ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

RM.RI
IDENTITAS PASIEN Tiba di Ruangan
Tanggal : ..............................
Jam : ........................WIB
Cara pasien ke ruangan : Asal pasien masuk :
Berjalan dengan / tanpa bantuan IGD
Kursi Roda TPPRI
Brancart
PENGKAJIAN MEDIS (OLEH DPJP)
DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit (Dahulu, Sekarang, Keluarga) :

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Riwayat alergi : Obat :

Makanan :

Riwayat lain yang berhubugan dengan kondisi pasien (Imunisasi, pernikahan, pekerjaan) :

Status Ekonomi : Baik Sedang Kurang

DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan / Sedang / Berat
Kesadaran : Kompos Mentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma GCS:E.....M.....V.....

Hasil Pemeriksaan Penunjang sebelum Rawat Inap :

Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
b. Mata : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
c. THT : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
d. Leher : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
e. Mulut : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
f. Jantung dan Pemb. Darah : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
g. Thorax, Paru dan Payudara : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
h. Abdomen : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
 ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
i. Kulit dan Sistem Limfatik : Normal Tidak Normal, jelaskan : ..........
j. Tulang Belakang & Anggota Tbh : Normal Tidak Normal, jelaskan : ..........
k. Sistem Saraf : Normal Tidak Normal, jelaskan : ..........
l. Genitalia, Anus, Rektum : Normal Tidak Normal, jelaskan : ..........
m. Status Lokasi : Normal Tidak Normal, jelaskan : ..........
n. Lain-Lain : Normal Tidak Normal, jelaskan : ..........

ASESMEN
Diagnosa Medis : Diagnosa Banding :

PROGRAM
Advis Terapi/Pemeriksaan Penunjang : Perencanaan Tindakan :

Dokter yang melakukan pengkajian : Tanggal : Jam :

WIB
Nama : Tanda Tangan