LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian IlmuPenyakit THT-KL
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG

Disusunoleh :
Poespha Prativie Noeswantara
012116486

Pembimbing:
Dr. Sukamta Yudi, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. AF

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Wali songo

No RM : 176970

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukanpadatanggal 3 September 2015, secara autoanamnesa.
1. Keluhanutama
Hidung terasa tersumbat.

2. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien mengeluh hidung terasa tersumbat, gatal, bersin-bersin 2-4x/hari, pilek (+)
terutama bila terpapar debu, udara dingin, dan saat beraktivitas. Ingus berwarna putih
encer, bau (-). Kemampuan mencium aroma makanan atau parfum baik (+).
Keluhan pasien dirasakan sejak satu tahun yang lalu, hilang timbul terutama bila
terpapar debu, udara dingin dan saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh sering
merasakan cairan mengalir di tenggorokan (+), tenggorokan mengganjal (-), nyeri
telan (-) dan batuk (-). Demam (-), nyeri pipi (-), nyeri telinga (-), bau mulut (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa diakui sejak satu tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
terdapat riwayat alergi sea food (udang), dan pasien memiliki riwayat penyakit kulit
gatal-gatal (eksim). Tidak ada riwayat alergi obat, penyakit asma, dan riwayat
 penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi & diabetes melitus. Pasien menyangkal
riwayat trauma hidung.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal keluarga memiliki riwayat penyakit serupa. Namun, keluarga
pasien (ibu) juga memiliki alergi sea food, dan saudaranya menderita asma. Penyakit
keluarga seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus disangkal.

5. RiwayatSosialEkonomi
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 43 kg
status gizi : Kesan normal
Vital Sign
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
RR : 24x/menit. irama reguler
Suhu : 36.70C

Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)

Mata :
a. Conjungtiva Anemis (-/-)
b. Sclera Ikterik (-/-)
c. Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru, Abdomen dan Ekstremitas tidak dilakukan.

2. Status Lokalisata
A. Hidung

Hidung dan Sinus Paranasal :

 Rhinoskopi Anterior

B. Tenggorok

Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan

Orofaring

Mukosa Bukal : Hiperemis (-)

Lidah : dbn

Uvula : di tengah, dalam batas normal

Palatum : Hiperemis (-)

 Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi (-)

Faring :Hiperemis (+), permukaan rata , granulasi (-)

C. Telinga

Telinga luar

CAE

Membran Timpani
 Pemeriksaan Leher

Leher Anterior

Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Leher Posterior

Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getahbening leher

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

D. RINGKASAN
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan hidung terasa tersumbat, gatal, bersin-
bersin 2-4x/hari, pilek (+) terutama bila terpapar debu, udara dingin, dan saat beraktivitas.
Ingus berwarna putih encer, bau (-). Kemampuan mencium aroma makanan atau parfum
baik (+).
Keluhan pasien dirasakan sejak satu tahun yang lalu, hilang timbul terutama bila terpapar
debu, udara dingin dan saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh sering merasakan cairan
mengalir di tenggorokan (+), tenggorokan mengganjal (-), nyeri telan (-) dan batuk (-).
Demam (-), nyeri pipi (-), nyeri telinga (-), bau mulut (-).
 RiwayatPenyakitDahulu :

Riwayat sakit serupa sebelumnya diakui sejak satu tahun yang lalu. Riwayat alergi
makanan sea food (+), riwayat penyakit kulit eksim. Riwayat Penyakit keluarga: riwayat
alergi makanan seafood, saudara menderita asma.

HasilPemeriksaan :

Rinoskopi anterior secret serouse pada dinding hidung berjumlah banyak. Konka
inferior; oedema, berwarna hiperemis, permukaannya licin. Pemeriksaan orofaring
dengan menggunakan tongue spatle : dinding faring berwarna hiperemis, permukaan
licin, tonsil T1 T1.

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Transluminasi

2. Prick Test

3. Laboratorium darah: hitung eosinofil

F. Diagnosa
Rhinitis Alergi

G. TERAPI
Medikamentosa:
a. Rhinofed 2x1 tab
b. Loratadin 10 mg 1x1 tab
c. Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
d. Triamcinolone nasal spray 2x1
- Imunoterapi: Desensititasi

Non Medikamentosa, Edukasi

a. Menghindari faktor pencetus (debu, makanan seafood)
 b. Menyarankan kepada pasien untuk mengenakan masker saat beraktivitas di
tempat berdebu
c. Istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi

H. PROGNOSIS
o Quo ad Vitam : ad bonam
o Quo ad Sanam : ad bonam
o Quo ad Fungsionam : ad bonam