiput
dibawah spina
c. Bagaimana cara melakukan persalinan dengan ekstraksi forcep dan
ekstraksi vakum ?
Jawab :
Ekstraksi Vakum

21
 Kaji ulang dengan syarat-syarat:
o Presentasi belakang kepala/verteks;
o Janin cukup bulan;
o Pembukaan lengkap;
o Kepala di H III-IV atau 1/5 2/5.
Persetujuan tindakan medis.
Berikan dukungan emosional. Jika perlu, lakukan blok pudendal (hal-75).
Persiapan alat-alat sebelum tindakan: untuk pasien, penolong (operator
dan asisten), dan bayi.
Pencegahan infeksi sebelum tindakan.
Periksa dalam untuk menilai posisi kepala bayi dengan meraba sutura
sagitalis dan ubun-ubun kecil/posterior (Gambar 38.2)
Masukkan mangkok vakum melalui introitus vagina secara miring dan
pasang pada kepala bayi dengan titik tengah mangkok pada sutura
sagitalis 1 cm anterior dari ubun-ubun kecil (Gambar 38.3)
Nilai apakah diperlukan episiotomi. Jika episiotomi tidak diperlukan
pada saat pemasangan mangkok, mungkin diperlukan pada saat
perineum meregang, ketika kepala akan lahir.
Pastikan tidak ada bagian vagina atau porsio yang terjepit.
Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau negatif 0,2 kg/cm2
(Malmstrom), dan periksa aplikasi mangkok (minta asisten menurunkan
tekanan secara bertahap).
Setelah 2 menit naikkan hingga skala 60 (silastik) atau negatif 0,6 kg/
cm2 (Malmstrom), periksa aplikasi mangkok, tunggu 2 menit lagi.
Periksa adakah jaringan vagina yang terjepit. Jika ada, turunkan tekanan
dan lepaskan jaringan yang terjepit tesebut.
Setelah mencapai tekanan negatif yang maksimal, lakukan traksi searah
dengan sumbu panggul dan tegak lurus pada mangkok.
Tarikan dilakukann pada puncak his (Gambar 38.4) dengan mengikuti
sumbu jalan lahir. Pada saat penarikan (pada puncak his) minta pasien
meneran. Posisi tangan: tangan luar menarik pengait, ibu jari tangan dalam
pada mangkok, telunjuk dan jari tengah pada kulit kepala bayi.

22
 Tarikan bisa diulangi sampai 3 kali saja.
Lakukan pemeriksaan diantara kontraksi:
o Denyut jantung janin,
o Aplikasi mangkok
Saat suboksiput sudah berada di bawah simfisis, arahkan tarikan ke atas
hingga lahirlah berturut-turut dahi, muka, dan dagu. Segera lepaskan
mangkok vakum dengan membuka tekanan negatif.
Selanjutnya kelahiran bayi dan plasenta dilakukan seperti pertolongan
persalinan normal.

Ekstraksi forceps

23
d. Apa komplikasi yang dapat terjadi ekstraksi forcep dan ekstraksi vacum ?
Jawab :
Ekstraksi forcep
Pada Ibu :
- ruptura uteri
- kolpoporheksis
- robekan pada portio uteri ,vagina,peritoneum
- simfiolisis
- syok
- perdarahan post partum
- pecahnya varises vagina

Pada anak :

- hematom pada kepala

- perdarahan dalam tengkorak
- erb,s paralyse
- fraktur kranium
- protusio bulbi
- perdarahan didalam corpus vitrium mata
- luka-luka lecet pada kepala
- facialis parese
Ekstraksi Vakum
pada ibu :
- robekan pada serviks uteri
- robekan pada dinding vagina ,perineum

pada anak :

- perdarahan dalam otak

- kaput suksedaneum artifisialis ,yang biasanya akan hilang sendiri
setelah 24-48 jam

24
Risna dan suaminya disarankan tidak menambah anak ladi setelah persalinannya
nanti dikarenakan usianya pada saat ini dan asma yang dideritanya namun
mereka masih bingung dalam memilih alat kontrasepsi.

a. Apa saja Macam-macam alat kontrasepsi ?

Jawab :
- Kontrasepsi alami : Abstinence ( metode kalender ),laktasi (
menyusui ),outercourse,fertility awareness method.
- Kontrasepsi barier : kondom ,diafragma,spemisida
- Hormonal : injeksi ,pil dan implan
- Kontrasepsi darurat : pil ,AKDR
- Kontrasepsi mantap : tubektomi dan vasektomi

b. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pemakaian alat kontrasepsi ?

Jawab :
Norplant
Wanita-wanita yang ingin memakai kontrasepsi untuk jangka
waktu yang lama tetapi tidak bersedia menjalani kontap atau
menggunakan AKDR
Wanita-wanita yang tidak boleh mengginakan pil KB yang
mengandung estrogen

Pil kombinasi
Kontraindikasi mutlak
Tumor-tumor yang dipengaruhi estrogen
Penyakit-penyakit hati yang aktif, baik aktif maupun
menahun
Pernah mengalami tromboflebitis, tromboemboli, kelainan
serebrovaskuler
Diabetes mellitus
Kehamilan
Kontraindikasi relative

25
 Depresi
Migraine
Mioma uteri
Hipertensi
Oligomenore dan amenore
Norplant
Kehamilan atau disangka hamil
Penderita penyakit hati
Kanker payudara
Kelainan jiwa (psikosis, neurosis)
Varikosis
Riwayat kehamilan ektopik
Diabetes mellitus
Kelainan kardiovaskuler

c. Apa keuntungan dan kerugian dari alat kontrasepsi ?

Jawab :
Metode alami
dapat dipakai untuk merencanakan kehamilan
tidak ad afek samping
mempelajari fungsi reproduksi
menimbulkan rasa percaya diri
tanggung jawab kedua belah pihak
tidak perlu sarana pelayanan dan petugas khusus KB
ekonomis
sesuai bagi pasangan yang meyakini KB dilarang dalam agama.
Mini pill
Pemeriksaan panggul tidak diperlukan sebelum pemakaian
Tidak berpengaruh terhadap pemberian ASI
Segera bias kembali kekondisi kesuburan bila dihentikan
Tidak mengandung estrogen

26
 Bias mengurangi kram haid
Bias mengurangi perdarahan haid
Bias memperbaiki kondisi anemia
Member perlindungan terhadap kanker endometrium
Mengurangi keganasan penyakit payudara
Mengurangi kehamilan ektopik
Member perlindungan terhadap beberapa penyebab PID
Pil kombinasi
Efektifitasnya 95-98 %
Frekuensi koitus tidak perlu diatur
Siklus haid jadi teratur
Keluhan-keluhan dismenore yang primer menjadi berkurang
atau hilang sama sekali
Obat suntikan (depo provera)
Efktivitas tinggi
Sederhana pemakaiannya
Cukup menyenangkan bagi akseptor (injeksi hanya 4 x dalam
setahun)
Reversible
Cocok untuk ibu-ibu yang menyusui anak
Norplant
Cocok untuk wanita yang tidak boleh menggunakan obat yang
mengandung estrogen, perdarahan yang terjadi lebih ringan, tidak
menaikkan tekanan darah, resuko kehamilan ektopik lebih kecil
AKDR
Satu kali pemasangan sehingga satu kali motivasi
Tidak menimbulkan efek sistemik
Ekonomis
Efektifitas cukup tinggi
Reversibbel

27
 Tubektomi
Motivasi hanya satu kali saja
Efektivitas hamper 100 %
Tidak mempengaruhi libido seksual
Kegagalan dari pihak pasien tidak ada
Perawatan waktu nifas sekaligus perawatan pasca operasi
Vasektomi
Permanen, efektif, aman, morbiditas rendan dan hamper tidak
ada mortalitas
Tidak ada efek samping jangka panjang
Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual
Pembedahan sederhana, anastesi local, hanya memerlukan
waktu 5-10 menit
Biaya rendah
Secara cultural, sangat dianjurkan dinegara-negara dimana
wanita merasa malu untuk ditangani oleh dokter pria atau
kurang tersedia dokter wanita dan paramedic wanita.
Diafraghma/kondom
Hamper tidak ada efek sampingnya
Dengan motivasi yang baik dan pemakaian yang betul, hasilnya
cukup memuaskan
Dapat dipakai pada wanita yang tidak boleh menggunakan
(kontraindikasi) pil atau AKDR

1. Apa saja kekurangan masing-masing alat kontrasepsi?

Jawab:
Metode alami
Abstinence:
Tidak dapat melakukan senggama dengan bebas, tidak menutup
kemungkinan bahwa kehamilan tetap dapat terjadi walaupun
metode ini dilakukan
Menyusui

28
 Harus menyediakan dana dan waktu yang tidak sedikit untuk
mencukupi kebutuhan gizinya
Vaginanya menjadi kering, sehingga mengganggu
kenyamanan ketika berhubungan seks
Mengharuskan wanita untuk menyusui untuk terus
meningkatkan priduktivitas ASInya. Hal ini membuat
sebagian wanita merasa capai dan jenuh
Sukar menjelaskan kapan metode ini berhenti bekerja efek
kontrasepsinya
Outhercourse
Oral seks berpotensi untuk terjadinya penyebaran infeksi
Salah satu pasangan menginginkan intercourse (masuknya
penis dalam vagina), sehingga dapat mengunfdang stress
Sebagian pasanga berpikir bahwa metode ini kurang
menyenangkan disbanding intercourse
Senggama terputus
Sebagian pasangan merasa metode ini kurang menyenagkan,
karena menghalangi mereka untuk mencapai puncak
kenikmatan, sehingg dapat mengundang stress
Tidak menutup kemungkinan terjadinya kehamilan. Hal ini
dikarenakan ada saja sperma yang keluar dari penis
walaupun ejakulasi belum terjadi
Fertility awaraness method
Metode ini memerlukan catatan harian tentang data yang
diamati, hal ini cukup merepotkan bagi sebagian orang
Metode ini memerlukan tingkat disiplin tinggi agar metode
ini berjalan optimal
Mini pill
Amenorrhea (tidak adanya perdarahan per vaginam atau bercak)
Perdarahan (bercak)
Perdarahan hebat atau berkepanjangan

29
 Nyeri perut bagian bawah/panggul (dengan atau tanpa gejala
hamil)
Penambahan atau kehilangan berat badan (perubahan nafsu
makan)
Sakit kepala
Mual/pusing/muntah
Menyebabkan perubahan dalam pola perdarahan haid
Memrlukan motivasi terus-menerus dan pemakaian setiap hari
pada waktu yang sama
Persediaan ulang harus selalu tersedia
Interaksi dengan obat lain
Pil kombinasi
Pil harus diminum setiap hari sehingga merepotkan
Motivasi harus kuat
adanya efek sampingan walaupun bersifat sementara (mual,
sakit kepala, muntah, buah dada jadi nyeri, dan lain-lain)
kadang-kadang setelah berhenti minum pil dapat timbul
amenore yang persisten
mahal
Obat suntikan (depo provera)
Sering menimbulkan perdarahan yang tidak teratur
Dapat menimbulkan amenore
Norplant
Gangguan pola haid (spotting, perdarahan haid memanjang atau
lebih sering berdarah, amenorhe,
Mual-mual, anoreksia, pusing, sakit kepala, kadang-kadang
terjadi perubahan libido dan berat badan, timbulnya akne
AKDR
Perdarahan
Rasa nyeri dan kejang perut
Gangguan pada suami

30
 Ekspulsi
Tubektomi
Harus mempertimbangkan sifat mantap metode kontrasepsi ini
(tidak dapat dipulihkan kembali), kecuali dengan rekanalisasi
Rasa sakit/ketidaknyamanan dalam jangka pendek setelah
tindakan
Dilakukan oleh dokter terlatih (dibutuhnkan spesialis ginekologi
untuk proses laparoskopi)
Tidak melindungi diri dari IMS, termasuk HBV dan HIV/AIDS
Vasektomi
Harus dianggap permanen (tidak dapat dibalik)
Efek tertunda (perlu hingga 3 bulan atau 20 ejakulasi)
Resiko dan efek samping pembedahan ringan dapat terjadi
Ketidaknyamanan/nyeri setelah prosedur
Memerlukan dikter yang terlatih
Tidak member perlindungan terhadap PMS
Diafragma/kondom
Diperlukan motivasi yang cukup kuat
Umumnya hany cocok untuk wanita terpelajar dan tidak
dipergunakan secara missal (diafragma)
Pemakaian yang tidak teratur dapat mengakibatkan kegagalan
Tingkat kegagalan yang lebih tinggi dari pill dan AKDR
d. Apa komplikasi dari alat kontrasepsi ?
Jawab :
- Hormonal (pil,injeksi,implan ) : kekeringan pada vagina,penurunan
libido ,gangguan emosi ,sakit kepala dan jerawat serta peningkatan
berat badan
- AKDR : infeksi intrauterin ,perforasi
e. Bagaimana Cara kerja dari alat kontrasepsi ?
Jawab :
1. Hormone
Mencegah lepasnya sel telur dari dinding telur

31
 Mengentalkan lender mulut rahim sehingg sperma sulit masuk
kedalam rongga rahim
Menipiskan selaput lender endometrium agar tidak siap hamil
Menimbulkan perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga
implantasi terganggu
Mencegah terjadinya pertemuan sel telur dan spema
Menghambat transportasi gamet oleh tuba
2. Kontrasepsi oral (pil kombinasi)
Menekan ovulasi.
Endometrium tidak baik untuk implantasi.
Lendir serviks menjadi kental
Menekan perkembangan telur
Pergerakan tuba terganggu
Mengurangi transpor sperma
3. Kontasepsi injeksi
Menekan ovulasi
Mengurangi transport sperma dibagian atas saluran genital (tuba
fallopi )
Mempengaruhi pertumbuhan endometrium, sehingga
menyulitkan proses implantasi.
Mempertebal mucus serviks.
4. Susuk / implant
Mengentalkan lender serviks sehingga menyulitkan penetrasi
sperma.
Menimbulkan perubahan pada endometrium sehingga tidak
cocok untuk implantasi.
Pada sebagian kasus dapat menghalangi terjadinya ovulasi.
5. AKDR
Timbulnya reaksi radang lokal non spesiffik di dalam rongga
rahim sehingga implantasi sel telur yang telah dibuahi
terganggu. Munculnya lekosit polimorfonuklear, makrofag,

32
 foreign body giant cells, sel mononuklear dan sel plasma yang
mengakibatkan lisisnya spermatozoa / ovum dan blastokis.
Produksi lokal prostaglandin meningkat, menyebabkan
terhambatnya implantasi sel telur yang telah dibuahi.
Pergerakan ovum yang bertambah cepat diddalam tuba Fallopii.
Immobilisasi spermatozoa saat melewati kavum uteri.
Gangguan / terlepasnya blastokis yang beerimplantasi pada
endometrium.
Penelitian terakhir diduga alat dalam raahim juga mencegah
spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilisasi).
6. Tubektomi
Mengoklusi tuba fallopii (mengikat dan memotong atau memasang
cincin), sehingga tidak dapat bertemu dengan ovum
7. Diafragma/kondom
Menjaga jangan sampai sperma masuk dalam uterus

33
 Kerangka Konsep
Risna 38 th, hamil setelah 10 th menikah
tanpa menggunaankan kontrasepsi

Asma bronkhiale Infertilitas Kontrasepsi

Etiologi Keputihan Jenis

Per vaginam Section secarea
Klasifikasi Etiologi Keuntungan

Ekstraksi Ekstraksi
forcep Factor usia patofisiologi Kerugian
vakum

Tatalaksana Indikasi
Indikasi

Kontraindikasi
Kontraindikasi
Cara
Komplikasi

cara

34
Sintesis

INFERTILITAS

A. DEFINISI

Infertilitas adalah ketidakmampuan sepasang suami istri untuk memiliki

keturunan dimana wanita belum mengalami kehamilan setelah bersenggama
secara teratur 2-3 x / minggu, tanpa memakai metoda pencegahan selama 1
tahun

Ada 3 jenis infertilitas :

1. Infertilitas primer :
Bila pasangan tersebut belum pernah mengalami kehamilan sama sekali,
bersenggama secara teratur, tidak menggunakan alat kontrasepsi, dan
dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan.
2. Infertilitas sekunder :
Kalau istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi
walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan
selama 121 bulan, tanpa menggunakan alat kontrasepsi.
3. Infertilitas Idiopatik

B. ETIOLOGI

Infertilitas tidak semata-mata terjadi kelainan pada wanita saja. Hasil

penelitian membuktikan bahwa suami menyumbang 25-40% dari angka
kejadian infertil, istri 40-55%, keduanya 10%, dan idiopatik 10%. Hal ini
dapat menghapus anggapan bahwa infertilitas terjadi murni karena kesalahan
dari pihak wanita/istri.

Berbagai gangguan yang memicu terjadinya infertilitas antara lain :

a. Pada wanita

35
 Gangguan organ reproduksi

1. Infeksi vagina sehingga meningkatkan keasaman vagina yang akan

membunuh sperma dan pengkerutan vagina yang akan
menghambat transportasi sperma ke vagina
2. Kelainan pada serviks akibat defesiensi hormon esterogen yang
mengganggu pengeluaran mukus serviks. Apabila mukus sedikit di
serviks, perjalanan sperma ke dalam rahim terganggu. Selain itu,
bekas operasi pada serviks yang menyisakan jaringan parut juga
dapat menutup serviks sehingga sperma tidak dapat masuk ke
rahim
3. Kelainan pada uterus, misalnya diakibatkan oleh malformasi uterus
yang mengganggu pertumbuhan fetus, mioma uteri dan adhesi
uterus yang menyebabkan terjadinya gangguan suplai darah untuk
perkembangan fetus dan akhirnya terjadi abortus berulang
4. Kelainan tuba falopii akibat infeksi yang mengakibatkan adhesi
tuba falopii dan terjadi obstruksi sehingga ovum dan sperma tidak
dapat bertemu

Gangguan ovulasi : Gangguan ovulasi ini dapat terjadi karena

ketidakseimbangan hormonal seperti adanya hambatan pada sekresi
hormon FSH dan LH yang memiliki pengaruh besar terhadap ovulasi.
Hambatan ini dapatterjadi karena adanya tumor kranial, stress, dan
penggunaan obat-obatan yang menyebabkan terjadinya disfungsi
hipothalamus dan hipofise. Bila terjadi gangguan sekresi kedua
hormon ini, maka folicle mengalami hambatan untuk matang dan
berakhir pada gengguan ovulasi.
Kegagalan implantasi : Wanita dengan kadar progesteron yang rendah
mengalami kegagalan dalam mempersiapkan endometrium untuk
nidasi. Setelah terjadi pembuahan, proses nidasi pada endometrium
tidak berlangsung baik. Akiatnya fetus tidak dapat berkembang dan
terjadilah abortus.
Endometriosis

36
 Abrasi genetis
Faktor immunologis : Apabila embrio memiliki antigen yang berbeda
dari ibu, maka tubuh ibu memberikan reaksi sebagai respon terhadap
benda asing. Reaksi ini dapat menyebabkan abortus spontan pada
wanita hamil.
Lingkungan : Paparan radiasi dalam dosis tinggi, asap rokok, gas
ananstesi, zat kimia, dan pestisida dapat menyebabkan toxic pada
seluruh bagian tubuh termasuk organ reproduksi yang akan
mempengaruhi kesuburan.

b. Pada pria

Ada beberapa kelainan umum yang dapat menyebabkan infertilitas pada pria
yaitu :

Abnormalitas sperma; morfologi, motilitas

Abnormalitas ejakulasi; ejakulasi rerograde, hipospadia
Abnormalitas ereksi
Abnormalitas cairan semen; perubahan pH dan perubahan komposisi
kimiawi
Infeksi pada saluran genital yang meninggalkan jaringan parut
sehingga terjadi penyempitan pada obstruksi pada saluran genital
Lingkungan; Radiasi, obat-obatan anti cancer
Abrasi genetik

Distribusi berdasarkan waktu dan usia

37
 C. PEMERIKSAAN PADA INFERTILITAS

a. Syarat-syarat pemeriksaan
Setiap pasangan infertile harus diperlakukan sebagai satu kesatuan. Itu
berarti, kalau istri saja sedangkan istrinya tidak mau di periksa, maka pasangan itu
tidak diperiksa.Adapun syarat-syarat pemeriksaan pasangan infertil adalah sebagai
berikut :

1. Istri yang berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha
mendapat anak selama 12 bulan. Pemeriksaan bisa dilakukan lebih dini bila :
Pernah mengalami keguguran berulang,
Diketahui mengidap kelainan endokrin,
Pernah mengalami rongga panggul atau rongga perut, dan
Pernah mengalami bedah ginekologi.
2. istri yang berumur antara 31-35 tahun dapat diperiksa pada kesempatan
pertama pasangan itu datang ke dokter.
3. pasangan infertile yang berumur 36-40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan
infertilitas kalau belum mempunyai anak dari perkawinan ini.
4. Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan pada pasangan infertile yang tidak satu
pasangan anggotannya mengidap penyakit yang membahayakan kesehatan istri
dan anaknya.
b. Rencana dan jadwal pemeriksaan
Rencana dan jadwal pemeriksaan infertilitas terhadap pasangan suami dan istri
selama 3 siklus haid istri.

c. Pemeriksaan masalah-masalah infertilitas

Masalah-masalah infertilitas yang penting adalah (1)masalah air mani, (2)
masalah vagina, (3) masalah serviks, (4) masalah uterus, (5) masalah tuba, (6)
masalah ovarium, dan (7) masalah peritoneum.

1. Masalah air mani

Air mani yang ditampung dengan jalan masturbasi langsung kedalam botol
gelas bersih yang bermulut lebar, setelah obstinensi 3-5 hari. Sebaiknya

38
penampungan air mani itu dilakukan dirumah pasien sendiri dan dibawa ke
laboratorium setelah 2 jam.Karateristik air mani

Koagulasi dan likuefaksi. Air mani yang di ejakulasi dalam bentuk cair akan
segera menjadi agar atau koagulum, untuk kemudian melekuefaksi dalam 5-
20 menit menjadi cairan yang agak pekat guna memungkinkan spermatozoa
bergerak dengan leluasa. Proses koagulasi dan likuefaksi diatur oleh enzim.
Viskositas. Setelah berlikuefaksi, ejakulat akan menjadi cairan homogen
yang agak pekat, yang dapat membenang kalau dicolek dengan sebatang lidi.
Makin panjang membenangnya makin tinggi viskositasnya. Pengukuran
viskositas seperti itu sangat subyektif.
rupa dan bau. Air mani yang baru di ejakulasi rupanya putih-kelabu, seperti
agar-agar.baunya langu seperti bau bunga akasia.
volum. Setelah abstinensi selama 3 hari, volum air mani berkisar antara 2,0-
5,0 ml.
PH air mani yang baru diejakulasi PH-nya berkisar antara 7,3-7,7, yang bila
dibiarkan lebih lama akn meningkat karena penguapan CO2-nya.
kecepatan gerak sperma 0,8-1,2 detik.
persentase gerak sperma motil 60%
uji fruktosa posiif.
Uji ketidak cocokan imunologik, Uji kontak air mani dengan lender serviks
(sperm cervical mucus contact test SCMC test) yang dikembangkan oleh
Kremer dan Jager memperyunjukan adanya antibody lookal pada pria atau
wanita.

2. Masalah vagina
Kemampuan menyampaikan air mani kedalam vagina sekitar serviks perlu
untuk fertilitas. Masalah vagina yang dapat menghambat penyampaian ini
adalah adanya sumbatan dan peradangan. Sumbatan psikosen disebut
Vaginismus atau Disparenia, sedangkan sumbatan anatomic dapat karena
bawaan atau perolehan. Vaginitis karena Kandida albikans atau Trikomonas
vaginalis hebat dapat merupakan masalah, bukan karena anti spermisidalnya,
melainkan arti sengamanya.

39
3. Masalah serviks
Infertilitas Sekunder yang berhubungan dengan fakto serviks dapat disebabkan
oleh sumbatan kanalis servikalis, lender serviks yang abnormal, mal posisi dari
serviks, atau kombinasinya. Kelainan anatomis serviks misalnya ; cacat
bawaan (atresia), polip serviks, stenosis akibat trauma, peradangan serviks,
sinekia setelah konisasi, dan insenimasi yang tidak adekuat.

4. Masalah uterus
Prostaglandin memegang peranan penting dalam transportasi spermatozoa
kedalam uterus dan melewati penyempitan pada batas uterus dan tuba itu,
uterus sangat sensitive terhadap prostaglandin pada akhir fase proliferasi dan
permulaan fase sekresi. Dengan demikian, kurangnya prostaglandin dalam air
mani dapat merupakan masalah infertilitas.

Masalah lain yang dapat mengangu transportasi spermatozoa melalui uterus

adalah distorsi kavum uteri karena sinekia, mioma atau polip; peradangan
endrometrium, dan gangguan kontraksi utrus. Kelainan-kelainan itu dapat
menggangu dalam hal implantasi, pertumbuhan intra uterin, dan nutrisi serta
oksigenasi janin

5. Masalah tuba
Frekuensi factor tuba dalam infertilitas sangat bergantung pada populasi yang
diselidiki. Peranan factor tuba yang masuk akal adalah 25-50%. Dengan
deikian factor tuba dapat dikatakan paling sering ditemukan dalam masalah
infertilitas. Oleh karena itulah, penilain potensi tuba dianggap sebagai salah
satu pemeriksaan terpenting dalam pengobatan infertilitas.

6. Masalah ovarium
Deteksi tepat ovulasi kini tidak seberap penting lagi setelah diketahui sperma
dapat hidup dalam lender serviks selama 8 hari. Deteksi tepat ovulasi baru
diperlukan kalau akan dilakukan inseminasi buatan, menentukan saat
senggama yang jarang dilakukan, atau karena siklus hidnya sangat panjang.
Bagi pasangan-pasngan infertile yang bersenggama teratur , cukup dianjurkan
bersenggama dua kali sehari pada minggu dimana ovulasi diharapkan akan

40
 terjadi.dengan demikian nasehat senggama yang terlalu ketat tidak dianjurkan
lagi.

7. Masalah peritoneum
Laparoskopi diagnostic telah menjadi bagian integral terahkir pengelolaan
infertilitas untuk memeriksa masalah peritoneum. Menurut Albano, indikasi
untuk melakukan laparoskopi dignostik adalah :

a) Apabila selama 1 tahun pengobatan belum juga terjadi kehamilan

b) Siklus haid tidak teratur, ataun suhu basal badan monofasik;
c) Apabila istri pasangan infertil berumur 20 tahun lebih,atau mengalami
infertilitas selama 30 tahun lebih.
d) Terdapat riwayat laparotomi
e) Pernah dilkukan histerosalpingografi dengan media kontras larut minyak.
f) Terdapat riwayat apendititis
g) Masturbasi beulang-ulang abnormal;
h) Di diagnosa endrometriosis;
i) Saat akan dilakukan inseminasi buatan.
j) Apabila hasil pemeriksaan laparoskopi sangat meragukan, dapat dilakukan
pemeriksaan histeroskopi.
Pemeriksaan infertilitas dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan,
yaitu :

1. Uji Pascasenggama
Walaupun uji Sims Huhner atau uji pasca-senggama telah lama dikenal di
seluruh dunia, tetapi ternyata nilai kliniknya belum diterima secra seragam.
Salah satu penyebabnya adalah karena belum adanya standarisasi cara
melakukannya.Kebanyakan peneliti sepakat untuk melakukannya pada tengah
siklus haid, yang berarti 1 - 2 hari sebelum meningkatnya suhu basal badan
yang diperkirakan. Akan tetapi, belum ada kesepakatan berapa hari abstinensi
harus dilakukan sebelumnya, walaupun kebanyakan menganjurkan 2 hari.
Demikian pula belum terdapat kesepakatan kapan pemeriksaan itu dilakukan
setelah senggama.

41
 Menurut kepustakaan, ada yang melakukannya setelah 90 detik sampai setelah
8 hari. Sebagaimana telah diuraikan, spermatozoa sudah dapat dampai pada
lendir serviks segera setelah senggama, dan dapat hidup di dalamnya sampai 8
hari. Menurut Denezis uji pasca-senggama baru dapat dipercaya kalau
dilakukan dalam 8 jam setelah senggama. Perloff melakukan penelitian pada
golongan fertil dan infertil, dan berkesimpulan tidak ada perbedaan hasil yang
antara kedua golongan itu kalau pemeriksaannya dilakukan lebih dari 2 jam
setelah senggama. Jika kesimpulan ini benar, maka uji pascasenggama
dilakukan secepatnya setelah senggama. Davajan menganjurkan 2 jam setelah
senggama, walaupun penilaian secepat itu tidak akan sempat menilai ketahanan
hidup spermatozoa dalam lendir serviks.

2. Histeroskopi
Histeroskopi adalah peneropongan kavum uteri yang sebelumnya telah
digelembungkan dengan media dekstran 32%, glukosa 5%, garam fisiologik,
atau gas CO2.

Dalam infertilitas, pemeriksaan histeroskopi dilakukan apabila terdapat :

a. Kelainan pada pemeriksaan histerosalpingografi.

b. Riwayat abortus habitualis.
c. Duaan adanya mioma atau polip submukosa.
d. Perdarahan abnormal dari uterus.
e. Sebelum dilakukan bedah plastik tuba, untuk menempatkan kateter sebagai
splint pada bagian proksirnal tuba.
3. Pemeriksaan Hormonal
Hasil pemeriksaan hormonal dengan RIA harus selalu dibandingkan dengan
nilai normal masing masing laboratorium.Pemeriksaan FSH berturut turut
untuk memeriksa kenaikan FSH tidak selalu mudah, karena perbedaan
kenaikannya tidak sangat nyata, kecuali pada tengah tengah siklus haid (
walaupun masih kurang nyata dibandingkan dengan puncak LH ). Pada fungsi
ovarium tidak aktif, nilai FSH yang rendah sampai normal menunjukkan
kelainan pada tingkat hipotalamus atau hipofisis. Sedangkan nilai yang tinggi
menunjukkan kelainan primernya pada ovarium

42
4. Sitologi Vaginal Hormonal
Sitologi vagina hormonal menyelidiki sel sel yang terlepas dari selaput lendir
vagina, sebagai pengaruh hormon hormon ovarium (estrogen dan
progesteron). Pemeriksaan ini sangat sederhana, mudah dan tidak
menimbulkan nyeri, sehingga dapat dilakukan secara berkala pada seluruh
siklus haid.Tujuan pemeriksaan sitologi vagina hormonal ialah :

a. Memeriksa pengaruh estrogen dengan mengenal perubahan sitologik yang

khas pada fase proliferasi.
b. Memeriksa adanya ovulasi dengan mengenal gambaran sistologik pada fase
luteal lanjut.
c. Menentukan saat ovulasi dengan mengenal gambaran sitologik ovulasi yang
khas.
d. Memeriksa kelainan fungsi ovarium pada siklus haid yang tidak berovulasi.

LANGKAH PEMERIKSAAN

Pertama kali yang dilakukan dalam pemeriksaan adalah dengan mencari

penyebabnya. Adapun langkahpemeriksaaninfertilitas adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Umum

Anamnesa, terdiri dari pengumpulan data dari pasangan suami istri secara
umum dan khusus.

a. Anamnesa umum

Berapa lama menikah, umur suami istri, frekuensi hubungan seksual, tingkat
kepuasan seks, penyakit yang pernah diderita, teknik hubungan seks,
riwayat perkawinan yang dulu, apakah dari perkawinan dulu mempunyai
anak, umur anak terkecil dari perkawinan tersebut.

b. Anamnesa khusus

43
 Istri : Usia saat menarche, apakah haid teratur, berapa lama terjadi
perdarahan/ haid, apakah pada saat haid terjadi gumpalan darah dan rasa
nyeri, adakah keputihan abnormal, apakah pernah terjadi kontak bleeding,
riwayat alat reproduksi (riwayat operasi, kontrasepsi, abortus, infeksi
genitalia).

Suami : Bagaimanakah tingkat ereksi, apakah pernah mengalami

penyakithubungan seksual, apakah pernah sakit mump (parotitis epidemika)
sewaktu kecil.

Pemeriksaanfisik umum, pemeriksaanfisik umum meliputi tanda vital (tekanan

darah, nadi, suhu dan pernafasan).

Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaan laboratorium dasar secara rutin

meliputi darah lengkap, urin lengkap, fungsi hepar dan ginjal serta gula darah.

Pemeriksaan penunjang, pemeriksaan penunjang disini bias pemeriksaan

roentgen ataupun USG.

2. Pemeriksaan Khusus

1. PemeriksaanOvulasi

Pemeriksaanovulasi dapat diketahui dengan berbagai pemeriksaan

diantaranya :

1) Penatalaksanaan suhu basal; Kenaikan suhu basal setelah selesai

ovulasi dipengaruhi oleh hormonprogesteron.
2) Pemeriksaan vaginal smear; Pengaruh progesteron menimbulkan
sitologi pada sel-sel superfisial.
3) Pemeriksaanlendir serviks; Hormonprogesteron menyebabkan
perubahanlendir serviks menjadi kental.
4) Pemeriksaanendometrium. Pemeriksaanendometrium; Hormonestrogen,
ICSH dan pregnandiol.

44
 Gangguan ovulasi disebabkan :

a) Faktor susunan saraf pusat ; misal tumor, disfungsi, hypothalamus,

psikogen. b) Faktor intermediate ; misal gizi, penyakit kronis, penyakit
metabolis.

c) Faktor ovarial ; misal tumor, disfungsi, turner syndrome.

Terapi : Sesuai dengan etiologi, bila terdapat disfungsi kelenjar hipofise

dengan memberikan pil oral yang mengandung estrogen dan progesteron,
substitusi terapi (pemberian FSH dan LH) serta pemberian clomiphen
untuk merangsang hipofise membuat FSH dan LH. Selain clomiphen dapat
diberikan bromokriptin yang diberikan pada wanitaanovulatoir dengan
hiperprolaktinemia. Atau dengan pemberian Human Menopausal
Gonadotropin/ Human Chorionic Gonadotropin untuk wanita yang tidak
mampu menghasilkan hormon gonadotropin endogen yang adekuat.

2. PemeriksaanSperma

Pemeriksaansperma dinilai atas jumlah spermatozoa, bentuk dan

pergerakannya. Sperma yang ditampung/ diperiksa adalah sperma yang keluar
dari pasangan suami istri yang tidak melakukan coitus selama 3 hari.
Pemeriksaansperma dilakukan 1 jam setelah sperma keluar.

Ejakulat normal : volume 2-5 cc, jumlah spermatozoa 100-120 juta per cc,
pergerakan 60 % masih bergerak selama 4 jam setelah dikeluarkan, bentuk
abnormal 25 %.

Spermatozoapria fertil : 60 juta per cc atau lebih, subfertil : 20-60 juta per cc,
steril : 20 juta per cc atau kurang.

Sebab-sebab kemandulan pada pria adalah masalah gizi, kelainan

metabolisme, keracunan, disfungsi hipofise, kelainantraktus genetalis (vas
deferens).

45
3. PemeriksaanLendir Serviks

Keadaan dan sifat lendir yang mempengaruhi keadaan spermatozoa adalah : a)

Kentalnya lendir serviks; Lendir serviks yang mudah dilalui spermatozoa
adalah lendir yang cair. b) pH lendir serviks; pH lendir serviks 9 dan bersifat
alkalis. c) Enzim proteolitik. d) Kuman-kuman dalam lendir serviks dapat
membunuh spermatozoa.Baik tidaknya lendir serviks dapat diperiksa dengan :

Sims Huhner Test (post coital tes), dilakukan sekitar ovulasi.

Pemeriksaan ini menandakan bahwa : teknik coitus baik, lendir cerviks
normal, estrogen ovarial cukup ataupun sperma cukup baik.
Kurzrork Miller Test, dilakukan bila hasil dari pemeriksaan Sims Huhner
Test kurang baik dan dilakukan pada pertengahan siklus.

Terapi yang diberikan adalah pemberian hormone estrogen ataupun

antibiotika bila terdapat infeksi.

4. PemeriksaanTuba

Untuk mengetahui keadaan tuba dapat dilakukan : a) Pertubasi (insuflasi =

rubin test); pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan CO2 ke dalam
cavum uteri. b) Hysterosalpingografi; pemeriksaan ini dapat mengetahui
bentuk cavum uteri, bentuk liang tuba bila terdapat sumbatan. c) Koldoskopi;
cara ini dapat digunakan untuk melihat keadaan tuba dan ovarium. e)
Laparoskopi; cara ini dapat melihat keadaan genetalia interna dan sekitarnya.

5. PemeriksaanEndometrium

Pada saat haid hari pertama atau saat terjadi stadium sekresi dilakukan
mikrokuretase. Jika pada stadium sekresi tidak ditemukan, maka :
endometrium tidak bereaksi terhadap progesteron, produksi progesterone
kurang

46
 PENATALAKSANAAN
PASANGAN MANDUL (INFERTILITAS)

Merupakan kesatuan biologis.

ANAMNESA UMUM KECANDUAN DALAM

Berapa lama kawin Perokok
Tentang hubungan seks Peminum
Apakah infeksi Narkotik
-penyakit hubungan seks

-operasi alat kandungan

genetalia luar

PEMERIKSAAN DASAR UMUM

Fisik umum suami/istri

Laboratorium dasar
Roentgen/ultrasonografi.

PEMERIKSAAN KHUSUS WANITA PEMERIKSAAN KHUSUS

Cairan serviks Penis kelainan anatomi

-Imunologis -ejakulasi terbalik

-Shim Huhner Testis kelainan anatomi

-kelinan pem. darah
Mikrokuretage
Partubasi
Hiteroskopi
Histerosalpingografi
Tes terjadinya ovulasi
laparoskopi

PENGOBATAN PASANGAN KURANG SUBUR

Bersifat spesialis
Pengobatan kompleks
Dengan obat khusus
Dengan tindakan operasi
SIKAP BIDAN DI DESA/POLINDES

Melakukan rujukan
Memberikan nasehat

47
Wanita

Pengetahuan tentang siklus menstruasi, gejala lendIr serviks puncak dan

waktu yang tepat untuk coital
Pemberian terapi obat, seperti:

5. Stimulant ovulasi, baik untuk gangguan yang disebabkan oleh supresi

hipotalamus, peningkatan kadar prolaktin, pemberian TSH.
6. Terapi penggantian hormon.
7. Glukokortikoid jika terdapat hiperplasi adrenal.
8. Penggunaan antibiotika yang sesuai untuk pencegahan dan
penatalaksanaan infeksi dini yang adekuat.

GIFT (gemete intrafallopian transfer)

Laparatomi dan bedah mikro untuk memperbaiki tuba yang rusak secara
luas
Bedah plastik misalnya penyatuan uterus bikonuate
Pengangkatan tumor atau fibroid
Eliminasi vaginitis atau servisitis dengan antibiotika atau kemoterapi

Pria

Penekanan produksi sperma untuk mengurangi jumlah antibodi autoimun,

diharapkan kualitas sperma meningkat
Agen antimikroba
Testosterone Enantat dan Testosteron Spionat untuk stimulasi kejantanan
HCG secara i.m memperbaiki hipoganadisme
FSH dan HCG untuk menyelesaikan spermatogenesis
Bromokriptin, digunakan untuk mengobati tumor hipofisis atau hipotalamus
Klomifen dapat diberikan untuk mengatasi subfertilitas idiopatik
Perbaikan varikokel menghasilkan perbaikan kualitas sperma

48
 Perubahan gaya hidup yang sederhana dan yang terkoreksi. Seperti,
perbaikan nutrisi, tidak membiasakan penggunaan celana yang panas dan
ketat
Perhatikan penggunaan lubrikans saat coital, jangan yang mengandung
spermatisida

EKSTRAKSI FORCEPS

Ekstraksi forceps atau ekstraksi cunam adalah suatu persalinan buatan dimana
janin dilahirkan dengan tarikan cunam yang dipasang di kepala janin.

Cunam terdiri dari dua sendok, sendok kanan dan sendok kiri

- Sendok kanan / forces kanan adalah cunam yang dipegang di tangan

kanan penolong dan dipasang di sebelah kanan ibu
- Sendok kiri / forceps kiri adalah cunam yang dipegang di tangan kiri
penolong dan dipasang di sebelah kiri ibu.

Daun cunam: bagian yang dipasang di kepala janin saat melakukan

ekstraksi forceps. Terdiri dari dua lengkungan (curve) , yaitu lengkung
kepala janin (cephalic curve) dan lengkung panggul (cervical curve).

49
 Tangkai Cunam: adalah bagian yang terletak antara daun cunam dan kunci
cunam
Kunci cunam: kunci cunam ada beberapa macam, ada yang interlocking,
system sekrup, dan system sliding.
Pemegang cunam, bagian yang dipegang penolong saat melakukan
ekstraksi.

Jenis Ekstraksi Forceps Menurut Pemasangannya:

1. High Forceps

Forceps yang dilakukan pada saat kepala janin belum masuk pintu atas panggul
(floating). Saat ini tidak dilakukan lagi karena sangat berbahaya bagi janin
ataupun ibu. Sectio cesarean lebih direkomendasikan

2. Mid Forceps

Forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah masuk pintu atas
panggul (engaged), namun belum mencapai dasar panggul. Saat ini tidak
dilakukan lagi. Sectio Cesarea ataupun vakum lebih direkomendasikan

3. Low Forceps/ Outlet Forceps

Forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah mencapai dasar panggul.
Cara ini yang masih sering dipakai hingga saat ini

Jenis forceps

a. forcep naegele
b. forcep kjelland
c. forcep piper
d. forcep boerma
e. forcep tarnier
f. forcep simpson

50
Syarat Dalam Melakukan Ekstraksi Forceps:

1. Pembukaan lengkap

2. Presentasi belakang kepala

3. Panggul luas / tidak ada DKP

4. Ketuban sudah pecah

5. Kepala sudah engaged, sudah berada di dasar panggul

6. Janin tunggal hidup

Cara Pemasangan Cunam ada dua:

1. Pemasangan sefalik (Cephalic forceps)

Dimana cunam dipasang biparietal, atau sumbu panjang cunam sejajar

dengan diameter mento-occiput kepala janin. Pemasangan sefalik adalah cara
yang paling aman baik untuk ibu maupun janin

2. Pemasangan pelvic (Pelvic forceps)

Dimana pemasangannya dalam keadaan sumbu panjang cunam sejajar

dengan sumbu panjang panggul.

Pemasangan forceps yang sempurna , jika memenuhi kriteria berikut:

1. Forceps terpasang biparietal kepala , atau sumbu panjang forceps sejajar dengan
sumbu diameter mento-oksiput kepala janin, melintang terhadap panggul

2. Sutura sagitalis berada di tengah kedua daun forceps yang terpasang, dan tegak
lurus dengan cunam

3. Ubun ubun kecil berada kira-kira 1 cm di atas bidang tersebut

Persiapan dalam ekstraksi forceps:

51
1. Persiapan ibu :

a. litotomi set,

b. cunam,

c. vulva dicukur,

d. kandung kemih dikosongkan,

e. infuse bila diperlukan,

f. narkose,

g. gunting episiotomy

h. hecting set

i. uterotonika

2. Persiapan untuk janin

a. Kain bersih

b. Alat resusitasi

3. Persiapan untuk dokter

a. Alat pelindung diri

b. Ilmu pengetahuan yang cukup

Prosedur/ Langkah Dalam Melakukan Forceps:

1. Membayangkan forceps sebelum dipasang

2. Memasang forceps

3. Mengunci forceps

4. Memeriksa kembali pemasangan

5. Traksi percobaan

6. Traksi definitive

52
 7. Melepaskan cunam

Contoh kasus: Seorang pasien , primigravida, dengan PEB pembukaan lengkap

dengan UUK kanan depan, dengan penurunan HIII+

1. Membayangkan

Setelah persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva , memegang kedua

cunam dalam keadaan tertutup dan membayangkan bagaimana cunam terpasang
pada kepala

2. Memasang forceps

Pada pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi forceps yang dipasang
adalah forceps kiri terlebih dahulu, yaitu forceps yang dipegang tangan kiri
penolong dan dipasang di sisi kiri ibu.

Forceps kiri dipegang dengan cara seperti memegang pensil , dengan tangkai
forceps sejajar dengan paha kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong
masuk ke dalam vagina. Forceps secara perlahan dipasang dengan bantuan ibu jari
tangan kanan. Jadi bukan tangan kiri yang mendorong forceps masuk ke dalam
vagina.

Setelah forceps kiri terpasang, asisten membantu memegang forceps kiri tersebut
agar tidak berubah posisi. Dan penolong segera memasang forceps kanan, yaitu
forceps yang dipegang oleh tangan kanan penolong, dan dipasang di sisi kanan
ibu. Forceps kanan dipegang seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps
sejajar dengan paha kiri ibu, sambil empat jari tangan kiri penolong masuk ke

53
dalam vagina. Forceps dipasang dengan tuntunan ibu jari tangan kiri penolong.
Setelah forceps terpasang , dilakukan penguncian

3. Penguncian Forceps

Penguncian dilakukan setelah forceps terpasang. Bila penguncian sulit dilakukan,

jangan dipaksa, tapi periksa kembali apakah pemasangan telah benar, dan dicoba
pemasangan ulang. Apabila forceps kir yang dipasang duluan, maka penguncian
dilakukan secara langsung, dan bila forceps kanan yang dipasang duluan , maka
forceps dikunci secara tidak langsung.

4. Pemeriksaan Ulang

Setelah forceps terpasang dan terkunci, dilakukan pemeriksaan ulang, apakah

forceps telah terpasang dengan benar, dan tidak ada jalan lahir / jaringan yang
terjepit

5. Traksi Percobaan

Setelah yakin tidak ada jaringan yang terjepit, maka dilakukan traksi percobaan.
Penolong memegang pemegang forceps dengan kedua tangan , sambil jari
telunjuk dan tengah tangan kiri menyentuh kepala janin, lalu dilakukan tarikan.
Apabila jari telunjuk dan tengan tangan kiri tidak menjauh dari kepala janin,

54
berarti forceps terpasang dengan baik, dan dapat segera dilakukan traksi
definitive. Apabila jari telunjuk dan tengah tangan kiri menjauh dari kepala janin,
berarti forceps tidak terpasang dengan baik, dan harus dilakukan pemasangan
ulang.

6. Traksi defrinitif

Traksi definitive dilakukan dengan cara memegang kedua pemegang forceps dan
penolong melakukan traksi. Traksi dilakukan hanya menggunakan otot lengan.
Arah tarikan dilakukan sesuai dengan bentuk panggul. Pertama dilakukan tarikan
cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, lalu tangan kiri
segera menahan perineum saat kepala meregang perineum. Kemudian dilakukan
traksi ke atas hanya dengan menggunakan tangan kanan sambil tangan kiri
menahan perineum. Kemudian lahirlah dahir, mata, hidung, mulut bayi.

7. Melepaskan cunam

55
Setelah kepala bayi lahir, maka cunam dilepaskan dan janin dilahirkan seperti
persalinan biasa.

Pemasangan Forceps dikatakan gagal apabila:

1. Forceps tidak dapat dipasang

2. Forceps tidak dapat dikunci

3. Tiga kali traksi janin tidak lahir

EKSTRASI VAKUM

Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan untuk

mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan
ekstraksi pada bayi. Oleh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk
mengekspresikan bayinya, merupakan faktor yang sangat penting dalam
menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama.
Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang
dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). Mangkuk logam atau silastik
akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artifisial.
Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong
persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini,
yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga
mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum).

Syarat khusus

56
 Pembukaan lengkap atau hampir lengkap
Presentasi kepala
Cukup bulan (tidak prematur)
Tidak ada kesempitan panggul
Anak hidup dan tidak gawat janin
Penurunan H III/III+ (Puskesmas H IV / dasar panggul)
Kontraksi baik
Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan

Langkah klinik

A. Persetujuan tindakan
B. Persiapan sebelum tindakan
I. Pasien
1. Cairan dan slang infus sudah terpasang, Perut bawah dan lipat paha sudah
dibersihkan dengan air dan sabun.
2. Uji fungsi dan perlengkapan perlatan ekstraksi vakum.
3. Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah.
4. Medikamentosa
a. Oksigen
b. Ergometrin
c. Prokain 1%
5. Larutkan antiseptik (Povidon lodin 10%)
6. Oksigen dengan regulator
7. Instrumen
a. Set partus : 1 set
b. Vakum ekstraktor : 1 setc. Klem ovum : 2
c. Cunam tampon : 1
d. Tabung 5 ml dan jarum suntik No. 23 (sekali pakai) : 2
e. Spekulum Sims atau L dan kateter karet : 2 dan 1
II. Penolong (operator dan asisten)
1. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata pelindung : 3 set
2. Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang

57
 3. Alas kaki (sepatu/boot karet) : 3 pasang
4. Instrumen
a. Lampu sorot : 1
b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter : 1
III. Bayi
1. Instrumen
a. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah : 1 set
b. Kain penyeka muka dan badan : 2
c. Meja bersih, kering dan hangat (untuk tindakan) : 1
d. Inkubator : 1 set
e. Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 set
f. Tabung 20 ml dan jarum suntik No. 23/ insulin (sekali pakai) : 2
g. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu : 2
h. Popok dan selimut : 1
i. Alat resusitasi bayi
2. Medikamentosa
a. Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4%
b. Nalokson (Narkan) 0,01 mg/kg BB
c. Epinefrin 0,01%
d. Antibiotika
e. Akuabidestilata dan Dekstrose 10%
3. Oksigen dengan regulator
C. Pencegahan infeksi sebelum tindakan
D. Tindakan
1. Instruksikan asisten untuk menyipakan ekstraktor vakum dan pastikan
petugas dan persiapan untuk menolong bayi telah tersedia.
2. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan
ekstraksi vakum.
Bila penurunan kepala di atas H IV (0/5), rujuk ke Rumah Sakit.
3. Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0,5%,
bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan,
lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut.

58
 4. Pakai sarung tangan DTT/Steril yang baru.

E. Pemasangan mangkok vakum

1. Masukkan mangkok vakum melalui introitus, pasangkan pada kepala bayi
(perhatikan agar tepi mangkok tidak terpasang pada bagian yang tidak
rata/moulage di daerah ubun-ubun kecil).
2. Dengan jari tengah dan telunjuk, tahan mangkok pada posisisnya dan
dengan jari tengah dan telunjuk tangan lain, lakukan pemeriksaan di
sekeliling tepi mangkok untuk memastikan tidak ada bagian vagina atau
porsio yang terjepit di antara mangkok dan kepala.
3. Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik, keluarkan jari tanan pemeriksaan
dan tangan penahan mangkok tetap pada posisinya.
4. Instruksikan asisten untuk menurunkan tekanan (membuat vakum dalam
mangkok) secra bertahap.
5. Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau -2 (Malmstroom) setelah 2
menit, naikkan hingga skala 60 (silastik) atau -6 (Malmstroom) dan tunggu 2
menit.
Ingat : Jangan gunakan tekanan maksumal pada kepala bayi, lebih
dari 8 menit.)
6. Sambil menunggu his, jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak (fase
acme) pasien harus mengedan sekuat dan selama mungkin. Tarik lipat lutut
dengan lipat siku agar tekanan abdomen menjadi lebih efektif.
F. Penarikan
1. Pada fase acme (puncak) dari his, minta pasien untuk mengedan, secara
simultan lakukan penarikan dengan perineum yang baku) dilakukan pada
saat kepala mendorng perineum dan tidak masuk kembali.
2. Bila belum berhasil pada tarikan pertama, ulangi lagi pada tarikan kedua.
Episiotomi pada pasien dengan perineum yang kaku) dilakukan pada saat
kepala mendorong perineum dan tidak masuk kembali.
Bila tarikan ketiga dilakukan dengan benar dan bayi belum lahir,
sebaiknya pasien dirujuk (ingat : penatalaksanaan rujukan).

59
 Apabila pada penarikan ternyata mangkuk terlepas hingga dua kali,
kondisi ini juga mengharuskan pasien dirujuk.
3. Saat subosiput berada di bawah simfisis, arahkan tarikan ke atas hingga
lahirlah berturut-turut dahi, muka dan dagu.
G. Melahirkan bayi
1. Kepala bayi dipegang biparietal, gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan, kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang,
kenudian lahirkan seluruh tubuh bayi.
2. Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih, potong tali
pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak.
H. Lahirkan plasenta
1. Suntikkan oksigen, lakukan traksi terkendali, lahirkan plasenta dengan
menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranial.
2. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terapat bagian-bagian yang
lepas atau tidak lengkap).
3. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya (hindari percikan darah).
I. Eksplorasi jalan lahir
1. Masukkan spekulum Sims/L atas dan bawah pada vagina.
2. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau
robekan pada dinding vagina di tempat lain.
3. Ambil klem ovum sebanyak 12 buah, lakukan penjepitan secara bergantian
ke arah samping, searah jarum jam, perhatikan ada tidaknya robekan porsio.
4. Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi, lakukan penjahitan dan
lanjutkan ke langkah K.
5. Bila dilakukan episiotomi, lanjutkan ke langkah J.
J. Penjahitan Episiotomi
1. Pasang penopang bokong (beri alas kain). Suntikan prokain 1% (yang telah
disiapkan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot,
jaringan, submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah.
2. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestasi dengan
pinset bergigi.

60
 3. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain
penutup perut bawah dengan kocher.
4. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam jahit otot dan mukosa
secara jelujur bersimpul ke arah luar kemudian tautkan kembali kulit secara
subkutikuler atau jelujur matras.
5. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon
dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung kemih.
6. Bersihkan noda darah, cairan tubuh dan air ketuban dengan kapas yang telah
diberi larutan antiseptik.
7. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon lodin pada tempat jahitan
episiotomi.
K. Dekontaminasi
L. Cuci tangan pascatindakan
M. Perawatan pascatindakan
1. Periksa kembali tanda vital pasien, lakukan tindakan dan beri instruksi lanjut
bila diperlukan.
2. Catat kondisi pasien pascatindakan dan buat laporan tindakan pada kolom
yang tersedia dalam status pasien.
3. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi
pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemamntauan
lanjutan terjadi perubahan-perubahan yang harus diwaspadai.

KONTRASEPSI

A. Kontrasepsi tanpa menggunakan alat-alat atau obat

1. Sanggama terputus

Sanggama terputus ialah penarikan penis dari vagina sebelum terjadi

ejakulasi

2. Pembilasan pasca sanggama (postcoital douche)

Pembilasan vagina dengan air biasa dengan atau tanpa tambahan larutan
obat(cuka atau obat lain) segera setelah koitus merupakan suatu cara yang

61
 dilakukan untuk mengeluarkan sperma secara mekanik dari vagina.
Penambahan cuka ialah untuk memperoleh efek spermisida serta menjaga
asiditas vagina.

3. Perpanjangan masa menyusui anak

4. Pantang berkala (rhythm method)

B. Kontrasepsi hormonal
1. Kontrasepsi injeksi
Jenis-jenis kontrasepsi injeksi
Suntikan / bulan: golongan progestin dengan campuran estrogen
propionate seperti Cyclo provera ( Cyclofem).
Suntikan / 3 bulan: golongan progestin seperti Depo Provera, Depo
Geston, Depo Progestin, Noristerat.

Cara dan waktu pemberian kontrasepsi injeksi

Cara Pemberian
Injeksi intramuskular
Lokasi: daerah bokong/pantat dan otot lengan atas

Waktu Pemberian
Setelah melahirkan: hari ke 3 5 pasca salin dan setelah ASI
berproduksi
Setelah keguguran: segera setelah dilakukan kuretase atau 30 hari
setelah keguguran (asal ibu belum hamil lagi)
Dalam masa haid: hari pertama sampai hari ke-5 masa haid
Mekanisme kerja
Menekan ovulasi
Mengurangi transport sperma di bagian atas saluran genital (tuba
falopii)
Mempengaruhi pertumbuhan endometrium, sehingga menyulitkan
proses implantasi

62
 Mempertebal mucus serviks (mencegah penetrasi sperma)

2. Kontrasepsi pil
Mekanisma kerja pil hormonal
Mencegah ovulasidapat pula mempercepat perjalanan ovum dan
menyulitkan terjadinya implantasi dalam endometrium dari ovum yang
sudah dibuahi
Lendir serviks uteri menjadi lebih kental, sehingga menghalangi
penetrasi spermatozoa untuk masuk kedlam uterus
Kapasitasi spermatozoa yang memasuki ovum terganggu
Menyulitkan implantasi ovum Yng telah dibuahi

a. Kontrasepsi pil kombinasi

Definisi

Kontrasepsi oral yang mengandung hormone steroid ( estrogen dan

progesterone )

Macam-macam pil kontrasepsi :

Pil oral kombinasi: mengandung estrogen dan progestin.
Pil mini: hanya mengandung progestin.
Cara kerja :
Menekan ovulasi.
Endometrium tidak baik untuk implantasi.
Lendir serviks menjadi kental
Menekan perkembangan telur
Pergerakan tuba terganggu
Mengurangi transpor sperma
Cara pemakaian :
Waktu mulai menggunakan pil kombinasi:
Pada setiap saat Anda yakin bahwa klien tersebut tidak hamil.
Hari ke 1-7 dari siklus menstruasi.

63
 Boleh menggunakan pada hari ke 8, tetapi perlu menggunakan
metode kontrasepsi yang lain (kondom) mulai hari ke 8 sampai
hari ke 14 atau tidak melakukan hubungan seksual sampai paket
pil tersebut telah dihabiskan.
Postpartum:
- Setelah 6 bulan pemberian ASI eksklusif
- Setelah 3 bulan dan tidak menyusui
- Pascaaborsi (segera atau dalam waktu 7 hari setelah
aborsi)

Bila berhenti menggunakan kontrasepsi injeksi, dan ingin

menggantikan dengan pil kombinasi, pil dapat segera diberikan
tanpa perlu menunggu haid.

Efek samping penggunaan pil kombinasi :

Efek karena kelebihan estrogen
Rasa mual, muntah retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada
mammae, fluor albus
Ada bukti minum pil dengan dosis estrogen tinggi dapat
menyebabkan pembesaran mioma uteri
Efek karena kelebihan progesterone
Perdarahan tidak teratur, bertambahnya nafsu makan disertai
bertambahnya berat badan, akne alopesia, kadang-kadang
mammae mengecil, fluor albus,hipomenorea.
Efek sampingan yang berat
Tromboemboli termasuk tromboflebitis, emboli paru-paru
dan thrombosis otak

b. Pil sekuensial
Untuk hal-hal tertentu saja
Pil yang mengandung estrogen saja diminum 14-16 hari
disusul pil yang mengandung estrogen dan progesterone 5-7
hari

64
 c. Mini pil
Efek utamanya adalah mengentalkan lendir serviks dan juga
terhadap endometrium sehingga nidasi blastokista dapat terjadi

d. Poscoital contrasepsion ( morning after pill)

Berdasarkan penelitian menemukan bahwa estrogen dalam
dosis tinggi dapat mencegah kehamilan jika diberikan segera
setelah koitus yang tidak dilindungi. Dapat menghalangi
implantasi blastokista dalam endometrium

3. Kontrasepsi progestin only

Definisi
Kontrasepsi Oral yang hanya mengandung progesterone
sehingga tidak mengandung banyak efek samping daripada pil
yang juga mengandung estrogen.
Pil ini disebut juga pil mini atau pil masa menyusui.
Cara kerja
Mengurangi transport sperma dalam saluran genital atas
(mengubah motilitas tuba fallopian).
Menekan ovulasi
Perubahan endometrium lebih awal membuat implantasi lebih
sulit.
Mengentalkan lendir servik (mencegah penetrasi sperma).
Efek samping :
Nyeri kepala, perubahan mood, penambahan atau penurunan
berat badan, payudara menegang, nausea, pusing, dermatitis atau
jerawat, hiersutisme (pertumbuhan rambut atau bulu yang
berlebihan pada daerah muka) sangat jarang.
Bagi wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik, pil mini
tidak menjamin akan melindungi dari kista ovarium di masa
depan.

65
 Tidak melindungi dari penyakit menular seksual, HBV,
HIV/AIDS.
4. Norplant
Norplant adalah suatu alat kontrasepsi yang mengandung
levonorgestrel yang dibungkus dengan kapsul siliastic silicone dan
disusukan dibawah kulit.
Mekanisme kerja
1. Mengentalkan lendir serviks uteri sehingga menyulitkan
penetrasi sperma
2. Menimbulkan perubahan-perubahan pada endometrium
sehingga tidak cocok untuk implantasi zygote
3. Pada sebagian kasus dapat pula menghalangi ovulasi
5. Alat kontrasepsi dalam rahim
Definisi
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) adalah alat kontrasepsi
kecil yang terdiri dari bahan plastik yang lentur yang dimasukkan
ke dalam rongga rahim, yang terbuat dari polietilen dengan atau
tanpa metal / steroid dan ditempatkan dalam rongga rahim yang
harus diganti jika sudah digunakan selama periode tertentu dan
merupakan cara kontrasepsi jangka panjang.
Jenis jenis AKDR
Golongan bentuk terbuka linear
Lippes loop, saf-T-coil, multiload 250, CU-7, CU-T, CU-T 380
A, spring coil, Margulies spiral dll
Golongan bentuk tertutup
Ota ring, antigon F, ragab ring, cincin gravenberg, cincin
hall stone
Cara kerja
Mekanisme kerja yang pasti alat dalam rahim belum diketahui.
Namun ada beberapa mekanisme kerja alat kontrasepsi dalam
rahim yang telah dikemukakan:

66
 Timbulnya reaksi radang lokal non spesifik di dalam rongga
rahim sehinggaimplantasi sel telur yang telah dibuahi
terganggu.
Munculnya lekosit polimorfonuklear, makrofag, foreign body
giant cells, sel mononuklear dan sel plasma yang
mengakibatkan lisisnya spermatozoa / ovum dan blastokis.
Produksi lokal prostaglandin meningkat, menyebabkan
terhambatnya implantasi sel telur yang telah dibuahi.
Pergerakan ovum yang bertambah cepat diddalam tuba
Fallopii.
Immobilisasi spermatozoa saat melewati kavum uteri.
Gangguan / terlepasnya blastokis yang beerimplantasi pada
endometrium.
Penelitian terakhir diduga alat dalam raahim juga mencegah
spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilisasi).
Cara pemakaian
Waktu penggunaan AKDR bisa dilakukan setiap waktu baik
sedang dalam siklus haid ataupun tidak, asal dapat dipastikan
bahwa wanita tersebut tidak sedang hamil.

Teknik pemasangan:
1. Push out technique: Lippes loop
2. Withdrawl technique: CuT 380 A, Cu T 200, Cu 7, ML Cu

Prinsip pemasangan adalah menempatkan AKDR setinggi mungkin

dalam rongga rahim (cavum uteri). Dan saat pemasangan yang paling baik
ialah pada waktu mulut peranakan masih terbuka dan rahim dalam
keadaan lunak. Misalnya, 40 hari setelah bersalin atau bisa juga tepat
setelah periode menstruasi (akhir haid).

Pemasangan AKDR dapat dilakukan oleh dokter atau bidan yang

telah dilatih secara khusus. Untuk memasang AKDR, spekulum digunakan

67
untuk menahan vagina tetap terbuka. Sebuah alat digunakan untuk
menahan cervix dan uterus, dan sebuah saluran digunakan untuk
memasang AKDR. Tangan dari bentuk T melipat ke belakang di dalam
saluran dan lalu membuka ketika AKDR sudah berada di dalam uterus.
Setelah AKDR ditempatkan, alat dilepas. Benang AKDR menggantung
kira-kira satu inchi keluar dari serviks tapi tidak keluar dari vagina.

Efek samping
Perubahan siklus haid (umumnya 3 bulan pertama dan akan
berkurang stelah 3 bulan), haid lebih lama dan banyak dan
perdarahan antar mensturasi, serta saat haid lebih sakit

C. Kontrasepsi mantap
Definisi
Metode kontrasepsi yang dilakukan dengan cara mengikat atau
memotong tuba uterina (pada perempuan) atau vas deferens (pada
lelaki)
Karena sifatnya yang permanen, kontrasepsi ini hanya
diperkenankan bagi mereka yang sudah mantap memutuskan untuk
tidak lagi mempunyai anak. Itulah sebabnya kontrasepsi ini disebut
kontrasepsi mantap.

D. Kontrasepsi Mekanis
2. Kondom (laki-laki)
Prinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu
melakukan koitus dan mencegah pengumpulan sperma dalam
vagina
3. Pessarium
Pessarium dapat dibagi atas dua golongan, yakni :
Diafragma vaginal
Cervical cup

E. Kontrasepsi Dengan Obat Spermatisida

68
 Kini dipasaran terdapat banyak obat-obat spermatisida, antara lain
dalam bentuk :
a. Suppositorium
Dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina sebelum koitus. Obat
ini mulai aktif setelah 5 menit
b. Jelly atau crme
Obat ini disemprotkan kedalam vagina dengan menggunakan suatu
alat. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam
c. Tablet busa
Sebelum digunakan, tablet terlebih dahulu dicelupkan kedalam air,
kemudian dimasukkan kedalam vagina sejauh mungkin. Lama
kerjanya 30 60 menit
d. C-film
Merupakan benda yang tipis, dapat dilipat, dan larut dalam air.
Dalam vagina obat ini merupakan gel dengan tingkat disperse yang
tinggi dan menyebar pada porsio uteri dan vagina. Obat ini efektif
setelah 30 menit

ASMA BRONKHIAL PADA KEHAMILAN

Definisi

Asma adalah gangguan inflamasi kronis saluran nafas yang melibatkan banyak sel
dan elemennya.inflamasi kronis ini menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan
nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (wheezing),
sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam atau dini hari

Epidemiologi

Amerika Serikat
Prevalensi asma pada masyarakat umum adalah 4-5%. Prevalensi asma
Pada kehamilan, berkisar 1-4%.
Indonesia

69
 Prevalensi asma Sekitar 5-6 % dari populasi . Prevalensi asma pada
kehamilan sekitar 3,7 4 % .
1. Mortalitas / Morbiditas

tingkat mortalitas dan morbiditas ibu hamil dengan asma yang

dibandingkan dengan populasi umum.
Tingkat kematian asma di Amerika Serikat saat ini 2,1 per
100.000.
Angka kematian di Amerika Serikat telah meningkat dari 0,8 per
100.000 pada populasi umum pada akhir tahun 1970 menjadi 2,1
per 100.000 pada tahun 1994.

2. Ras
Prevalensi dan mortalitas secara signifikan lebih tinggi di Afrika,
Amerika dan Hispanik bila dibandingkan dengan kulit putih.

3. Seks
Perbandingan antara laki-laki dan wanita (masa kanak-kanak)
adalah 2:1. rasio itu menurun menjadi 1: 1 pada usia 30 tahun.
4. Usia
Prevalensi asma pada semua wanita usia subur adalah sama.

Faktor Resiko

Resiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor penjamu (host

factor) dan factor lingkungan. Interaksi factor genetik / penjamu dengan
lingkungan difikirkan melalui kemungkinan :

Pajanan lingkungan hanya meningkatkan resiko asma pada

individu genetik asma.
Baik lingkungan atau genetik masing-masing meningkatkan
resiko penyakit asma.

70
Patogenesis Asma

Kehamilan mempunyai dampak yang signifikan terhadap fisiologi

respirasi wanita. meskipun respiratory rate dan kapasitas vital tidak
berubah, tapi ada peningkatan volume tidal. ventilasi per menit (40%),
dan pengambilan O2 per menit (20%) dengan kapasitas residual
fungsional & volume residual udara akibat dari elevasi diafragma. Selain
itu, konduktansi jalan napas dan resistensi pulmonal total , mungkin
sebagai akibat dari progesteron.
Hasil dari semua perubahan fisiologis ini adalah gambaran
hiperventilasi pada keadaan normal dalam separuh kehamilan. Hal ini
menyebabkan gambaran alkalosis respiratory kronis selama kehamilan
dengan pCO2, bikarbonat, dan pH.
pCO2 normal pada pasien hamil dapat memberikan sinyal
kegagalan respirasi yang akan datang. Ventilasi per menit dan fungsi
paru pada kehamilan membuat pertukaran gas lebih efisien dari paru-
paru ibu ke darah. Oleh karena itu, perubahan dalam status pernafasan
terjadi lebih cepat pada kehamilan dari pada pasien tidak hamil.

71
 Asma ditandai oleh peradangan pada saluran nafas, dengan
akumulasi abnormal eosinofil, limfosit, sel mast, makrofag, sel dendritik,
dan miofibroblasts. Hal ini menyebabkan penurunan diameter saluran
napas yang disebabkan oleh kontraksi otot polos bronkus, kongesti
pembuluh darah, edema mukosa saluran pernapasan, dan hipersekresi
mukus.
Berbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi kronis adalah
SBB :
limfosit T
limfosit T yang berperan pada asma ialah limfosit T-CD4+ subtype
Th2. limfosit ini berperan sebagai penyebab inflamasi saluran nafas
dengan mengeluarkan sitokin antara lain IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 dan
GM-CSF. Interleukin-4 berperan dalam menginduksi Th0 kearah Th2
dan bersama-sama IL-13 menginduksi sel limfosit B mensintesis IGE.
IL-3, IL-5 serta GM-CSF berperan pada maturasi, aktivasi serta
memperpanjang ketahanan hidup eosinofil.
epitel
Sel epitel yang teraktifasi mengeluarkan PGE2 pada penderita asma.
Sel epitel ini dapat mengekspresi membrane marker seperti molekul
adhesi, endotelin, nitrit oxide sintase, sitokin atau kemokin
eosinofil
Eosinofil jaringan karakteristik untuk asma tetapi tidak spesifik.
Eosinofil yang ditemukan pada saluran nafas penderita asma adalah
dalam keadaan teraktivasi. Eosinofil berperan sebagai efektor dan
mensintesis sejumlah sitokin antara lain IL-3, IL-5, IL-6, GM-CSF,
TNF-alfa, serta mediator lipid antara lain LTC4 dan PAF. Sebaliknya
IL-3, IL-5, dan GM-CSF meningkatkan maturasi, aktivasi dan
memperpanjang ketahanan hidup eosinofil
sel mast
Sel mast mempunyai reseptor IGE dengan afinitas yang tinggi. Cross-
linking reseptor IGE dengan factor pada sel mast mengaktifkan sel
mast. Terjadi degranulasi sel mast yang mengeluarkan performed

72
 mediator seperti histamine dan protease serta newly generated
mediators antara lain prostaglandin D2 dan leukotrin. Sel mast juga
mengeluarkan sitokin antara lain TNF-alfa, IL-3, IL-4, IL-5 dan GM-
CSF. sel mast ini mengakibatkan bronkokontriksi akibat pembebasan
histamine, prostaglandin D2, dan leukotrin
makrofag
Makrofag dapat menghasilkan berbagai mediator antara lain leukotrin,
PAF serta sitokin. Selain berperan dalam proses inflamasi, makrofag
juga berperan pada regulasi airway remodeling. Peran tersebut melalui
sekresi growth promoting factor untuk fibroblast, sitokin, PDGF, dan
TGF-
Genetik
Asma ini merupakan komponen herediter mayor, terkait pada
kromosom 5, 6, 11, 12, 14, 16 dan reseptor IGE dengan afinitas tinggi,
sitokin, reseptor T-sel antigen. Keadaan ini juga dihubungkan dengan
mutasi gen ADAM-33 pada rantai pendek kromosom 20 pada individu
yang terpapar rokok , influenza (stimulasi alergi akibat lingkungan)

Manifestasi Klinis

a. Perjalanan Penyakit
1. Gejala klinis bervariasi dari wheezing ringan sampai
bronkokontriksi berat yang dapat menyebabkan gagal nafas,
hipoksemia berat, dan kematian.
2. Akibat fungsional dari bronkospasme akut adalah obstruksi
jalan nafas dan berkurangnya aliran udara usaha bernafas
meningkat secara progresif dan pasien mengeluh dada sesak,
mengi dan kehabisan nafas.
3. Perubahan oksigenisasi selanjutnya merupakan cerminan dari
ketidaksesuaian ventilasi-perfusi karena penyempitan jalan
nafas tidak merata
4. Stadium-stadium klinis asma diringkas pada table 02.
Perubahan perubahan pada stadium klinis asma umumnya

73
 reversible dan ditoleransi baik pada individu sehat yang tidak
hamil, stadium awal asma sudah berbahaya bagi wanita hamil
dan janinnya. Kapasitas residu fungsional yang lebih kecil serta
meningkatnya pirau menyebabkan hipoksia dan hipoksemia
lebih mudah terjadi.

b. Efek pada janin

Gangguan pada janin diperkirakan disebabkan oleh
kombinasi beberapa factor yaitu berkurangnya aliran darah uterus,
berkurangnya aliran balik vena ibu, dan pergeseran kurva disosiasi
oksihemoglobin kekiri akibat keadaan basa. Apabila ibu tidak
mampu lagi mempertahankan tekanan O2 normal dan terjadi
hipoksemia, janin akan berespon dengan mengurangi aliran darah
umbilicus, meningkatkan resistensi vascular sistemik dan paru, dan
akhirnya mengurangi curah jantung.
Diagnosa Banding
Bronkitits
Benda asing dalam jalan nafas
Emboli paru
Pneumonia
Bronkospasme

Penegakan Diagnosis
Anamnesis

Batuk
Sesak napas
Sesak dada
pernapasan Bising
Terbangun malam hari
Episode berulang gejala kompleks
Eksaserbasi mungkin diprovokasi oleh rangsangan nonspesifik

74
 Terdapat riwayat penyakit atopik lain (misalnya, demam, eksim)
pada pasien atau pada keluarga

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dapat normal selama masa remisi.

Takipnea
Retraksi (musculus sternomastoideus, abdominalis, dan pectoralis)
Agitasi, biasanya tanda hipoksia atau distress respirasi.
Pulsus paradoxicus (> 20 mm Hg)
Pulmonal/paru :
Mengeluarkan bunyi diffus (panjang, bunyi tinggi melengking
pada ekspirasi dan kadang-kadang pada inspirasi)
Ronki diffus (pendek, tinggi atau berderit bernada rendah atau
gurgles pada inspirasi, ekspirasi, atau keduanya)
Suara Bronchovesicular
Fase ekspirasi sama dengan respirasi atau lebih menonjol dari
fase inspirasi
Tanda-tanda fatigue dan mendekati respiratory arrest.
Perubahan pada tingkat kesadaran, seperti letargi, yang
merupakan tanda asidosis respiratori dan fatigue.
Pernapasan abdominal
Ketidakmampuan untuk berbicara dengan kalimat lengkap.
Tanda-tanda asma complicated
Jumlah wheezing tidak selalu berkorelasi dengan keparahan
serangan. Silent chest pada seseorang berada di dalam kesulitan
yang lebih mengkhawatirkan.
Distensi vena jugularis dari tekanan intrathoracic yang
meningkat (jika terdapat juga pneumotoraks)
Hipotensi dan takikardia (berpikir tension pneumotoraks)
Demam, tanda infeksi saluran nafas atas atau bawah.

75
 Pemeriksaan faal paru
Banyak metode untuk menilai faal paru tetapi yang sering digunakan
adalah sbb :
Spirometri
Pengukuran Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1) dan
kapasitas vital paksa (KVP) dilakukan dengan maneuver
ekspirasi paksa
Untuk mendapatkan nilai yang akurat diambil nilai yang
tertinggi dari 2-3 nilai yang reproducible dan acceptable.
Obstruksi jalan nafas diketahui dari nilai rasio VEP1 / KVP < 75
% atau VEP1 < 80 % nilai prediksi
Arus puncak ekspirasi
Nilai APE dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau
pemeriksaan yang lebih sederhana dengan PEF meter (peak
expiratory flow meter)
Manfaat APE dalam diagnosis asma
- Reversibility yaitu perbaikan nilai APE > 15 % setelah
inhalasi bronkodilator, atau bronkodilator oral 10 14 hari,
atau respon terapi kortikosteroid (inhalasi/ 0ral, 2 minggu)
- Variability menilai variable diurnal APE dan juga dapat
digunakan untuk menilai beratnya penyakit

Pemeriksaan lab
Hitung sel darah lengkap Complete blood cell count (CBC)
Dilakukan untuk mengetahui inflamasi non-spesifik dan
kemungkinan anemia comorbid atau trombositopenia pada
wanita hamil
Leukositosis akibat respon fisiologis terhadap kehamilan, terapi
steroid, infeksi traktus respiratorius atas, atau stress akibat
serangan asma
Analisis gas darah Arterial blood gas (ABG)

76
 Analisi arteri gas darah dilakukan untuk mengetahui oksigenasi
dan kompensasi respiratori
PaCO2 umumnya rendah pada tahap awal eksaserbasi akibat dari
hiperventilasi
Peningkatan PaCO2 dapat digunakan sebagai tanda kegagalan
respiratori
Perubahan fisiologis kehamilan pada system respiratorius
dengan nilai pH: 7.4-7.45, pO2 : 95-105 mm Hg, pCO 2 :: 28-
32, and bicarbonate : 18-31 mEq/L
Kultur darah
Kultur darah sebaiknya dilakukan khususnya pada pasien
pneumonia

Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi
Gambaran radiologi normal pada wanita dengan kehamilan
akhir adalah pembesaran jantung dan elavasi diafragma
Gambaran radologi ini penting untuk mengetahui jika terdapat
kondisi seperti pneumonia, barotraumas, CHF, penyakit paru
obstruktif kronis, dll

Penatalaksanaan

Menurut National Asthma Education And Prevention Program Expert Panel,

1997, penangan yang efektif asma kronis pada kehamilan harus mencakup hal-hal
SBB :

Penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin

Menghindari / menghilangkan factor presipitasi lingkungan
Terapi farmakologis
Edukasi pasien

77
 langkah penanganan asma dalam kehamilan
Sebelum Konseling mengenai pengaruh kehamilan dan asma, serta
kehamilan pengobatan. Penyesuaian terapi, maintenance untuk
optimalisasi fungsi respirasi. Hindari factor pencetus,
allergen.
Rujukan dini pada pemeriksaan antenatal
Selama Penyesuaian terapi untuk mengatasi gejala. Pemantauan
kehamilan kadar teofilin dalam darah, karena selama hamil terjadi
hemodilusi sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi.
Pengobatan untuk mencegah serangan dan penanganan dini
bila terjadi serangan.
Pemberian obat sebaiknya inhalasi, untuk menghindari efek
sistemik pada janin.
Pemeriksaan fungsi paru ibu
Pada pasien stabil, NST dilakukan terakhir trimester 2 /
awal trimester 3
Konsultasi anastesi untuk persiapan persalinan
Saat persalinan Pemeriksaan FEV1 , PEFR saat masuk rumah sakit dan
diulang bila timbul gejala
Pemberian O2 adekuat
Kortikosteroid sistemik (hidrokortison 100 mg IV tiap 8
jam) diberikan 4 minggu sebelum persalinan dan terapi
maintenance diberikan selama persalinan.
Anastesi epidural dapat digunakan selama proses
persalinan. Pada persalinan operatif lebih baik digunakan
anatesi regional untuk menghindari rangsangan pada
intubasi trakea. Penanganan hemorhagik pasca persalinan
sebaiknya menggunakan uterotonika/ PGE2 karena PGF
dapat merangsang bronkospasme
Pasca Fisioterapi untuk membantu pengeluaran mucus paru,
persalinan latihan pernapasan untuk mencegah atau meminimalisasi
atelektasis, mulai pemberian terapi maintenance

78
 Pemberian ASI tidak merupakan kontraindikasi meskipun
ibu mendapatkan obat antiasma termasuk prednisone

a. Penanganan Pada Asma Kronis

Pasien harus mengukur peak expiratory flow rate
(PEFR) 2 kali dalam sehari dengan target 380 550 l/menit.
Tiap pasien memiliki nilai basal yang berbeda sehingga terapi
dapat disesuaikan.
Untuk asma ringan, agonis beta yang diberikan perinhalasi
sesuai kebutuhan biasanya memadai (Drazen, dkk 1996.)
kortikosteroid inhalan merupakan terapi yang dianjurkan
untuk asma persisten (lipworth, 1999; national institute of
health, 1997). Inhalasi diberikan setiap 3-4 jam sesuai
kebutuhan. Tujuannya adalah mengurangi pemakaian
agonis-b untuk menghilangkan gejala.
Teofilin adalah suatu metilxantin, dan garam-garamnya
bersifat vasodilator dan mungkin antiinflamasi. Beberapa
turunannya dianggap bermanfaat sebagai terapi rumatan
oral untuk pasien rawat jalan yang tidak berespon terhadap
kortikosteroid dan agonis B-inhalan
Pemodifikasi leokotrien adalah obat-obat baru yang
menghambat sintesis leukosit

79
 obat pengendali asma jangka panjang

b. Penanganan Asma Akut

Sebagian besar pasien akan mengalami perbaikan dengan
pemberian hidrasi intravena yang membantu membersihkan
sekresi paru
O2 tambahan diberikan melalui masker setelah dilakukan
pengambilan sempel gas darah. Tujuan pengobatan adalah
mempertahankan P02 >60 mmHg, dan kalau mungkin
normal serta dengan saturasi O2 > 95 %3,4
Juga perlu dilakukan pemeriksaan analisis gas darah,
pengukuran FEV1, PEFR, pulse oximetry, dan fetal
monitoring.

80
 Terapi farmakologis lini pertama untuk asma akut antara
lain adalah agonis adrenergic-B (epinefrin, isoproterenol,
terbutalin, albuterol, isoetarin, metaproterenol). Obat-
obatan ini berikatan dengan reseptor spesifik disel
permukaan dan mengaktifkan adenilil siklase, yang
meningkatkan AMP siklik intrasel untuk memodulasi
relaksasi otot polos bronkus.
Saat ini semua pasien yang mengalami asma akut berat
dianjurkan mendapatkan kortikosteroid.
Penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada respon pasien
terhadap terapi .
o jika terapi awal dengan agonis-B menyebabkan
pemulihan PEFR > 70 % nilai basal, pasien dapat
dipertimbangkan untuk dipulangkan. Sebagian wanita
mungkin lebih baik diobservasi selama 23 jam
o bagi wanita yang mengalami gawat nafas / PEFR < 70
% dari perkiraan setelah mendapat pemberian agonis-
B maka pasien dianjurkan dirawat. Pasien tersebut
diberi terapi intensif berupa agonis-B inhalan,
kortikosteroid intravena, dan pengawasan ketat untuk
mendeteksi perburukan gawat nafas atau kelelahan
bernafas

81
 obat adrenergic yang digunakan untuk mengobati asma

c.

c. Penatalaksanaan Persalinan Dan Kelahiran

Selama persalinan dan kelahiran, pengobatan dilanjutkan
secara teratur.
o Kortikosteroid dosis stress diberikan pada wanita
yang mendapat terapi steroid sistemik dalam 4
minggu terakhir
o Hidrokortison 100 mg (biasa diberikan) secara
intravena setiap 8 jam.
o Saat rawat inap dilakukan pemeriksaan laju puncak
ekspirasi
o Analgesic yang ideal adalah analgesic epidural. Pada
pelahiran secara bedah, analgesia konduksi lebih
disukai karena intubasi trakea dapat memicu
bronkospasme berat

82
 o Apabila terjadi perdarahan pasca partum yang
refrakter gunakan prostaglandin E2 dan uterotonika
lain

Edukasi Pasien

Kebanyakan komplikasi asma selama kehamilan adalah dari undermedication;

demikian, tujuannya adalah untuk menekankan pentingnya terapi dan
keselamatan/keamanan. Edukasi harus mencakup aspek-aspek asma dan
kehamilan sebagai berikut:

a. Tanda dan gejala asma

b. Pentingnya dan keamanan obat untuk janin dan ibu
c. Peringatan tanda-tanda yang menunjukkan mereka harus pergi
ke ED
d. Potensi merusak janin mereka dan meningkatkan risiko bagi
diri mereka sendiri dengan undertreatment atau penundaan
yang tidak perlu dalam mencari perawatan tambahan
e. mencegah dan menghindari trigger.
f. penggunaan di rumah terhadap ukuran dosis inhaler dan peak
flow meters
g. efek samping Pengobatan
h. Penggunaan buku harian/catatan yang ditulis untuk merekam
PEFR
i. Penggunaan pedoman tertulis untuk mengelola suatu
eksaserbasi dan untuk bijaksana menggunakan ED
Prognosis

Wanita dengan penyakit yang ringan tidak memiliki masalah.

Pasien dengan asma berat memiliki resiko deteriorasi lebih besar.
Resiko deteriorasi yang terbesar pada bagian terakhir dari kehamilan.
Ada bukti inkonsisten pada ibu dengan asma, dengan peningkatan
kejadian berikut:
o Pregnancy-induced hypertension (PIH)

83
o Neonatal hipoglikemia, kejang, tachypnea, dan penerimaan NICU
o bayi prematur dan Kecil (ini tampaknya kecil dan dapat
diminimalkan dengan kontrol asma yang baik.)
o Studi menunjukkan bahwa berat badan bayi lahir rendah lebih umum
pada wanita dengan gejala harian atau aliran ekspirasi rendah
dibandingkan pada wanita tanpa asma.
o Preterm labor.

84