ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WT

DENGAN HAMBATAN/GANGGUAN MOBILISASI FISIK

DI RUANG NAKULA RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 8-10 JANUARI 2013

CONTOH PENGKAJIAN

DENGAN WAWANCARA

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Januari 2013, pukul 14.30 WITA, di ruang
NAKULA RSUD Sanjiwani Gianyar, pasien masuk rumah sakit pada tanggal 6
Januari 2013, dengan sumber data dari Pasien, Keluarga pasien dan catatan medis.
No.CM : 422400

A. Data Dasar
Identitas Pasien Penanggung
Nama : WT MW
Umur : 56 tahun 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
Agama : Hindu Hindu
Pekerjaan : Petani Petani
Pendidikan :- SMP
Status : Sudah menikah Sudah menikah
Alamat : Wanayu, Bedulu Wanayu, Bedulu

Diagnosa medis : Paru

Sumber biaya : JKBM
Hubungan dengan pasien : Keluarga (anak)

B. Alasan Dirawat
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sering pusing dan badanny lemas serta kakinya terasa
kesemutan. Pasien juga tidak bisa melakukan aktivitas sendiri seperti berjalan
karena tidak kuat berdiri dan bermasalah dengan pengelihatannya.

2. Kronologi Keluhan
Pasien datang dengan keluhan badan dan kakinya terasa lemas dan kepalanya
terasa pusing di rawat di ruang Nakula dengan terapi : UFD DS% =
amnopilin pranza 1x1 vial cefotaxime 3x1 gr, m pred 2x vial, lasix 1x1 H 3,
briscasma 3x amp.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Sebelumnya pasien pernah masuk rumah sakit karena tensinya naik dan
setelah keluar dari rumah sakit, pasien lebih banyak mengkonsumsi buah-
buahan terutama mentimun untuk menurunkan tensinya.

C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1. Bernafas

1
 Saat pengkajian pasien mengatakan mengalami ganguan dalam bernafas.
Sesak (-), batuk (+), nyeri saat menarik atau menghembuskan nafas (+)
2. Makan dan Minum
Saat pengkajian, pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi yang
diberikan. Pasien sudah makan 2x (pagi & siang). Sebelum masuk
rumah sakit pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang
diberikan, mual (-), muntah (-), kesulitan menelan (+)
Saat pengkajian pasien mengatakan, sudah minum 2 gelas sejak pagi.
3. Eliminasi
BAB : Saat pengkajian pasien mengatakan sudah BAB 1x konsistensi
padat, jumlahnya sedikit, warna kuning kecoklatan, darah (-), lender
(-)
BAK : Saat pengkajian pasien sudah BAK 3x sejak pagi, warnah
kuning keruh, bau khas urine, darah (-)
4. Aktivitas dan Gerak
Saat pengkajian pasien mengatakan mengalami gangguan dalam gerak dan
aktivitas. Pasien mengatakan badannya lemas, tidak kuat berdiri, pasien juga
mengatakan selalu di papah jika ingin turun dari tempat tidur dan di suapi
saat makan, pasien juga mengatakan tidak bisa berjalan dan makan sendiri
karena penglihatannya kurang jelas
5. Istirahat Tidur
Saat pengkajian pasien mengatakan tidurnya gelisah saat tidur. Pasien sering
terbangun karena badannya terasa sakit, kaki kesemutan dan
terkadangberganti posisi.
6. Kebersihan Diri
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien di lap saja setiap pagi
dan sore. Sebelum MRS pasien mandi 2x sehari.
7. Pengaturan Suhu Tubuh
Pasien mengatakan suhu tubuhnya tidak meningkat, badan pasien tidak
terasa panas. Suhu tubuh 360 C normalnya 360 C-370 C
8. Rasa Nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa nyaman, tidak ada rasa nyeri,
mual (-), dan muntah (-)
9. Rasa Aman
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya
10. Sosialisasi dan Komunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, baik dengan keluarga, perawat
maupun pengunjung dan pasien lainnya.
11. Rekreasi
Pasien mengatakan saat di RS ia mengisi waktu luang dengan mengobrol
dengan penunggu pasien maupun keluarganya
12. Bekerja
Saat pengkajian pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi. Sebelum MRS
pasien bekerja sebagai petani
13. Belajar/Pengetahuan
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengetahui banyak tenteng
penyakitnya
14. Spiritual
Pasien beragama hindu, pasien mengatakan hanya membanten yang
dilakukan oleh keluarganya.

2
PEMERIKSAAN: INSPEKSI, PALPASI, AUSKULTASI, PERKUSI DAN PENUNJANG

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Umum : Baik
Bentuk Tubuh : Kurus
Postur Tubuh : Tegak
Warna Kulit : Sawo Matang
Turgor Kulit : Sedang

2. Gejala Kardinal
Tekanan Darah : 130/70mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 360C
Respirasi : 16x/menit

3. Keadaan Fisik
o Kepala : Bentuk bulat simetris, nyeri tekan(-), lesi(-),
benjolan/massa(-), warna rambut sebagian putih dan tersebar merata,
kebersihan terjaga
o Mata : Bentuk simetris, sklera putih, konjungtiva pucat,
bengkak(-), refleks pupil baik
o Hidung : Bentuk simetris, sekret(-), pendarahan(-), cuping
hidung(-), nyeri(-), lesi(-)
o Telinga : Bentuk simetris, serumen(-), pendarahan(-),
nyeri(-), lesi(-)
o Mulut : Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gigi bersih
namun tidak lengkap.
o Leher : pembesaran vena jugularis(-), pembesaran kelenjar
tiroid(-), nyeri(-), lesi(-)
o Thorax : bentuk dada simetris, nyeri tekan(-), lesi(-), adanya
penggunaan otot bantu nafas
o Abdomen : Bentuk simetris, nyeri tekan(-), lesi(-), asites(-)
o Ekstermitas : *Atas: edema(-), nyeri(-), lesi(-) terpasang infuse di
tangan kanan
*Bawah : edema(-), varises(-), sering terasa
kesemutan
o Genetalia : tidak terpasang kateter

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Hematologi

DATA HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 12,85 [ 10A3/uL] 3,00-15,0
RBC 4,72 [ 10A6/uL] 2,50-5,50
HBG 12,8 [g/dL] 3,00-17,0
HTC 37,5 [%] 25,0-50,0

3
 MCV 97,4 [fL] 36,0-110
MCH 27,1 [pg] 26,0-37,0
MCHC 34,1 [g/dL] 31,0-37,0
PLT 65,7 [ 10A3/uL] 150-400
RDW SD 36,0 [fL] 37,0-54,0
RDW CV 13,0 [%] 26,050,0
PDW 11,0 [fL] 860-110,0
MPV 9,7 [fL] 26,0-38,0
P-LCR 23,6 [%] 31,0-37,0
PCT 0,61 [%] 150-400

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

NO DATA FOKUS DATA STANDAR MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Keluarga pasien - Pasien bisa pergi - Hambatan/gangguan
mengatakan bahwa pasien ke kamar mandi mobilisasi fisik
tidak bisa berjalan sendiri sendiri, turun dari
seperti pergi ke kamar mandi, tempat tidur
turun dari tempat tidur dan sendiri dan makan
makan sendiri

DO : Mobilisasi pasien - Pasien bisa

dibantu oleh keluarga dan mobilisasi tanpa
terkadang di bantu oleh dibantu keluarga
perawat maupun perawat

B. Analisa Masalah
1. P : Gangguan/hambatan mobilitas fisik
E : Berhubungan dengan penurunan ketangkasan motorik atau kelemahan otot
S : Pasien tidak bisa berjalan sendiri dan tidak bisa turun dari tempat tidur
sendiri

Proses Terjadinya
Gerak merupakan serangkaian koordinasi yang berhubungan antara tulang
otot, dan sendi. Ketiganya saling berhubungan dan bila salah satunya
terganggu maka menimbulkan gangguan koordinasi ataugerak yang
berpengaruh pula pada aktivitas sehari-hari.

Akibat jika tidak diatasi

Pasien akan mengalami ketergantungan dalam pemenuhan ADL

C. Rumusan Diagnosa

4
 1. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan ketangkasan motorik atau kelemahan
otot ditandai dengan pasien tidak berjalan sendiri dan tidak dapat turun dari
tempat tidur sendiri.

LAMPIRAN PERENCANAAN

III. PERENCANAAN
A. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan ketangkasan motorik atau kelemahan
otot d/d pasien tidak berjalan sendiri dan tidak dapat turun dari tempat tidur
sendiri.

B. Intervensi

No Hari,tgl, No. Tujuan Intervensi Rasional

. jam Dx
1 Selasa, 8 1 Setelah diberikan 1. Bantu pasien 1. Untuk melatih
Januari Askep selama 2x24 mobilisasi pasien agar bisa
2013 jam diharapkan turun dari mobilisasi
adanya tempat tidur sendiri
Pk. 14.30 peningkatan, dan berjalan
kekuatan, dan kurang lebih
ketahanan tungkai selama 15
dengan kriteria : menit
- Pasien dapat 2. Membiarkan 2. Untuk
mobilisasi ringan individu menguatkan
secara bertahap menjuntaikan atau
- Seperti berjalan tungkai mempersiapkan
turun dari tempat disamping otot pasien
tidur tempat tidur sebelum berdiri
- ADL tidak selama 5
sepenuhnya menit sebelum
dibantu mengambil
posisi berdiri.

3. Tingkatkan
3. Untuk
lamanya
meningkatkan
berjalan
kemampuan
secara
otot pasien
progresif
setiap hari

4. Agar keluarga
4. Memberi
pasien mengerti
penjelasan

5
 pada keluarga pentingnya
pasien tentang mobilisasi dan
mobilisasi dapat melatih
mobilisasi
secara mandiri

IV. IMPLEMENTASI

No Hari,tgl,jam No. Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

. Dx
1. Selasa 8 1 - Mengkaji - Pasien tidak
Januari kemampuan ADL mampu berjalan
2013 pasien sendiri dan tidak
bisa turun dari
Pk. 15.00 tempat tidur
WITA sendiri
1
Pk.16.00
- Pantau Vital Sign - TD : 140/70mmhg
WITA
- N : 80x/menit

- S: 36,20C

1 - RR : 16x/menit
Pk. 17.00
WITA - Pasien belum
- Memberikan individu mampu
menjuntaikan tungkai menjuntaikan
disamping tempat tungkai selama 5
tidur selama 5 menit menit, pasien
sebelum mengambil hanya mampu
posisi berdiri kurang lebih 3
menit dan masih
dipegang oleh
keluarga
1
Pk. 18.00
WITA
- Pasien minta
- Memberikan makan disuapi oleh
dan minum keluarga

6
2. Rabu 9 1
Januari - Memandikan pasien - Pasien belum
20013 mampu mandi
sendiri, hanya
minta di lap oleh
keluarganya saja

Pkl 07.00 1
WITA
- Memberikan makan - Pasien belum bisa
dan minum makan sendiri dan
minta disuapi oleh
1 keluarga

Pk. 07.30
WITA - Membantu pasien - Pasien belum
mobilisasi turun dari mampu dan
tempat tidur dan berjalan sendiri
berjalan 15 menit

Pk. 08.30 - Tingkatkan lamanya - Pasien tidak kuat

WITA berjalan selama latihan berjalan
progresif setiap hari lebih dari 15 menit
1

- Pantau Vital Sign

- TD : 140/70mmhg

- N : 80x/menit
Pk. 11.00
WITA 1 - S: 36,20C

- RR : 16x/menit

- Memberi makan dan

minum - Pasien belum bisa
makan dan minum
1 sendiri dan minta
di suapi oleh
keluarganya

Pk. 12.00
WITA - Membiarkan pasien - Pasien sudah
menjuntaikan tungkai mulai bisa
di samping tempat tungkainya selama
tidur selama 5 menit, 5 menit dan

7
 sebelum mengambil mengambil posisi
1 posisi berdiri berdiri

Pk. 13.00
WITA

- Memberikan makan - Pasien belum bisa

dan minum mampu makan dan
minum sendiri dan
diminta disuapi
oleh keluarganya

Kamis, 10
Januari
2013

Pk. 07.00 1 - Memandikan pasien - Pasien belum

WITA mampu untuk
mandi sendiri dan
hanya diminta di
lap oleh
keluargany
1
Pk. 07.30 - Pasien sudah
WITA - Memberi makan dan
minum mulai bisa makan
sendiri, tapi masih
diawasi dan
dibantu keluarga
1
Pk. 08.00
WITA - Keluarga pasien
- Memberi penjelasan
sudah mengeti dan
pada keluarga pasien
mulai mencoba
tentang mobilisasi
1 menerapkannya
Pk. 08.30
WITA
- Pasien sudah
- Membiarkan pasien
mulai bisa
menjuntaikan tungkai
menjuntaikan
disamping tempat
tungkainya kurang
tidur selama 5 menit
lebih selama 10
sebelum mengambil
menit dan
posisi berdiri
mengambil posisi
berdiri

- Pasien belum bisa

8
 - Langsung membantu berjalan terlalu
mobilisasi dari tempat lama dan jauh,
tidur dan berjalan pasien hanya
15 menit mampu berjalan
10 menit, dan
dipapah oleh
keluarga

Pk. 11.00 1
WITA

- TD : 140/70mmhg
- Pantau vital sign
- N : 80x/menit

- S: 36,20C
Pk. 12.00 1
WITA - RR : 16x/menit

- Pasien sudah bisa

Pk. 13.00 1 makan sendiri, tapi
WITA - Memberi makan dan masih dibantu dan
minum diawasi oleh
keluarga

- Pasien belum bisa

berjalan terlalu
- Meningkatkan lama
lamanya berjalan
secara progresif
setiap hari

9
 V. EVALUASI

No Hari, tgl, jam No. Evaluasi Sumatif Paraf

Dx
1 Kamis, 10
Januari 2013

Pk. 15.00 1 S : Pasien mengatakan masih merasa lemas,

WITA belum mampu beraktifitas dengan baik, dan
belum bisa melakukan mobilisasi tanpa
dibantu
O : KU lemah, kesadaran Compose Metis,
mobilisasi duduk, makan, berdiri masih
dibantu keluarga, untuk berjalan masih perlu
dipapah
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1 & 3

Mengetahui Gianyar, 16 Januari 2013

Pembmbing Praktek Mahasiswa

(Putu .......) (Ni Made ..)

NIP : 197005281992032004 NIM: P07120012073

Mengetahui

10
 Pembimbing Akademik

(I Made ..)

NIP: 1968123119920302020

11