BAB II

TATA LAKSANA

1. PEMILIHAN INDIKATOR KUNCI

A. Sesuai dengan SK nomor 30.2/D-KMH/Kpts/X/2015

B. Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus di

perhatikan, yakni :

- Besarnya masalah yang terjadi

- Pertimbangan biaya

- Persepsi Pemberi pelayanan asuhan

- Bisa tidaknya masalah disesuaikan

Dalam menetapkan prioritas prioritas kan pada proses-proses

kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan

C. Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh

sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang
kurang penting

Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif.

Penetapan prioritas di Rumah Sakit Kurnia Serang menggunakan cara Delbeq,
yaitu cara penetapan prioritas Non Skoring Menetapkan prioritas masalah
menggunakan teknik ini adalah melalui diskusi kelompok namun peserta
diskusi terdiri dari para peserta yang tidak sama keahliannya, maka
sebelumnya di jelaskan dahulu sehingga mereka mempunyai persepsi yang
sama terhadap masalah-masalah yang akan dibahas.

D. Direktur dan Manager menentukan area prioritas yaitu : Rawat Inap

dan Instalasi Bedah Sentral

Ditentukan pula :
1. 11 Indikator Area Klinik
2. 5 Indikator International Library
3. 9 Indikator Area Managemen
4. 6 Indikator Keselamatan pasien

Sesuai dengan penentuan metode delbeq, maka PMKP menentukan :

- 11 Indikator Area Klinik :

IAK 1 : asesmen medis pasien bedah sebelum operasi

IAK 2 : pelaporan nilai kritis laboratorium

IAK 3 : Angka Keterlambatan penyerahan hasil

IAK 4 : kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre

operasi

IAK 5 : penggunaan antibiotik di ICU sesuai dengan hasil

resistensi test

IAK 6 : tingkat kelengkapan rekam medis

- 5 Indicator International Library

 1. Acute Myocard Infark

2. Heart Failure

3. Stroke

4. Diabetes mellitus

5. Appendicitis

- 9 indikator Area Managemen

1. Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasien

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan per undang

undangan

3. Manajemen resiko

4. Manajemen penggunaan sumber daya

5. Harapan dan kepuasan pelanggan

6. Harapan dan kepuasan staf rumah sakit

7. Demografi pasien dan dignosis klinis

8. Manajemen keuangan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
 - 6 Indikator sasaran keselamatan pasien

1. SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien

2. SKP 2: Peningkatan komunikasi yang efektif

3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai

4. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosuder, tepat pasien

operasi

5. SKP 5 : Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. SKP 6 : Pengurangan risiko jatuh

Profile indikator area klinik dari tiap- tiap area

1. IAK 1 : asesmen medis pasien bedah sebelum operasi

Assesmen medis pasien bedah sebelum dilakukan

Nama indikator tindakan operasi
Program Program peningkatan mutu rumah sakit
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah kesalahan tindakan operasi pada pasien
bedah
Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Definisi Proses assesmen medis pada pasien bedah yang
dilakukan oleh DPJP
sebelum dilakukan tindakan operasi.
Kriteria
a. Inklusi Pasien bedah yang akan dilakukan tindakan operasi
b. Eksklusi -
Type indikator Proses
Jenis indikator Persen (%)
Numerator Jumlah pasien bedah yang dilakukan proses assesmen
medis dan menjalani
 tindakan operasi
Denumerator Jumlah pasien bedah yang dilakukan tindakan operasi
Cara pengukuran/formula Jumlah pasien bedah yang dilakukan proses assesmen
medis dan menjalani tindakan
operasi dibagi dengan jumlah pasien bedah yang
menjalani tindakan operasi dikalikan 100 %
Nilai ambang/standar 100%
Sumber data Rekam medis
Wilayah pengamatan Rawat Inap, Rawat jalan, IGD, Kamar operasi
Metode pengumpulan
data Observasi dan pencatatan
Pengumpul data Perawat
Frekuensi pengumpul
data Harian
Periode waktu laporan Bulanan
Rencana analisis Dibahas dalam rapat koordinasi tingkat direktorat dan
departemen
Manfaat hasil Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap prosedur,
penghitungan data mencegah kesalahan tindakan operasi,
meningkatkan efektifitas dan efisiensi proses layanan
Sistem audit Audit kepatuhan

2 .IAK 2 :Penilaian kritis laboratorium

1 Nama indikator Pelaporan nilai kritis laboratorium

2 Program Peningkatan mutu
3 Dimensi mutu Reliability (keandalan), yaitu kemampuan
memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan
segera, akurat dan memuaskan. Responsiveness
(daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk
 memberikan pelayanan yang tepat dan cepat

Agar assesment pasien dapat segera dilakukan

dengan data hasil pemeriksaan penunjang
4 Tujuan laboratorium kritis yang akurat, tepat waktu
sehingga dapat segera dilakukan pelayanan yang
sesuai
Dasar
5 Standar Akreditasi RS versi 2012
pemikiran/literatur
Pelaporan untuk hasil laboratorium dengan
kriteria kritis, dilaporkan oleh dokter klinikal
patologik kepada DPJP pengirim laboratorium
maksimal 1 jam dari keluar hasil setelah
6 Definisi dilakukan pemeriksaan ulang sebanyak 2x
(pemeriksaan ulang 1 : dengan sample yg sama
tapi alat berbeda; pemeriksaan yg ke 2 : dengan
alat yang sama dg sample yang berbeda) dengan
hasil tetap sesuai dengan definisi hasil kritis
7 Kriteria
Semua hasil laboratorium yang masuk kriteria
kritis, yaaitu : Hb < 5 ; > 20; khusus MCI &
CHF Hb < 10 ; Trombosit < 20,000; K : < 3.5 ;
a. Inklusi > 6.2 ; Mg : <1.9 ; GD : < 46 ; > 445 ; Lekosit
< 1000 ; > 50.000; Platelet < 20,000 ; > 800.000;
setelah dilakukan pemeriksaan ulang 2x sesuai
SPO
Semua hasil laboratorium yang tidak masuk
b. Eksklusi kriteria kritis setelah dilakukan pengulangan
pemeriksaan sebanyak 2x sesuai SPO
8 Type indikator
Proses dan outcome
9 Jenis indikator
Persentase
Jumlah pasien dengan hasil laboratorium kritis
dan dilaporkan hasilnya ke DPJP pengirim oleh
1
Numerator dokter klinikal patologik dalam waktu 1 jam dari
0
keluar hasil setelah diulang 2x sesuai SPO
(melalui telepon/SMS/WA/BBM/line)
Jumlah semua pasien dengan hasil kritis yang
11 Denumerator sudah dilakukan pemeriksaan ulang 2x sesuai
SPO
Jumlah pasien dg hasil lab kritis (sesuai SPO) yg
dilaporkan oleh klinikal patologik ke DPJP
1 Cara
pengirim dalam waktu 1 jam dari hasil setelah
2 pengukuran/formula
pengulangan / seluruh jumlah pasien dg hasil lab
kritis
1
Nilai ambang/standar 100%
3
1
Sumber data Lembar pantau
4
1
Wilayah pengamatan Laboratorium
5
1 Metode pengumpulan concurrent (pengumpulan data dilakukan pada
6 data saat atau setelah timbulnya kejadian)
1
Pengumpul data Analis laboratorium
7
1 Frekuensi pengumpul
Harian (setiap ditemukan kasus)
8 data
1
Periode waktu laporan Bulanan
9
 Analisis dilakukan dengan membandingkan
pencapaian dengan target; dan data dari RS lain
jika ada, dicari penyebab tidak tercapainya target
2 karena masalah proses pemeriksaan hasil kritis
Renacana Analisis
0 sesuai SPO atau proses pelaporan kepada
klinikal patologik atau proses pelaporan ke
DPJP. Dicarikan alternatif solusi penyelesaian
masalah
Mohon dijelaskan
2 bagimana hasil data Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi
1 akan disebarluaskan s.d Direktorat RS)
pada staf (PMKP 1.4)
2 Nama alat atau sistem
Lembar pantau harian
2 audit

1. IAK 3

Nama indikator Angka keterlambatan penyerahan hasil

Program Peningkatan mutu
Reliability (keandalan), yaitu kemampuan memberikan
pelayanan yang dijanjikan dengan segera, akurat dan
Dimensi mutu memuaskan. Responsiveness (daya tanggap) yaitu
kesediaan para staf untuk memberikan pelayanan yang
tepat dan cepat
Tujuan Agar assesment pasien dapat segera dilakukan dengan
data hasil penunjang thorax foto seluruh pasien dengan
 kriteria cito dengan hasil yang akurat, tepat waktu
sehingga dapat segera dilakukan pelayanan yang sesuai

Dasar
Standar Akreditasi RS versi 2012
pemikiran/literatur
Prosentasi hasil penyerahan hasil rongen dan ekspertise
pemeriksaan thorax foto sampai ke user, untuk 5 penyakit
Definisi
area prioritas (pasien AMI, CHF, Stroke Nonhemorhagik,
Appendicitis Acut & DM), dalam waktu di atas 1 jam
Kriteria
Semua hasil expertise pemeriksaan cito thorax foto, yaitu
pemeriksaan yg membutuhkan hasil segera untuk
menunjang DPJP dalam melakukan assesment pasien
yang gawat darurat baik dari IGD, ICU/ICCU,
NICU/PICU ataupun ruang perawatan , dengan tujuan
a. Inklusi
untuk memberikan terapi/tindakan yg segera khusus untu
5 penyakit area prioritas yang hasilnya
diambil/diserahkan dalam waktu > 1 jam dikarenakan
faktor penyebab internal SDM di Instalasi Radiologi
(radiolog, radiografer).
Semua hasil expertise yang hasilnya diambil/diserahkan
dari Instalasi radiologi dalam waktu > 1 jam dikarenakan
faktor penyebab di luar SDM di Instalasi Radiologi
b. Eksklusi (radiolog, radiografer), misal karena petugas unit terkait
yg terlambat mengambil hasil; karena error
RIS/Sitmapas/karena tidak masuk kriteria pemeriksaan
cito , diluar penyakit 5 area prioritas
Type indikator
Proses dan outcome
Jenis indikator
Persentase
 Jumlah pasien 5 penyakit area prioritas dg penyerahan
Numerator hasil thorax foto bersama expertisenya > 1 jam diambil
dari Instalasi radiologi
Jumlah pasien dengan pemeriksaan thorax foto cito untuk
Denumerator
5 pasien area prioritas
Jumlah 5 pasien area prioritas dg penyerahan hasil thorax
Cara
foto bersama expertisenya > 1 jam diambil dari Instalasi
pengukuran/formul
radiologi / Jumlah pasien area prioritas dengan
a
pemeriksaan thorax foto cito
Nilai
0%
ambang/standar
Sumber data Lembar pantau
Wilayah
Radiologi
pengamatan
Metode concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau
pengumpulan data setelah timbulnya kejadian)
Pengumpul data Radiografer
Frekuensi
Harian (setiap ditemukan kasus)
pengumpul data
Periode waktu
Bulanan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain
dengan target; dan data pembanding RS lain jika ada,
dicari penyebab tidak tercapainya target karena masalah
Renacana Analisis
SDM atau IT atau proses pelaporan kepada petugas dari
unit terkait. Dicarikan alternatif solusi penyelesaian
masalah
Deployment data Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d
(PMKP 1.4) Direktorat RS)
Nama alat atau
Lembar pantau harian
sistem audit
 2. K 3. Keterlambatan penyerahan hasil

KELENGKAPAN REKAM MEDIK

1 Nama indikator Tingkat kelengkapan RM
2 Program Peningkatan mutu
Reliability (keandalan), yaitu
kemampuan memberikan pelayanan yang
dijanjikan dengan segera, akurat dan
3 Dimensi mutu memuaskan. Responsiveness (daya
tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk
memberikan pelayanan yang tepat dan
cepat
Agar proses identifikasi rekam medis
seluruh pasien di KMH dilakukan dengan
cara sesuai SPO yang mengacu kepada
4 Tujuan standar Akreditasi : untuk mendukung
program pemantauan tingkat kelengkapan
RM dari Departemen Pelayanan
Keperawatan

5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012

Prosentasi hasil identifikasi RM pasien

rawat inap & IBS yang dilakukan oleh
6 Definisi Panitia Rekam Medis sesuai SPO dan
dengan target : tercapai 10 hari kerja
bulan berikutnya
7 Kriteria
 Status RM pasien Ranap & IBS yg
dipersyaratkan oleh akreditasi : 1) Form.
Informed Consent : bedah, anestesi,
pemberian darah; tindakan beresiko
tinggi; 2) Form. edukasi sebelum
tindakan operasi/anestesi/tinakan resiko
tinggi; 3) Form. asessmen pasien IGD; 4)
Form. jawaban konsul (Assesment medis
1x24); 5) Form. asesmen awal
keperawatan; 6) Form asuhan gizi; 7)
a. Inklusi
Form. CPPT : SOAP 8) Form. asesment
nyeri; 9) Form. asesmen jatuh; 10)
Asesment pasien terminal; 11) Discharge
planing; 12) Resume medis; 13) Form.
edukasi teringrasi; 14) Form. Rujukan
15) Form. perpindahan pasien; 16) Form.
pemberian obat 17) Form. Rekonsiliasi
obat (daftar obat yg diberikan sebelum
dirawat); dalam waktu sesuai dengan
standar yg ditetapkan (10 hari kerja)
Status RM pasien Rawat Jalan non bedah
b. Eksklusi
dan status RM pasien IGD rawat jalan
8 Type indikator
Proses dan outcome

9 Jenis indikator
Persentase
10 Numerator Jumlah rekam medis pasien rawat inap &
IBS yg dilakukan identifikasi dengan
standar sesuai SPO dan tepat waktu
(selesai dalam waktu 10 hari kerja bulan
 berikutnya)

Jumlah seluruh rekam medis pasien rawat

11 Denumerator inap & seluruh pasien IBS pada bulan
yang sama
Jumlah rekam medis pasien rawat inap &
IBS yg dilakukan identifikasi dengan
standar sesuai SPO dan tepat waktu
12 Cara pengukuran/formula (selesai dalam waktu 10 hari kerja bulan
berikutnya) / Jumlah seluruh rekam
medis pasien rawat inap & seluruh pasien
IBS pada bulan yang sama
13 Nilai ambang/standar 100%

14 Sumber data Lembar pantau

15 Wilayah pengamatan Rekam Medis

concurrent (pengumpulan data dilakukan
16 Metode pengumpulan data pada saat atau setelah timbulnya
kejadian)
Panitia Rekam Medis & Staf Rekam
17 Pengumpul data Medis bagian Administrasi RM (Rawat
Inap)
18 Frekuensi pengumpul data Kelengkapan status RM : dilakukan
harian, secara berjenjang antar unit
layanan dan dilakukan skrining ulang
untuk setiap pasien pulang rawat oleh
petugas RM bagian administrasi RM
pasien ranap; untuk kualitas : akan
 dilakukan sampling sesuai SPO Audit
Rekam Medis

19 Periode waktu laporan Bulanan

Analisis dilakukan dengan
membandingkan pencapaian dengan
target dan jika ada data pembanding RS
lain, dicari penyebab tidak tercapainya
20 Renacana Analisis
target karena masalah SDM atau IT atau
proses pelaporan kepada petugas dari unit
terkait. Dicarikan alternatif solusi
penyelesaian masalah
Rapat koordinasi (secara berjenjang :
21 Deployment data (PMKP 1.4)
Instalasi s.d Direktorat RS)
22 Nama alat atau sistem audit Lembar pantau harian
 PENGADAAN RUTIN
Pelaksanaan Time Out Pasien Sebelum Tindakan Operasi
Nama indikator Time out pasien sebelum tindakan operasi
Program Program peningkatan mutu rumah sakit
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah salah orang, salah prosedur dan salah
lokasi pada pasien sebelum operasi
Dasar
pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
Definisi Proses memastikan kebenaran pasien, kebenaran
prosedur dan kebenaran lokasi yang dilakukan
petugas sebelum melakukan tindakan operasi
Kriteria :
a. Inklusi Pasien bedah yang akan menjalani tindakan
operasi
b. Eksklusi -
Type indikator Proses
Jenis indikator Persen (%)
Numerator Jumlah pasien bedah yang dilakukan time out dan
menajalani operasi
Denumerator Jumlah pasien bedah yang menjalani operasi
Cara jumlah pasien bedah yang dilakukan time out dan
pengukuran/formul menajalani operasi dibagi dengan jumlah
a
pasien bedah yang menjalani operasi dikalikan
100 %
Nilai
ambang/standar 100%
Sumber data Hasil observasi
Wilayah
pengamatan kamar operasi
Metode
pengumpulan data Observasi lapangan
Pengumpul data Perawat
Frekuensi
pengumpul data Harian
Periode waktu
laporan Bulanan
Rencana analisis Dibahas dalam rapat koordinasi tingkat direktorat
dan departemen
Manfaat hasil Mencegah kesalahan tindakan / prosedur,
penghitungan data kesalahan orang, kesalahan lokasi operasi,
mencegah
komplen pelanggan, meningkatkan efektifitas dan
efisiensi proses layanan
Sistem audit Audit kepatuhan

Penggunaan antibiotik sesuai dengan hasil kultur di ICU

Penggunaan antibiotik sesuai
Nama indikator dengan hasil kultur di ICU
Program peningkatan mutu
Program rumah sakit
Dimensi mutu Kompetensi petugas
Tujuan Meningkatkan kompetensi
petugas, meningkatkan
efektifitas dan efisiensi proses
layanan
Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi
2012
Definisi Penggunaan antibiotika oleh
DPJP di unit ICU yang
berdasarkan kepada hasil
pemeriksaan
 Pengadaan rutin alkes
dan obat penting
untuk memenuhi
1 Nama indikator kebutuhan pasien :
Ketersediaan obat di
RS di area prioritas
(Ranap & IBS)
2 Program Peningkatan mutu
Reliability
(keandalan), yaitu
kemampuan
memberikan
pelayanan yang
dijanjikan dengan
segera, akurat dan
3 Dimensi mutu
memuaskan.
Responsiveness (daya
tanggap) yaitu
kesediaan para staf
untuk memberikan
pelayanan yang tepat
dan cepat
Agar proses
pemenuhan kebutuhan
obat & alkes unit
4 Tujuan prioritas yang masuk
dalam formularium
terpenuhi sesuai
kebutuhan pasien
 Standar Akreditasi RS
5 Dasar pemikiran/literatur
versi 2012
Prosentasi pemenuhan
6 Definisi obat & alkes IBS dan
ranap setiap bulan
7 Kriteria
Semua permintaan
obat dan alkes yang
a. Inklusi masuk dalam standar
(formularium) KMH
di IBS & Ranap
Semua permintaan
obat & alkes diluar
b. Eksklusi
formularium KMH di
luar IBS & Ranap

8 Type indikator
Proses dan outcome

9 Jenis indikator
Persentase
Jumlah semua
permintaan obat dan
alkes unit dalam 1
10 Numerator
bulan yang dipenuhi
sesuai permintaan IBS
& Ranap
Jumlah semua
permintaan obat dan
11 Denumerator alkes unit rutin IBS &
Ranap dalam 1 bulan
yang sama
 Jumlah semua
permintaan obat dan
alkes unit dalam 1
bulan yang dipenuhi
sesuai permintaan IBS
12 Cara pengukuran/formula & Ranap / Jumlah
semua permintaan
obat dan alkes unit
rutin IBS & Ranap
dalam 1 bulan yang
sama
13 Nilai ambang/standar 100%
Lembar pantau &
14 Sumber data
Sitmapas
Gudang Perbekalan
15 Wilayah pengamatan
Farmasi
concurrent
(pengumpulan data
16 Metode pengumpulan data dilakukan pada saat
atau setelah timbulnya
kejadian)
Kepala Unit Gudang
17 Pengumpul data PF & Ka Instalasi
Farmasi
18 Frekuensi pengumpul data Bulanan

19 Periode waktu laporan Bulanan

 Analisis dilakukan
dengan
membandingkan
pencapain dengan
target; dicari
penyebab tidak
tercapainya target
karena fakator internal
20 Renacana Analisis gudang (PPF tidak
dibuat atau min-max
obat yg tidak adekuat)
& karena faktor
eksternal (bidang
Logistik). Dicarikan
alternatif solusi
penyelesaian masalah
secara bersama
Rapat koordinasi
(secara berjenjang :
21 Deployment data (PMKP 1.4) Instalasi s.d
Direktorat RS) &
Rapat lintas direktorat
Lembar pantau
22 Nama alat atau sistem audit
bulanan
Ketepatan waktu
1 Nama indikator laporan insiden
keselamatan pasien
2 Program Peningkatan mutu
 Reliability
(keandalan), yaitu
kemampuan
memberikan
pelayanan yang
dijanjikan dengan
segera, akurat dan
3 Dimensi mutu
memuaskan.
Responsiveness (daya
tanggap) yaitu
kesediaan para staf
untuk memberikan
pelayanan yang tepat
dan cepat
Untuk memperoleh
4 Tujuan data / angka insiden
keselamatan pasien
Standar Akreditasi RS
5 Dasar pemikiran/literatur
versi 2012
6 Definisi laporan Insiden adalah
laporan setiap
kejadian atau situasi
yang dapat
mengakibatkan /
berpotensi
mengakibatkan harm
(penyakit, cedera,
cacad, kematian dll)
baik itu KTD, KNC,
 KTC dan sentinel
event yang di
laporkan ke bidang
pasien safety kurang
dari 48 jam
7 Kriteria
Semua laporan
insiden keselamatan
pasien baik KTD,
a. Inklusi KNC, KTC dan
sentinel event yang
dilaporkan kurang
dari 48 jam
Semua laporan
insiden keselamatan
pasien baik KTD,
b. Eksklusi KNC, KTC dan
sentinel event yang
dilaporkan lebih dari
48 jam
8 Type indikator

Proses dan outcome

9 Jenis indikator

Persentase
10 Numerator Jumlah laporan
insiden keselamatan
 pasien baik KTD,
KNC, KTC dan
sentinel event yang di
laporkan dalam waktu
kurang dari 48 jam
Jumlah semua laporan
insiden keselamatan
pasien baik KTD,
11 Denumerator
KNC, KTC dan
sentinel event yang
diaporkan
Jumlah laporan
insiden keselamatan
pasien baik KTD,
KNC, KTC dan
sentinel event yang di
laporkan dalam waktu
kurang dari 48 jam/
12 Cara pengukuran/formula
jumlah seluruh
laporan insiden
keselamatan pasien
baik KTD, KNC,
KTC dan sentinel
event yang diaporkan
X 100%
13 Nilai ambang/standar 100%
Laporan Insiden
14 Sumber data
Keselamatan Pasien
 Seluruh area
15 Wilayah pengamatan
perawatan dan IBS
concurrent
(pengumpulan data
16 Metode pengumpulan data dilakukan pada saat
atau setelah timbulnya
kejadian)
17 Pengumpul data Bidang pasien safety
Harian (setiap
18 Frekuensi pengumpul data
ditemukan kasus)
19 Periode waktu laporan Bulanan
Analisis dilakukan
dengan
membandingkan
pencapaian dengan
target; dicari
20 Renacana Analisis
penyebab tidak
tercapainya target dan
dicarikan alternatif
solusi penyelesaian
masalah
Rapat koordinasi
Mohon dijelaskan bagimana hasil data akan disebarluaskan pada staf (secara berjenjang :
21
(PMKP 1.4) Instalasi s.d
Direktorat RS)
lembar laporan
22 Nama alat atau sistem audit
insiden
Dilakukan FMEA 1
1 Nama indikator
tahun 1 kali
2 Program Peningkatan mutu
Konformansi
(conformance),
berkaitan dengan
tingkat kesesuaian
produk terhadap
3 Dimensi mutu
spesifikasi yang telah
ditetapkan
sebelumnya
berdasarkan keinginan
pelanggan.
untuk mencegah
kesalahan dengan cara
menganalisa faktor-
faktor penyebab
kesalahan tersebut
(potensi terjadinya
kesalahan dalam
4 Tujuan operasional sehari-
hari), sehingga kita
bisa menentukan
langkah atau
memodifikasi sistem
untuk mencegah
kesalahan tersebut
terjadi
Standar Akreditasi RS
5 Dasar pemikiran/literatur
versi 2012
 merupakan salah satu
metode sistematik
untuk
mengidentifikasi dan
6 Definisi
mencegah terjadinya
masalah dalam
aktifitas (produksi
atau pelayanan)
7 Kriteria

a. Inklusi hasil FMEA

b. Eksklusi -

8 Type indikator

Proses dan outcome

9 Jenis indikator

Jumlah

10 Numerator hasil FMEA

11 Denumerator -
FMEA dilakukan 1
12 Cara pengukuran/formula
kali dalam 1 tahun
13 Nilai ambang/standar 100%

14 Sumber data -
seluruh area rawat
15 Wilayah pengamatan
inap dan IBS
16 Metode pengumpulan data -

17 Pengumpul data -

18 Frekuensi pengumpul data tahunan

19 Periode waktu laporan Tahunan

20 Renacana Analisis
Rapat koordinasi
(secara berjenjang :
21 Deployment data (PMKP 1.4)
Instalasi s.d
Direktorat RS)
22 Nama alat atau sistem audit -