RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S
Oleh : Melisa Indah Purnama (201410401011008)
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama : Ny. Umi Djaenab
2 Umur : 76 tahun
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Alamat : Tembok Lor 3/8a Surabaya
5 Agama : Islam
6 Suku : Jawa
7 Pendidikan : SLTA
8 Pekerjaan : Pensiunan
9 No. register : 718516
10 Tanggal MRS : 12 Desember 2014 jam 10.00 WIB
11 Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2014 jam 15.00 WIB

B ANAMNESIS
1 Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum MRS. Keluarga mengatakan pasien tampak
tertidur dan sulit dibangunkan. Sebelumnya pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah
kiri sejak 2 jam sebelum penurunan kesadaran, saat jalan setelah dari kamar mandi.
Sebelumnya pasien merasakan kesemutan pada tubuh sebelah kiri saat sebelum jalan ke
kamar mandi. Bersamaan dengan itu pasien bicara pelo dan tidak jelas. Pasien juga
mengeluh sakit kepala malam hari saat 1 hari sebelum MRS disertai mual namun tidak
sampai muntah. Tidak ada riwayat trauma, kejang (-), demam (-), BAK dan BAB dalam
batas normal.
3 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : (+) sejak 2 tahun yang lalu, pasien tidak kontrol dan kadang minum
obat (Amlodipin)
- DM : disangkal
- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Tumor : disangkal
- Trauma : disangkal
- Merokok : disangkal
- Riwayat sakit yang sama sebelumnya tidak pernah
4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
 - DM dalam keluarga : (-)
5 Riwayat Alergi: disangkal
C PEMERIKSAAN FISIK
I Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
- Tensi (T) : 160/100 mmHg
- Nadi (N) : 80 x/menit; regular
- Pernafasan (RR) : 20 x/menit
- Suhu badan (t) : 370 C
- BB : 45 kg
- TB : 160 cm
- Gizi : Cukup
II Status Interna Singkat
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesikular/vesikular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba
Ekstremitas : + + Akral: hangat, kering, merah
+ +
- - Edema
- -

III Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV Status Neurologi
1 Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (+)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
 Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2 GCS : 346
Kesadaran : Somnolen
3 Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4 Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a N. I
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia dbn dbn
Parosmia dbn dbn
Halusinasi dbn dbn

b N.II
Kanan Kiri
Visus 1/60 (bedside)
Lapang Pandang Sulit dievaluasi
Membedakan warna Sulit dievaluasi
Funduscopy Tidak dilakukan

c N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata ditengah ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal dbn dbn
Ke Temporal dbn dbn
Ke Atas dbn dbn
Ke Bawah dbn dbn
Ke Temporal Bawah dbn dbn
Ke Nasal Atas dbn dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar isokor
 Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya Konsensual + +
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +

d N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn
Otot Temporal dbn dbn
Otot Pterygoideus ext/int dbn dbn
Cabang Sensorik I dbn dbn
II dbn dbn
III dbn dbn
Reflek Kornea Langsung + +
Reflek Kornea Tak Langsung + +

e N. VII
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Sisi kiri tertinggal
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Sulit dievaluasi
Meringis Sisi kiri tertinggal
Pengecapan 2/3 depan lidah Sde
Hiperakusis - -
Sekresi air mata 23 mm 19 mm

f N. VIII
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber dbn
Schwabach dbn
Rinne dbn
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
 g N. IX,X
Bagian Motorik Suara Pelan
Menelan Mampu
Kedudukan arcus Sde
Kedudukan uvula/pharynx Sde
Pergerakan arcus pharynx/uvula Sde
Vernet-Redeau phenomen Sde
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Sde
Reflek Muntah Sde
Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

h N. XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

i N. XII
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - +
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Sde sde

5 Sistim Motorik
a Besar
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : kenyal
c Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik :-
d Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
 Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -

e Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut dbn
Otot pinggang dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 3
M. Biceps 5 3
M. Triceps 5 3
Flexi sendi pergelangan tangan 5 3
Extensi sendi pergelangan tangan 5 3
Membuka jari-jari tangan 5 3
Menutup jari-jari tangan 5 3
Tungkai Flexi artic-coxae 5 3
Extensi artic-coxae 5 3
Flexi sendi lutut 5 3
Extensi sendi lutut 5 3
Flexi plantar kaki 5 3
Extensi dorsal kaki 5 3
Gerakan jari-jari 5 3

f Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (+) waktu gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
gKoordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan sde sde
Jari tangan-hidung sde sde
Tumit-lutut sde sde
Pronasi-supinasi sde sde
Tapping jari-jari tangan sde sde
Tapping jari kaki sde sde

h Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi
 Tandem walking : tidak dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi
Jalan mundur : tidak dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi
Hemiplegic gait : tidak dievaluasi
Cerebellar gait : tidak dievaluasi
Tabetic gait : tidak dievaluasi
Parkinson gait : tidak dievaluasi
Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi
6 Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi
Stereognosis : sulit dievaluasi
Barognosis : sulit dievaluasi
Graphestesia : sulit dievaluasi
Two point tactil : sulit dievaluasi
Sensory extinction : sulit dievaluasi
Lost of body image: sulit dievaluasi
7 Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut - -
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +3
Reflek triceps +2 +3
Reflek patella +2 +2
 Reflek achilles +2 +2
Reflek Patologis
Tungkai Babinski - +
Chaddock - +
Schaefer - +
Gordon - -
Oppenheim - +
Stransky - +
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - +
Tromner - +
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -

8 Sistim Saraf Otonom

- Miksi : normal, kateter (+)
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Sekret keringat : dbn
- Gangguan vasomotor :-
- Orthostatic hipotensi :-
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9 Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : sde
Extensi : sde
Lateral deviasi : sde
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : sde
 Extensi : sde
Lateral deviasi : sde
Skor stroke Siriraj = (2,5x derajat kesadaran) + (2xmuntah) + (2xnyeri kepala) + (0,1x
tekanan darah diastole) - (3x tanda ateroma) - 12
Skor stroke Siriraj = (2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x100) - (3x0) - 12 = 14,5 -12 = 2,5

D PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium (12/12/2014)
Darah Lengkap:
Hb : 13,1 g/dl
Leukosit : 9.700/mm3
Trombosit : 133.000/mm3
Hematokrit : 38,4%
Kimia Klinik:
GDA STIK : 101 mg/dl
BUN : 13 mg/dl
Creatinin serum : 0,6 mg/dl
SGOT : 29U/L
SGPT : 18 U/L
K/Na/Cl:
Kalium : 4,9 mmol/L
Natrium : 133mmol/L
Chloride : 94 mmol/L

CT-Scan Kepala (12 Desember 2014)

Foto thoraks (12 Desember 2014)
E RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum MRS. Keluarga mengatakan pasien tampak
tertidur dan sulit dibangunkan. Sebelumnya pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah
kiri sejak 2 jam sebelum penurunan kesadaran, saat jalan setelah dari kamar mandi.
Sebelumnya pasien merasakan kesemutan pada tubuh sebelah kiri saat sebelum jalan ke
kamar mandi. Bersamaan dengan itu pasien bicara pelo dan tidak jelas. Pasien juga
mengeluh sakit kepala malam hari saat 1 hari sebelum MRS disertai mual namun tidak
sampai muntah. Tidak ada riwayat trauma, kejang (-), demam (-), BAK dan BAB dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : (+) sejak 2 tahun yang lalu, pasien tidak kontrol dan kadang minum
obat (Amlodipin)
 - DM : disangkal
- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Tumor : disangkal
- Trauma : disangkal
- Merokok : disangkal
- Riwayat sakit yang sama sebelumnya tidak pernah
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
- DM dalam keluarga : (-)
Riwayat Alergi: disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
- Tensi (T) : 160/100 mmHg
- Nadi (N) : 80 x/menit; regular
- Pernafasan (RR) : 20 x/menit
- Suhu badan (t) : 370 C
- BB : 45 kg
- TB : 160 cm
- Gizi : Cukup
- Status Interna Singkat
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesikular/vesikular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba

Ekstremitas : + + Akral: hangat, kering, merah

+ +
- - Edema
- -

Status Neurologis:
GCS : 346
MS :-
N. Cranialis : PBI y 3mm/3mm; Reflek cahaya +/+
N. Cranialis lain : Parese N. VII sinistra tipe sentral
Parese N. XII sinistra tipe sentral
 Motorik :
555 333
555 333
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis : BPR +2/+3 KPR +2/+2
TPR +2/+3 APR +2/+2
Reflek Patologis :
Babinski : -/+
Chaddock : -/+
Oppenheim : -/+
Schaefer : -/+
Gordon : -/-
Stransky : -/+
Gonda : -/-
Mendel-Bechterew: -/-
Rossolimo : -/-
Hoffmman : -/+
Tromner : -/+
Leri : -/-
Meyer : -/-
Columna Vetebralis : dbn
ANS : dbn

F ASSESMENT
Diagnosa Klinis : wanita 76 tahun, hemiparese sinistra tipe UMN, disartria,
parese N. VII sinistra sentral, parese N.XII sinistra tipe sentral,
cephalgia, nausea.
Diagnosa Topis : Subkortek Hemisfer Dextra
Diagnosa Etiologis : CVA Perdarahan Intraserebral
Keterangan Siriraj Skor:
(2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x100) - (3x0) - 12
= 14,5 -12 = 2,5 (CVA Perdarahan Intraserebral)
G PLANNING (CVA Perdarahan Intraserebral)
a Diagnosis
1 Laboraturium:
- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit
 - Kimia Klinik :
Gula Darah : BSN, 2JPP
Profil Lipid : Total cholesterol, TG, HDL, LDL
Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Albumin
Fungsi Ginjal : BUN, Kreatinin, Ureum, Asam Urat
Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorida

2 Radiologi : CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Foto Thorax AP

b Terapi
Non medika mentosa :
- Terapi umum 5B
1. Breath : Menjaga fungsi pernapasan dengan baik dan menghindari aspirasi
2. Blood : Pantau tekanan darah
3. Brain : Pantau GCS, Vital Sign
4. Bowel : Nutrisi
5. Bone : Mengubah posisi tidur dan perawatan kulit
- Head up 300
- O2 2 L/menit
- Pasang sonde
- Rehabilitasi Medik setelah masa akut
Medikamentosa :
Infus Ringer Laktat 25-30 cc / kgbb
Penurunkan TIK : Manitol 0,25 g/kg bolus 0,25 g/kg tiap 4-6 jam
Neuroprotektan : injeksi Piracetam 4x 15 cc (200mg/ml) IV
c Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Tanda tanda TIK meningkat
- Keluhan pasien
- Defisit Neurologis
- BAK dan BAB
d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest total dan
tidak boleh bangun dari tempat tidur untuk beberapa hari.
 - Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang faktor risiko yang dimiliki
pasien dan diberitahu untuk kontrol dan berobat secara teratur.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa
pada pasien.
- Memberitahu bahwa penyembuhan dari penyakit yang diderita pasien
membutuhkan jangka waktu yang lama sehingga keluarga pasien dan pasien
harus bersabar.
- Mengajari keluarga pasien untuk mengubah posisi tidur pasien miring ke kiri
dan ke kanan untuk menghindari komplikasi lanjutan.
H PROGNOSIS
Dubia et malam