BAB II

STATUS PENDERITA

IDENTITAS
Nama Pasien : By. Liliwati Bin Eramus
Tanggal Lahir : 13 Maret 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sejangko 2 Rantau Panjang,
kabupaten ogan ilir sumatera selatan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu
Medical Record : 942424
MRS : 14 Maret 2016

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu penderita)

Keluhan Utama : tidak ada lubang anus sejak lahir
Keluhan Tambahan : Sulit BAB, feses keluar dari lubang dekat bawah vagina,
perut kembung

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Bayi Laki-laki lahir di dukun, dari ibu G2P1A0 hamil cukup bulan, lahir
langsung menangis, BBL : 2500, PB : 48 cm, Skor APGAR tidak di ketahui,
Riwayat injeksi Vitamin K (-), Riwayat Ibu demam (+), Hipertensi (-), KPSW (-)
Ketuban Kental (-) hijau (-) Bau (-).
10 jam setelah lahir ibu penderita di beri tahu oleh dukun bahwa bayi
tersebut terlihat tidak ada lubang anus, dan di sertai perut kembung , mual (-)
muntah (-), demam (-), disusui seperti biasa
Kemudian anak di bawa berobat ke RSUD Kayu Agung, dan dokter
mendiagnosis menderita penyakit kelainan bawaan yaitu atresia ani, kemudian

2
 3

anak di rujuk ke RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk mendapatkan

tindakan pembedahan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit Ginjal disangkal
Diare disangkal
Jantung disangkal
Alergi disangkal
Asma disangkal

Riwayat Operasi:
Tidak ada

Riwayat Kehamilan
Usia ketika hamil :-
Asuhan Antenatal :-
Kebiasaan selama hamil :-

Riwayat Kelahiran
Penolong : Dukun
GPA : G2P1A0
Usia Gestasi : Aterm
Cara Persalinan : Spontan
Berat Lahir : 2500 gram
Keadaan Setelah Lahir : langsung menangis

Riwayat Asupan Nutrisi:

0-6 bulan : ASI eksklusif on demand
 4

6 bulan-sekarang :-

Riwayat Imunisasi:
BCG : -
Polio : -
Hep.B : -
DPT : -
Campak : -

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Sensorium : Compos Mentis
Nadi : 148 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 48 kali/menit, reguler
Suhu : 36,6C
Berat Badan : 2500 gram
Panjang Badan : 48 cm
Lingkar Kepala : 40,5 cm
CRT : <2 detik

Pemeriksaan Khusus
Kepala : Ubun-ubun datar, normosefali,
Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), epistaksis tidak ada, sekret tidak ada
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran massa (-).
Thoraks : Simetris
Cor :
I = iktus kordis tidak terlihat
P = iktus kordis tidak teraba
 5

P = belum dapat dinilai

A = Bunyi jantung I dan II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I = dinamis (pergerakan dinding dada kanan sama dengan dinding dada kiri)
P = Stemfremitus dada kanan sama dengan dada kiri
P = Sonor pada kedua lapang paru
A = Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
I = Cembung.
P = Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai
P = Timpani
A = Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat (-), akral anemis (-)
Genitalia : terdapat fistula rektovestibuler
anus : lubang anus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (14 maret 2016)

Pemeriksaan Hematologi
Hb : 21,6 g/dL
RBC : 5,82 x 106/mm3
WBC : 9,1 x 103/mm3
Ht : 59 %
 6

Platelet : 280 x 103/uL

Diff count
Basofil : 0%
Eosinofil : 1%
Netrofil : 69%
Limfosit : 21%
Monosit : 9%
Kesimpulan : Dalam batas normal

Kimia Klinik:
bilirubin total : 7,41 mg/dL

Metabolisme Karbohidrat :
Glukosa Sewaktu : 54 mg/dL
Elektrolit :
Ca : 8,8 mg/dL
Na : 143 mEq/L
K : 5,2 mEq/L

Imuno Serologi :
CRP kuantitatif <5

2. Pemeriksaan Laboratorium ( 17 maret 2016)

Pemeriksaan Hematologi
Hb : 18,1 g/dL
RBC : 5,02 x 106/mm3
WBC : 7,5 x 103/mm3
 7

Ht : 50 %
Platelet : 137 x 103/uL
Diff count
Basofil : 0%
Eosinofil : 1%
Netrofil : 53%
Limfosit : 21%
Monosit : 15%
Kesimpulan : Dalam batas normal

Kimia Klinik:
bilirubin total : 15,07 mg/dL

Metabolisme Karbohidrat :
Glukosa Sewaktu : 54 mg/dL
Elektrolit :
Ca : 8,8 mg/dL
Na : 143 mEq/L
K : 5,2 mEq/L

Imuno Serologi :
CRP kuantitatif 145

3. Pemeriksaan Laboratorium ( 20 maret 2016)

Pemeriksaan Hematologi
Hb : 15,5 g/dL
RBC : 5,28 x 106/mm3
 8

WBC : 7,4 x 103/mm3

Ht : 52 %
Platelet : 29 x 103/uL
Diff count
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Netrofil : 73%
Limfosit : 12%
Monosit : 15%
Kesimpulan : Dalam batas normal

Kimia Klinik:
albumin : 2,7 g/dL

Metabolisme Karbohidrat :
Glukosa Sewaktu : 109 mg/dL
Elektrolit :
Ca : 8,3 mg/dL
Na : 133 mEq/L
K : 4,1 mEq/L
Clorida : 108 mmol/dl

Imuno Serologi :
CRP kuantitatif 145

4. Pemeriksaan Laboratorium ( 31 maret 2016)

Pemeriksaan Hematologi
 9

Hb : 5,4 g/dL
RBC : 1,90 x 106/mm3
WBC : 737,2 x 103/mm3
Ht : 17 %
Platelet : 1 x 103/uL
Diff count
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Netrofil : 80%
Limfosit : 10%
Monosit : 10%
Kesimpulan : Dalam batas normal
Imuno Serologi :
CRP kuantitatif 135

Hasil Foto Rontgen distal lopografi (Tanggal 14 maret 2016)

Gambar : 1
 10

Gambar 2 :
 11

Kesan: Atresia ani letak tinggi dengan fistula

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

TATALAKSANA
Observasi tanda vital
Edukasi keluarga pasien
 12

Rencana kemungkinan operasi

Temuan intra-operatif:
- Terdapat kloaka pada pasien
- Dilakuan tindakan PSARVUP

(pasca operasi)
IVFD Kaen IB 700cc+ Kcl 10mEq/24jam
Ceftriaxone 2x250mg IV
Paracetamol fl 3x80mg iv

Perawatan post operasi

2 minggu post operasi: Businasi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam