KASUS

Seorang klien yang bernama Ny.NT, berumur 45 tahun, berjenis kelamin perempuan,
Selama 3 bulan klien merasakan sesak kemudian berobat ke dokter umum, dan mulai satu
hari kemarin sesak bertambah berat, terus menerus mulai pagi siang dan malam, sesak sedikit
berkurang bila pasien duduk malam hari sulit tidur kadang nyeri dada tidak menjalar, karena
keluhan tidak berkurang bahkan bertambah berat klien dibawa ke Rumah Sakit Sanjiwani
Gianyar. T : 170/130 mmHg, N : 100 x/menit, R : 32 x/menit dan T : 36 5 o C.

Identitas Pasien :

1. Nama : Ny. NT
2. Umur : 45 tahun
3. Agama : Hindu
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Suku Bangsa : Bali
9. Alamat : Apuan Kaja Susut Bangli
10. Tanggal Masuk : 2 Mei 2016
11. Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2016
12. No. Register : 56 43 86
13. Diagnosa Medis : Gagal Jantung

Pengkajian :

Status Kesehatan

1. Keluhan Utama
Sesak nafas

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Selama 3 bulan klien merasakan sesak kemudian berobat ke dokter umum,
dan mulai satu hari kemarin sesak bertambah berat, terus menerus mulai pagi
siang dan malam, sesak sedikit berkurang bila pasien duduk malam hari sulit tidur
kadang nyeri dada tidak menjalar, karena keluhan tidak berkurang bahkan
bertambah berat klien dibawa ke Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar.

3. Riwayat Di Rawat Di Rumah Sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu Asma.

I. Pengkajian Fisik :
a. Keadaan Umum : Pasien berbaring di tempat tidur dengan posisi
duduk pasien tampak lemah dan tampak sakit sedang.
b. Tingkat Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda vital :

a. N : 100 x/menit
b. S : 37oC
c. TD : 170/130 mmHg
d. RR : 32x/Menit
a. Keadaan Fisik

1. Kepala dan leher

- Ekspresi wajah tegang, tampak gelisah, pucat tampak kusut
- Rambut : Pendek, warna hitam, bersih, rambut tidak mudah dicabut bentuk
kepala oval dan tidak ada nyeri tekan. Rambut hitam dan tidak rontok,
agak kotor dan tidak ada ketombe, tidak ditemukan adanya kutu
- Kulit kepala : bersih, tidak didapatkan adanya bekas luka, ataupun
benjolan abnormal
- Muka : Tidak tampak adanya bekas luka, bentuk oval, tampak raut klien
tampak ekspresi wajah sedih dan gelisah.
- Mata Simetris, kelopak mata cekung konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterus, pupil isokor, fungsi penglihatan baik pandangan mata sayu dan
tidak bersemangat
- Hidung : Mucosa hidung warna merah muda, simetris, septum nasi tegak
berada di tengah, tidak terdapat adanya polip, bersih dan fungsi penciuman
baik
- Telinga : Simetris, auricula tidak ada infeksi, liang telinga warna merah
muda, bersih tidak didapatkan adanya cerumen yang mengeras ataua
menggumpal, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien bisa
menjawab pertanyaan dengan spontan
- Mulut : Mucosa merah muda, bibir merah muda, tidak kering, lidah bersih,
gigi bersih tidak ada caries, tidak ada radang pada tonsil,tidak terdapat
stomatitis, fungsi mengunyah, pengecapan dan menelan baik tidak
dirasakan adanya nyeri tekan
- Leher : Bersih, trakhea berada di tengah, tidak didapatkan adanya
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis yang
 berlebihan, tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar lymfe,
movement bebas dan maksimal, fungsi menelan baik.
2. . Pemeriksaan Thorak
- Pulmonum
Inspeksi : bentuk thorak simetris, bersih, tampak adanya tarikan
intercostae yang berlebihan, pernafasan dan irama cepat dan dangkal,
tidak tampak adanyabekasHluka.
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, gerak
nafas cepat dan dangkal, tidak ada pernafasan tertinggal.
Perkusi : Paru sonor kanan dan kiri, pembesaran paru tidak ada
Auskultasi : Suara ronkhi pada paru kanan dan kiri basal bawah paru
wheezing tidak ada pada kedua paru.

- Cor
Inspeksi : Tidak terlihat adanya ictus cordis, pulsasi jantung tidak
tampak
Palpasi : Teraba Ictus Cordis pada RAI 2 cm med/lat garis MCL , pulsasi
jantung teraba pada apek, Thrill tidak ada
Perkusi : suara redup (pekak) pada daerah jantung
Batas kanan : pada sternal kanan
Batas kiri : 2 cm garis MCL S ICS VI Auskultasi : S1 dan S2 tunggal,
tidak ada suaraHtambahanHdariHjantung

3. Abdoment
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak didapatkan adanya benjolan atau bekas
luka, supel, perut datar dan tidak membuncit.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa abnormal
Perkusi : Suara tympani perut
Auscultasi : Peristaltik usus lemah, bising usus lemah (9 10 x/menit)
4. Ekstremitas
ATAS : Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak ada cacat,
simetris gerakan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL, kekuatan otot
baik, agak anemis pada jari kaki, turgor kulit baik
Bawah : Lengkap, jari tangan lengkap, bersih tidak ada bekas luka,
simetris, movement maksimal, tidak ada luka, tidak ada nyeri, kekuatan
baik, tidak ditemukan adanya oedem.
 5. Integument
Turgor baik, warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada alergi
Tidak ada alergi atau iritasi kulit, tidak ada kelainan postur tubuh,
pergerakan maksimal
Tidak ada kelainan pada kulit

II. DIAGNOSA MASALAH :

DATA ETIOLOGI MASALAH
 DS : 1. peningkatan permeabilitas
1. Gangguan pertukaran gas.
Klien mengatakan nafas alveoli. 2. Intoleran aktivitas.
sesak. 2. ketidakseimbangan antara
Klien mengatakan badan suplai oksigen miokard.
terasa lemah. Pasien mengatakan 3.
merasakan nyeri pada bagian 3.
dada.

DO :
Keadaan umum lemah
Pernafasann cepat dan
dangkal
Klien nampak kusut dan
kurang bersemangat

Pandangan mata sayu
Klien tampak kurang
bersemangat

T : 170/130 mmHg
N : 100 x/menit
R : 32 x/menit
T : 36 5 o C

III. ANALISA MASALAH :

P : Gangguan pertukaran gas

E : Peningkatan eleminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler

S : Klien mengatakan nafas sesak dan klien mengatakan badan terasa lemah, pasien
merasakan nyeri pada bagian dada.

IV. RUMUSAN DIAGNOSA :

 Gangguan pertukaran gas yang dialami oleh pasien berhubungan dengan peningkatan
eleminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler. Klien mengatakan nafas sesak.
Klien mengatakan badan terasa lemah. Pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian
dada. Keadaan umum lemah, Pernafasann cepat dan dangkal, Klien nampak kusut dan
kurang bersemangat, Pandangan mata sayu, Klien tampak kurang bersemangat, T : 170/130
mmHg, N : 100 x/menit, R : 32 x/menit dan T : 36 5 o C

V. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
dengan peningkatan eleminasi asuhan keperawatan untuk memaksimalkan
karbondioksida pada membrane selama 1x24 jam ventilasi
alveolar-kapiler diharapkan gangguan
pertukaran gas 2. Kaji bunyi paru,
berhubungan dengan frekuensi
peningkatan napas,kedalaman dan
permeabilitas alveoli usaha.
dapat teratasi dengan
criteria 3. identifikasi pasien
. 1. mendemonstrasikan perlu dipasangkan alat
peningkatan ventilasi bantu pernafasan
dan oksigenasi yang
adekuat
2.mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dsypneu.
3. tanda tanda vital
dalam rentang normal.

VI. IMPLEMENTASI
Hari/ jam No. Implementasi Evaluasi Petugas TTD
Formatif
5 Mei 2016 1 Mengobservasi vital T : 170/130 Perawat
sign mmHg, N : 100
07:00
x/menit, R : 32
x/menit dan T :
36 5 o C

5 Mei 2016 2 Posisikan pasien untuk Pasien tampak Perawat

memaksimalkan rilex
08:00
ventilasi

5 Mei 2016 3 Memberikan pasien Pasien tampak Perawat

08:40 sarapan pagi tidak nafsu
5 Mei 2016 4 Mengganti cairan RL pasien tampak perawat
09:00 pada pasien lemas
5 Mei 2016 5 Kaji bunyi paru, Suara wheezing perawat
11:00 frekuensi terdengar
napas,kedalaman dan sangat jelas saat
usaha ekspirasi,
frekuensi
lambat, nafas
berat dan dalam
5 Mei 2016 6 Memberikan obat Pasien tampak perawat
11:00 aspilet 1 tablet dan lemas
iosorbit denitrit 1 tablet
5 Mei 2016 7 Memberi sarapan siang Pasien tampak perawat
13:00 tidak nafsu
makan
5 Mei 2016 8 Mengobservasi ttv T : 160/130 Perawat
mmHg, N : 94
15:00
x/menit, R : 32
x/menit dan T :
36 5 o C

5 Mei 2016 9 Mengganti cairan RL Pasien tampak perawat

16:00 pada pasien lemas
5 Mei 2016 10 Memberikan pasien Pasien tampak perawat
18:00 waktu makan lemas
5 Mei 11 Memberikan obat Pasien tampak perawat
2016 aspilet 1 tablet lemas
20:00
5 Mei 2016 12 Kaji bunyi paru, Suara wheezing perawat
22:00 frekuensi sudah
napas,kedalaman dan berkurang saat
usaha ekspirasi, nafas
 sedikit ringan
5 Mei 2016 13 Memberikan pasien Pasien Perawat
23:00 waktu untuk tidur mengikuti
instruksi dari
perawat
6 Mei 2016 14 Mengobservasi ttv T : 140/110 Perawat
mmHg, N : 90
6:00
x/menit, R : 25
x/menit dan T :
36 4 o C

6 Mei 15 Kaji bunyi paru, Suara wheezing Perawat

2016 frekuensi sudah
napas,kedalaman dan berkurang saat
7:00 usaha ekspirasi, nafas
sedikit ringan

VII. EVALUASI

Hari/
No.
No. tanggal Evaluasi TTD
Dx
/jam
1 6 Mei S: Pasien mengatakan sesak
2016 berkurang dan tidak
7:00 mengeluh nyeri dada.

O: Pasien tidak tampak lemas

T : 140/110 mmHg, N : 90
x/menit, R : 25 x/menit .

A: Sesak nafas teratasi.

P: Pertahankan kondisi pasien

Format model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal Pukul Perawat Pengkajian Perawat
19 14.00 Ny.T jenis kelamin perempuan umur 45 tahun, masuk rumah
Oktober WIB sakit tanggal 2 mei 2016 nomor register 56 43 86 dengan
2011 diagnose gagal jantung, riwayat memiliki penyakit asma, klien
sudah menikah, agama hindu, , pendidikan terakhir SMA,
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa Indonesia,
pekerjaan pedagang, alamat Apuan kaja susut bangli., sumber
informasi dari klien dan isteri klien.
Diagnosas Keperawatan
Gangguan pertukaran gas yang dialami oleh
pasien berhubungan dengan peningkatan
eleminasi karbondioksida pada membrane
alveolar-kapiler. Klien mengatakan nafas sesak.
Klien mengatakan badan terasa lemah. Pasien
mengatakan merasakan nyeri pada bagian dada.
Keadaan umum lemah, Pernafasann cepat dan
dangkal, Klien nampak kusut dan kurang
bersemangat, Pandangan mata sayu, Klien
tampak kurang bersemangat, T : 170/130 mmHg,
N : 100 x/menit, R : 32 x/menit dan T : 36 5 o C

Rencana Keperawatan

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha.

3. identifikasi pasien perlu dipasangkan alat bantu pernafasan

Tindakan Keperawatan
Tanggal 5 mei 2016
Pukul 07.00 WIB mengobservasi vital sign dengan hasil TD :
170/130mmHg N :100x/mnt R: 32x/mnt Pukul 08.00 WIB
posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan hasil
pasien tampak rilek 08.40 WIB memberikan pasien sarapan
pagi. Pukul 11.00 WIB kaji bunyi paru, frekuensi nafas,
kedalaman dan usaha .Pukul 11.30 WIB memberikan obat
aspilet 1 tablet dan isorbit denitrit 1 tablet Pukul 13.00 WIB
memberikan makan siang. Pukul 15.00 WIB mengobservasi
TTV dengan hasil TD: 160/130mmHg N:94x/mnt R:32x/mnt
S:36,0 Pukul 16.00 WIB mengganti cairan RL pada pasien.

Pukul 18.00 WIB memberikan pasien makan Pukul 20.00 WIB

memberikan obat aspilet 1 tablet .Pukul 22.00 WIB kaji bunyi
paru frekuensi nafas kedalaman dan usaha.Pukul 23.00 WIB
 memberikan pasien waktu untuk istirahat.
Tanggal 6 mei 2016
Pukul 06.00 WIB mengobservasi TTV dengan hasil TD:
140/110 mmHg N:90x/mnt R: 25x/mnt S: 36,4. Pukul 07.00
WIB kaji bunyi paru frekuensi nafas kedalaman dan usaha
Evaluasi Keperawatan
S: Pasien mengatakan sesak
berkurang dan tidak
mengeluh nyeri dada.

O: Pasien tidak tampak lemas

T : 140/110 mmHg, N : 90
x/menit, R : 25 x/menit .

A: Sesak nafas teratasi.

P: Pertahankan kondisi
pasien

Format model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan

Perkembangan
DS : GaGangguan 1. Posisikan pasien untuk DS :
Klien mengatakan pertukaran gas. memaksimalkan ventilasi Klien mengatakan
nafas sesak. 2. Intoleran nafas sesak.
Klien mengatakan aktivitas. 2. Kaji bunyi paru, Klien mengatakan
badan terasa lemah. frekuensi napas,kedalaman badan terasa lemah.
Pasien mengatakan dan usaha. Pasien mengatakan
merasakan nyeri pada merasakan nyeri
bagian dada. 3. identifikasi pasien perlu pada bagian dada.
 dipasangkan alat bantu
DO : pernafasan DO :
Keadaan umum Keadaan umum
lemah lemah
Pernafasann cepat Pernafasann cepat
dan dangkal dan dangkal
Klien nampak kusut Klien nampak kusut
dan kurang dan kurang
bersemangat bersemangat

Pandangan mata sayu Pandangan mata
Klien tampak kurang sayu
bersemangat Klien tampak
kurang bersemangat
T : 170/130 mmHg
N : 100 x/menit T : 170/130 mmHg
R : 32 x/menit N : 100 x/menit
T : 36 5 o C R : 32 x/menit
T : 36 5 o C

Format model dokumentasi PIE (Problem-Intervention-evaluation)

Tanggal Jam Pendokumentasian

(reamarks)
Senin,6 MEI 2016 07.00 WIB P# 1. Gangguan pertukaran gas
intoleran aktivitas
I# 1. Awasi tanda-tanda vital
setiap jam 07.00, 15.00, 19.00,
23.00 atau bila diperlukan
 sewaktu-waktu.

2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Kaji bunyi paru, frekuensi

napas,kedalaman dan usaha.

4. identifikasi pasien perlu

dipasangkan alat bantu
pernafasan

E#
KlDS:klien mengatakan nafas
sesak.
Klien mengatakan badan
terasa lemah. Pasien
mengatakan merasakan nyeri
pada bagian dada.
DO: Keadaan umum lemah
Pernafasann cepat dan
dangkal
Klien nampak kusut dan
kurang bersemangat
Pandangan mata sayu
Klien tampak kurang
bersemangat

T : 170/130 mmHg
N : 100 x/menit
R : 32 x/menit
T : 36 5 o C
Analisa : Sesak nafas
teratasi.
Planing : intervensi
dilanjutkan
1.Awasi tanda tanda vital
setiap jam (05.00- 15.00)
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi

3. Kaji bunyi paru, frekuensi

napas,kedalaman dan usaha.

4. identifikasi pasien perlu

 dipasangkan alat bantu
pernafasan

Format model dokumentasi POS (Problem-Oriented-System)

Tanggal/ waktu/ tanda Masalah Catatan Keperawatan

tangan (DAR)
Tanggal: 6 MEI 2016, 07.00
GaGangguan pertukaran gas. Datum: DS:klien mengatakan
2. Intoleran aktivitas. nafas sesak.
WIB
Klien mengatakan badan
terasa lemah. Pasien
mengatakan merasakan nyeri
Tanda Tangan
pada bagian dada.
DO: Keadaan umum lemah
 Pernafasann cepat dan
dangkal
Klien nampak kusut dan
kurang bersemangat
Pandangan mata sayu
Klien tampak kurang
bersemangat

T : 170/130 mmHg
N : 100 x/menit
R : 32 x/menit
T : 36 5 o C
Analisa : Sesak nafas
teratasi.
Planing : intervensi
dilanjutkan
1.Awasi tanda tanda vital
setiap jam (05.00- 15.00)
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi

3. Kaji bunyi paru, frekuensi

napas,kedalaman dan usaha.

4. identifikasi pasien perlu

dipasangkan alat bantu
pernafasan

..
Action :
1.Awasi tanda tanda vital
setiap jam (05.00- 15.00)
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi

3. Kaji bunyi paru, frekuensi

napas,kedalaman dan usaha.

4. identifikasi pasien perlu

dipasangkan alat bantu
pernafasan
Respone :

Subjek : Pasien
mengatakan sesak
berkurang dan tidak
mengeluh nyeri dada.
Objektif : Pasien tidak
tampak lemas
T : 140/110 mmHg, N : 90

x/menit, R : 25 x/menit .

Analisa : Sesak nafas

teratasi.
Planing : intervensi
dilanjutkan
1.Awasi tanda tanda vital
setiap jam (05.00- 15.00)
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi

3. Kaji bunyi paru, frekuensi

napas,kedalaman dan usaha.

4. identifikasi pasien perlu

dipasangkan alat bantu
pernafasan