Nama Lengkap :

No. Rekam Medik :

Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang Tanggal Lahir :
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202 Jenis Kelamin :

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Nomor Rekam Medis :
Tgl. Lahir / Umur : . - .. - . / tahun L / P*)
Alamat : .
RT. RW. Kel./Desa.............................Kecamatan
Kota/Kab..................................
Nomor KTP/SIM : ...........................................
Nomor Telp / HP : ..............................................

PASIEN DAN / WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tgl. Lahir / Umur : / tahun L / P *)
Alamat : .
RT. RW. Kel./Desa .Kecamatan Kota/Kab.
.............
Nomor Telp / HP : .........................................................................................................
Selaku Pasien /Ayah /Ibu/ Suami / Istri / Anak / Pengampu*) dengan ini menyatakan persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Kota Tangerang sebagai pasien rawat inap
sesuai kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan dan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh
wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri,Saya
memahami dan menyadari bahwa RSUD Kota Tangerang atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan Saya.

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Tangerang akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan
atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yang bernama :
1. .
2. .
3. .

C. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung Jawab pasien di RSUD Kota
Tangerang melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RSUD Kota Tangerang tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
Saya memahami bahwa di RSUD Kota Tangerang tidak diperkenankan untuk
pendokumentasian (foto,video dan lain-lain) untuk kepentingan pribadi kecuali atas ijin pihak
yang berwenang (direktur RSUD Kota Tangerang).

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP- -01
D. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan
barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSUD Kota
Tangerang dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.

E. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga
serta orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) :

F. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tangerang, .. 20.
Petugas Pasien / Keluarga Pasien

(..................................... ) (.................................... )
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

*) coret yang tidak perlu.

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP- -01