1

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo

Nomor : 445/ 1259 /417.407/2015
Tanggal : 04 April 2015

PANDUAN PASIEN RESIKO JATUH

BAB I
DEFINISI

Definisi jatuh :
1. Jatuh didefinisikan sebagai kejadian yang tiba-tiba, tidak terkontrol,
tidak sengaja yang menyebabkan tubuh jatuh ke lantai atau mengenai
objek lain, tidak termasuk jatuh akibat tindakan kekerasan
2. Hampir jatuh adalah kehilangan keseimbangan yang tiba-tiba yang
tidak sampai mengakibatkan jatuh atau injury. Termasuk orang yang
terpeleset, tesandung tetapi mampu mengontrol keseimbangan
kembali sebelum jatuh.
3. Pasien jatuh tetapi tidak ada yang melihat kejadian, terjadi ketika
pasien ditemukan di lantai, baik pasien maupun orang lain tidak
mengetahui bagaimana pasien tersebut jatuh
2

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Unit Hemodialisa
4. Instalansi Rawat Inap
5. Instalasi Perawatan Intensif
3

BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Pengkajian awal pasien risiko jatuh

1. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat inap Pasien harus
dikaji risiko jatuhnya :
1) Pada saat masuk ke Rumah Sakit
2) Pada semua pemindahan dari satu unit ke unit lain di dalam
Rumah Sakit
3) Terjadi perubahan rejimen pengobatan dan perubahan kondisi
pasien
4) Sesaat setelah pasien jatuh
2. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat jalan
Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan dapat dilakukan
dengan cara melakukan initial screening dan bila didapatkan hasil
assesmen resiko jatuh tinggi, satpam memasangkan gelang
berwarna kuning dan melakukan tindakan pengamanan sesuai
prosedur dan pastikan ada keluarga yang mendampingi pasien serta
edukasi keluarga untuk ikut dalam pencegahan cedera akibat jatuh.

3.2 Pelaksanaan pengkajian risiko jatuh

a. Waktu dan frekuensi :
1) Saat pasien masuk Rumah Sakit (IGD, HD, Rawat jalan yang
sesuai assesmen resiko jatuh) dan selama menjalani perawatan
2) Diulang bila terjadi perubahan kondisi pasien
3) Setelah pasien dipindahan ke unit lain
b. Kondisi pasien :
1) Faktor Intrinsik :
a. Karakteristik maupun fungsi fisik pasien
secara umum :
Usia dewasa (> 18 tahun) dan anak-anak 13 (tahun)
4

Jenis kelamin, berkaitan dengan aktifitas dan Osteoporosis

Tingkat aktifitas fisik, cacat fisik dan immobilisasi
Gangguan mata / penglihatan
Kurang aktifitas
Riwayat terjatuh
Perubahan gangguan sensori
Waktu bereaksi lambat
Komunikasi terhambat
b. Diagnosa pasien atau perubahan fisik :
Gangguan mental
Sakit akut
Kondisi musculoskeletal dan neuromuscular
Gangguan / abnormalisasi postur tubuh, adanya nyeri,
kelelahan, Arthritis, Osteoporosis, Parkinson
Masalah atau kondisi kaki yang membatasi mobilitas
Transient Iskhemic Attack (TIA), stroke dan gejala yang
menyertainya : vertigo, mengantuk
Kejang
Penyakit yang berhubungan dengan masalah pada otak /
cerebellum
Hipotensi Orthostatik
c. Interaksi obat terhadap pasien :
Polifarmasis, banyaknya obat yang diminum pasien > 5
macam
Mendapat terapi diuretika dan laksatif
Anti hipertensi
Sedasi / transquilizer
Obat-obatan psikotropika
Antidepressant
Obat-obatan yang meningkatkan risiko cedera
d. Kondisi mental / kognisi dan penggunaan zat-zat yang dapat
mengganggu kesadaran seseorang :
Gangguan memori / penilaian / kognisi
5

Konfusif mental
Kecemasan tinggi
Konfusif ECT
Delirium
Intoksikasi
2) Faktor Ekstrinsik :
Karakteristik lingkungan :
Penerangan ruangan
Permukaan lantai yang licin
Kurang pencahayaan
Posisi tempat tidur yang tinggi
Tidak ada rem tempat tidur
Tidak tersedia pagar pengaman
Sandal atau alas kaki yang licin
Kondisi dan fasilitas di kamar mandi (kursi mandi, alat bantu
pegang)

3.3 Skala Pengkajian Risiko Jatuh

1. Skala jatuh Morse (bagi pasien dewasa > 18 tahun)

SKALA JATUH MORSE

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
Riwayat Jatuh dalam 3 Ya 25
bulan terakhir Tidak 0
Diagnosa Sekunder / Ya 15
Penyakit Penyerta Tidak 0
Furniture/ Perabotan/Kursi 30
Bantuan Ambulasi / Kruk / Tongkat / Walker (alat bantu
15
Mobilisasi jalan)
Tidak ada / bedrest 0
Penggunaan Infus / Terapi Ya 20
intravena Tidak 0
Kerusakan 20
Gaya Berjalan /
Kelemahan 10
Keseimbangan
Normal / Bedrest / immobilisasi 0
6

Respon pasien tidak konsisten 15

Status mental
Sadar / Orientasi baik 0

Tingkat Risiko

Level Skor Risiko jatuh

Tindakan
Risiko Morse
Tidak ada 0-24 Melaksanakan Perawatan dasar yang
risiko baik
Risiko 25-44 Melaksanakan pencegahan jatuh risiko
Rendah rendah
Risiko Tinggi Lebih dari 44 Melaksanakan pencegahan jatuh risiko
tinggi

2. Skala jatuh Humpty Dumpty ( 13 tahun)

NO PARAMETER KRITERIA SKOR

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
1 Umur
7 tahun 13 tahun 2
Lebih dari 13 tahun 1
Laki-laki 2
2 Jenis kelamin
Perempuan 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sincope/pingsan, 3
3 Diagnosa
pusing
Gangguan psikologis, perilaku 2
Diagnosa lain 1
4 Gangguan Kognitif Keterbatasan daya piker 3
Pelupa 2
7

Dapat menggunakan daya

1
piker tanpa hambatan
Riwayat jatuh bayi/balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat
5 Faktor Lingkungan 3
bantu bayi/balita pada ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
6 pembedahan, Lebih dari 48 jam atau tidak
1
Sedasi, Anestesi ada respon
Penggunaan bersamaan
sedative, barbiturate, 3
Penggunaan obat-
7 antidepresan, diuretik, narkotik
obatan Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obat lainnya atau tanpa
1
obat

Tingkat risiko
1. Risiko tinggi 12pada anak apabila berada pada skor
2. Risiko rendah bila skor < 12

3.4.1 Petunjuk pengisian Skala Jatuh

a. Skala jatuh Morse
1) Riwayat jatuh
Berikan skor 25 apabila ada riwayat jatuh sebelum pasien masuk ke
rumah sakit atau ada kejadian jatuh karena pusing. Bila tidak ada
riwayat jatuh maka berikan skor 0.
2) Diagnosa sekunder
Berikan skor 15 jika terdapat lebih dari satu diagnosa medis. Bila
hanya 1 diagnosa maka berikan skor 0.
3) Bantuan ambulasi
Berikan skor 0 apabila pasien dapat berjalan tanpa bantuan apapun,
atau bed rest yang sama sekali tidak dapat keluar dari bed. Berikan
skor 15 bila pasien menggunakan tongkat atau walker. Berikan skor
30 bila pasien menggunakan bantuan pegangan furniture untuk
aktifitasnya.
4) Penggunaan infus / terapi intravena
8

Berikan skor 20 bila pasien menggunakan infus atau alat medis lain.
Bila tidak, berikan skor 0.
5) Keseimbangan
Terbagi 3 (tiga) tipe keseimbangan terkait tipe ketidakmampuan
fisik atau penyebab yang mempengaruhinya :
a. Keseimbangan yang normal : dikarakteristikan dengan kemampuan pasien
berjalan dengan kepala tegak, lengan berayun bebas pada kedua sisi, dan
melangkah tanpa ragu. Keseimbangan ini diberikan skor 0.
b. Keseimbangan yang lemah (skor 10), pasien berjalan dengan membungkuk
(lemah) tetapi mampu mengangkat kepala pada saat berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan.
c. Keseimbangan terganggu (skor 20) : pasien sulit untuk bangun dari kursi atau
tempat tidur, kepala pasien melihat ke bawah. Karena keseimbangan yang jelek,
pasien membutuhkan bantuan untuk berjalan.
6) Status Mental
a Apabila pasien memahami apa yang dikatakan perawat dan mampu mengulang
kembali dan konsisten, maka status mental pasien dapat dikatakan normal
(berikan skor 0).
b Apabila jawaban pasien tidak konsisten atau respon tidak realistik atau lupa akan
kemampuannya dan keterbatasannya maka berikan skor 15.
7) Total skor ditulis dari penjumlahan skor.
a. Apabila total skor < 20 termasuk risiko rendah. Pengkajian ulang dilakukan 3 hari
kemudian atau bila ada perubahan kondisi.
b. Apabila skor > 45 termasuk risiko tinggi. Pengkajian diulang setiap hari. Pasien
menggunakan gelang risiko jatuh berwarna kuning dan pada bagian panel / tiang
infus diberikan tanda risiko jatuh. Edukasi orang tua untuk ikut menjaga pasien.
Ikuti protokol pencegahan pasien jatuh.

b. Skala jatuh Humpty Dumpty

1) Formulir ini digunakan untuk mengkaji risiko jatuh pada anak di rawat jalan
dan rawat inap
2) Skor diisi sesuai kolom yang ada, dengan menuliskan angka yang sesuai
3) Umur :
a) Skor 4 ditulis 3tahun apabila usia anak
b) Skor 3 ditulis apabila usia anak 3 tahun sampai dengan < 7 tahun
c) Skor 2 ditulis apabila usia anak 7 tahun sampai dengan < 13 tahun
d) Skor 1 di tulis apabila usia anak 13 tahun sampai dengan 18 tahun
9

6) Jenis kelamin :
a) Skor 2 ditulis apabila anak laki-laki
b) Skor 1 apabila anak perempuan
5) Diagnosa anak :
a) Skor 4 ditulis apabila anak didiagnosa berhubungan dengan neurologis,
contoh : kejang demam, tumor otak, meningitis, dll.
b) Skor 3 ditulis apabila anak didiagnosa berhubungan dengan gangguan
oksigenisasi. Contoh : sesak, pneumonia, dehidrasi, anemia, riwayat pingsan,
dll.
c) Skor 2 ditulis apabila berkaitan dengan psikologis, tingkah laku
d) Skor 1 apabila diagnosa yang ditegakkan bukan salah satu diatas
6) Gangguan kognitif :
a) Skor 3 ditulis apabila anak tidak mengetahui keterbatasannya. Contoh : anak
usia 1 tahun belum mengerti keterbatasannya
b) Skor 2 ditulis apabila anak lupa akan keterbatasannya
c) Skor 1 ditulis apabila anak tahu akan kemampuannya

7) Faktor lingkungan :
a) Skor 4 ditulis apabila anak pernah ada riwayat jatuh dari tempat tidur pada
usia infant toddler
b) Skor 3 ditulis apabila anak menggunakan alat bantu
c) Skor 2 ditulis apabila anak menggunakan tempat tidur
d) Skor 1 ditulis apabila anak berada pada area rawat jalan
8) Respon terhadap pembedahan / sedasi / anestesi
a) Skor 3 ditulis apabila anak berespon dalam 24 jam
b) Skor 2 ditulis apabila anak berespon dalam waktu 48 jam
c) Skor 1 ditullis bila anak berespon > 48 jam atau tidak dilakukan pembedahan /
sedasi / anestesi
9) Penggunaan obat-obatan
a) Skor 3 ditulis apabila anak diberikan obat : golongan Hypnotik, Barbiturat,
Phenothiazines, Antidepresan, Laxative, Diuretik, Narkotik. Tidak termasuk
pasien anak yang dirawat di ICU yang menggunakan sedasi.
b) Skor 2 ditulis apabila anak diberikan obat salah satu dari daftar di atas
c) Skor 1 ditulis apabila anak tidak menggunakan obat-obat pada daftar di atas.
10) Total Skor ditulis dari penjumlahan skor
a) Apabila total skor < 12 termasuk risiko rendah. Pengkajian ulang dilakukan
3 hari kemudian
b) Apabila skor > 12 termasuk risiko tinggi. Pengkajian diulang setiap hari.
Anak menggunakan gelang risiko jatuh berwarna kuning dan pada bagian
panel / tiang infus diberikan tanda risiko jatuh. Edukasi orang tua untuk ikut
menjaga anak. Ikuti protokol pencegahan pasien Jatuh.
10

3.5 Penatalaksanaan pasien berisiko jatuh

A. Resiko tinggi
1. Untuk pasien dewasa dengan skala jatuh Morse didapat skor risiko > 45 resiko jatuh
tinggi dan pasien anak dengan skala jatuh Humpty Dumpty didapat skor 12.
2. Pasien menggunakan gelang risiko kuning, pada pasien anak- anak tidak dipasangkan
gelang warna kuning tapi di area lingkungan sekitar pasien akan di berikan tanda
RESIKO JATUH
3. Pada bagian atas tempat tidur atau tiang infus diberikan tanda risiko jatuh
4. Monitoring pasien berisiko tinggi
a) Untuk pasien dewasa dengan skala jatuh Morse:
Bila skor > 24 (risiko sedang sampai tinggi), pengkajian ulang risiko jatuh
dilakukan bila ada perubahan kondisi pasien , saat transfer/ pindah ruangan lain.
b) Untuk pasien anak dengan skala jatuh Humpty Dumpty :
Bila skor 12 (risiko tinggi
5. Melakukan tindakan pengamanan
a. Cukup pencahayaan di ruangan
b. Lantai tidak licin
c. Posisi tempat tidur diatur pada posisi terendah dan mudah dalam pengaturan
posisinya
d. Pastikan kunci tempat tidur dalam keadaan terkunci dan berfungsi dengan baik
e. Pastikan pagar pengaman tempat tidur dalam posisi tertutup
f. Untuk pasien anak yang menggunakan tempat tidur (bukan box bayi) gunakan
bumper pada sekeliling tempat tidur
g. Pastikan alas kaki pasien tidak licin
h. Pastikan kamar mandi terdapat dudukan atau kursi atau pegangan di dinding
i. Pastikan bel pasien berada di tempat tidur yang mudah dijangkau oleh pasien
j. Anjurkan pasien menggunakan bel untuk memanggil perawat jika membutuhkan
pasien
k. Pastikan ada keluarga yang menunggu pasien
l. Edukasi keluarga dan petugas kesehatan lain untuk ikut terlibat dalam upaya
pencegahan pasien jatuh
B. Resiko Rendah
1. Menganjurkan pasien untuk meminta bantuan bila membutuhkan bantuan pemenuhan
Kebutuhan dasar.
2. Memastikan tempat tidur dalam posisi terkunci
3. Menutup pagar tempat tidur
4. Memastikan panjang celana/sarung di atas tumit
11

5. Menganjurkan pasien pada posisi postural hipotension

6. Meletakkan bel panggilan di tempat yang mudah diraih
7. Menyarankan penunggu selalu berada di sekitar pasien
8. Bantu pasien untuk berpindah / ambulasi
9. Orientasikan pasien /penunggu tentang keamanan pribadi serta lingkungan sekitar

3.6 Hal hal yang harus dilakukan apabila pasien jatuh

1. Membantu pasien kembali ke tempat tidur atau duduk di kursi
2. Menilai status dan beratnya cedera akibat jatuh
3. Melaporkan kejadian segera ke dokter jaga ruangan dan perawat jaga mengenai
dampak jatuh dan lakukan observasi pasien dalam waktu 1x 24 jam bila tidak ada
cedera
4. Melaporkan ke DPJP untuk mendapatkan terapi tambahan bila ada cedera dan ke
KKPRS dengan sepengetahuaan atasan langsung
5. Tim KKPRS membuat analisa dan me review protokol pencegahan dan
intervensi, kemudian melaporkan ke unit terkait

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pengkajian assesmen awal resiko jatuh pada rekam medik dilakukan pada Instalasi
Gawat Darurat, Rawat Jalan, Unit Hemodialisa.
2. Pengkajian assesmen ulang resiko jatuh pada rekam medik di ruang rawat inap,
Instalasi Intensif Care saat terjadi perubahan kondisi pasien dan saat pasien pindah ke
unit lain
12

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 04 April 2015

DIREKTUR
RSU Dr.WAHIDIN SUDIRO
HUSODO
KOTA MOJOKERTO

dr. SUGENG MULYADI, Sp.U

Pembina Utama Muda
NIP : 19610202 198902 1 001

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

RUMAH SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Jalan Raya Surodinawan Telp. (321322194) Fax. (0321) 399778
M O J O K E R T O 61328

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
Nomor : 455/ /417.407/2015
TENTANG
PANDUAN RESIKO JATUH
Di RSU Dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
13

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan khususnya dalam melakukan tindakan
kedokteran di Rumah Sakit Umum Dr.Wahidin Sudiro
Husodo Kota Mojokerto, maka perlu suatu Panduan
Assesmen pasien resiko jatuh guna mengurangi resiko
pasien dari cidera karena jatuh ;
b. bahwa dengan terbitnya Undang-Undang Nomor : 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan
Menteri Kesehatan Rl Nomor : 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit, maka
Assesmen pasien resiko jatuh di Rumah Sakit Umum
Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto perlu
disesuaikan;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a
dan b tersebut diatas, maka dipandang perlu
ditetapkan Panduan Assesmen Pasien Resiko Jatuh di
Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

Mengingat :
1. Undang-Undang Rl Nomor : 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Rl Nomor : 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :
1691/Menkes/SK/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
5. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS), edisi 2012
14

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

RUMAH SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Jalan Raya Surodinawan Telp. (321322194) Fax. (0321) 399778
M O J O K E R T O 61328

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr
WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
TENTANG PANDUAN ASSESMEN PASIEN RESIKO JATUH
Dl RUMAH SAKIT UMUM Dr WAHIDIN SUDIRO
HUSODO KOTA MOJOKERTO

KEDUA : Panduan Assesmen Pasien resiko jatuh di Rumah Umum Dr

Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto yang menjadi acuan
dalam mencegah terjadinya cidera yang diakibatkan jatuh
pada saat menjalani perawatan kesehatan di Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Panduan Assesmen Pasien Resiko Jatuh di RSU Dr Wahidin

Sudiro Husodo Kota Mojokerto dimaksud diktum kesatu agar
disosialisasikan untuk dilaksanakan dan digunakan oleh
satuan kerja terkait.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali
untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MOJOKERTO
PADA TANGGAL : MARET 2015
DIREKTUR
RUMAH UMUM DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO

Dr SUGENG MULYADI.Sp.U
15

Pembina Utama Muda

NIP : 19610202 198902 1 001