2 Jayaraga 320 320 30 9.37 30 9.37 30 9.37 30 9.37 30 9.37 30 9.37 28 8.79 28 8.79 26 8.15 26 8.15 26 8.12 26 8.12 26 8.12 26 8.12 29 9.06 29 9.06 26 8.12 26 8.12
3 Jayawaras 282 282 18 6.38 18 6.38 18 6.38 18 6.38 18 6.38 18 6.38 25 6.54 25 6.54 25 6.54 25 6.54 24 6.54 24 6.54 24 6.5 24 6.5 18 6.38 18 6.38 19 6.74 19 6.74
4 Pataruman 302 302 27 9.27 27 9.27 27 9.27 27 9.27 27 9.27 27 9.27 26 8.61 26 8.61 25 8.28 25 8.28 25 8.28 25 8.28 23 7.62 23 7.62 27 9.27 27 9.27 22 7.28 22 7.28
Puskesmas 1280 1280 108 8.52 108 8.52 108 8.52 108 8.52 108 8.52 108 8.52 112 8.75 112 8.75 109 8.52 109 8.52 106 8.28 106 8.28 104 8.12 104 8.12 107 8.36 107 8.36 100 7.81 100 7.81
#
PENOLONG KELAHIRAN
UMUR IBU HAMIL KE BB Trim III < Tensi > JARAK KEHAMILAN
HB < 11 PERSALINAN
No. Desa 45 Kg LILA < 160
gr% Lahir
< 20 th 20-35 th > 35 th 1 2 s.d. 4 >4 23,5 cm mmHg < 2 Th > 2 th Nakes Dukun
Mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Haurpanggung 6 26 4 6 28 2 3 6 0 0 30 14 2 0
2. Jayaraga 4 23 3 6 22 2 3 5 0 0 24 21 0 0
3. Jayawaras 5 18 3 5 20 1 2 6 0 0 21 7 0 0
4. Pataruman 5 20 3 5 22 1 2 4 0 0 23 8 0 0
Puskesmas 20 87 13 22 92 6 10 21 0 0 98 50 2 0
Mengetahui,
PLT UPT Kepala Puskesmas Haurpanggung
KELAHIRAN KOMPLIKASI
KF1 KF2 KF3
Lahir Hidup KEHAMILAN
(6JAM- (8HR- (36HR-
Selamat Mati 3HARI) 14HR) 42HR)
< 2500 gr > 2500 gr
17 18 19 20 21 22 23
0 16 11 0 16 16 14
0 12 10 0 21 21 17
0 7 9 0 7 7 6
0 8 7 0 8 8 5
0 52 37 0 52 52 42
#
PENOLONG KELAHIRAN
UMUR IBU HAMIL KE BB Trim III < Tensi > JARAK KEHAMILAN
HB < 11 PERSALINAN
No. Desa 45 Kg LILA < 160
gr% Lahir
< 20 th 20-35 th > 35 th 1 2 s.d. 4 >4 23,5 cm mmHg < 2 Th > 2 th Nakes Dukun
Mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Haurpanggung 1 33 0 5 27 2 5 3 1 2 27 32 2 1
2. Jayaraga 3 28 0 8 23 0 1 2 1 3 20 30 0 0
3. Jayawaras 2 15 3 8 12 0 1 5 1 0 12 18 0 0
4. Pataruman 1 18 9 10 13 5 1 2 0 1 17 27 0 0
Puskesmas 7 94 12 31 75 7 8 12 3 6 76 107 2 1
Mengetahui,
Kepal UPT Puskesmas Haurpanggung
KELAHIRAN KOMPLIKASI
KF1 KF2 KF3
Lahir Hidup KEHAMILAN
(6JAM- (8HR- (36HR-
Selamat Mati 3HARI) 14HR) 42HR)
< 2500 gr > 2500 gr
17 18 19 20 21 21 23
1 33 9 0 34 34 30
1 29 7 0 30 30 30
0 18 6 0 18 18 14
0 27 5 0 27 27 27
#
Jumlah Sasaran PWS KIA
No. DESA K1 K4
Bumil Bulin Neo Bayi Buteki TT 1 Fe 1
n % Kum % n % Kum %
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Haurpanggung
9 1 9 1
7 2 7 2
6 1 6 1
5 1 5 1
27 5 27 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 By.Ny. Ratna Kp. Mekarsari 1 3 17-01-2017
JUMLAH
GPA KE PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN IBU TEMPAT KEMATIAN TIGA TERLAMBAT PENOLONG STATUS KEMATIAN
PEKERJAAN UMUR 1
NO NAMA ALAMAT UMUR IBU JARAK TGL KEMATIAN FREK ANC JUMLAH
SUAMI KAWIN
G P O SD SMP SMA PT RMH BIDAN PKM RS MUTUSKNTRANSPDILAYANI DR BDN PARAJI LAIN
PERDRH
EKLAMSIA INFEKSI ABORTUSPARTUS LAMA LAIN2 BUMIL BULIN BUFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
NIHIL
###
Jumlah Sasaran PWS KIA Jumlah Yang Dirujuk Risiko
No. PUSKESMAS K1 K4 Linakes N3 Vit A Bumil Bulin Bufas Jml Risiko Yg Tertangani
Bumil Buteki Bulin Neo Bayi TT 1 Fe 1 TT 2 Fe 3 TT 5 Dukun
n % Kum % n % Kum % n % Kum % n % Kum % Bufas Jml Mati Jml Mati Jml Mati Bumil Bulin Bumil Bulin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
N I H I L
TOTAL
LAPORAN BULANAN K I A
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
A IBU HAMIL
1 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses
2 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni
3 Kunjungan Ibu Hamil (K4)
4 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh
a. Tenaga Kesehatan
b. Masyarakat
1 2 3
c. Ibu Nifas dengan komplikasi yang ditangani tetapi meninggal
D KEMATIAN IBU MATERNAL
a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama
c. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi
d. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia
e. Kematian Ibu Maternal karena Abortus
f. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain
E NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Kelahiran Bayi
a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram
b. Bayi lahir BB > 2.500 gram
2 Bayi Lahir Hidup :
3 Bayi Lahir mati :
4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat :
a. Rumah
b. Pustu / Polindes
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit/ RB/ BPS
5 Kunjungan Neonatal Pertama (KN1, 0 - 48 jam )
Kunjungan Neonatal Kedua (KN2, 3 - 7 hari)
7 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN3,8 - 28 hari)
8 Neonatal dengan komplikasi
a. Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat
b. Neonatal dengan komplikasi dirujuk
c. Neonatal dengan komplikasi ditangai tetapi meninggal
9 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Asphyxia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Neonatal karena Pneumonia
f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI
g. Kematian Neonatal karena penyebab lain
10 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr )
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
c. Kematian Neonatal karena Infeksi
d. Kematian Neonatal karena Pneumonia
e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI
f. Kematian Neonatal karena penyebab lain
11 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl)
12 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln )
a. Kematian bayi karena Pneumonia
b. Kematian bayi karena diare
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
c. Kematian bayi karena campak
d. Kematian bayi karena Tetanus
e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna
f. Kematian bayi karena kelainan syaraf
g. Kematian bayi karena lain-lain
13 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln)
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
E KELUARGA BERENCANA
1 Peserta KB Akseptor Baru
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
2 Peserta KB Akseptor Aktif
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
3 Peserta KB dengan Efek Samping
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
4 Peserta KB dengan Komplikasi
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
h. Lain-lainnya
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
ORAN BULANAN K I A / K B
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
42 39 39
41 37 40
17 11 10
17 11 10
0 0 0
2 1 1
1 2 1
0 0 0
16 17 13
2 0 0
17 19 14
2 0 0
2 4 3
2 1 1
19 19 14
19 19 14
14 17 11
0 0 0
0 0 0
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
19 19 14
19 19 14
19 19 14
19 19 14
12 8 4
1
1
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
10
50
10
2
0
0
5
2041
2460
1252
260
221
0
129
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ineu Cahyati,AM.Keb
NIP. 19690323 198903 2 003
KODE PUSKESMAS :
LAPORAN BULANAN K I A
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
A IBU HAMIL
1 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses
2 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni
3 Kunjungan Ibu Hamil (K4)
4 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh
a. Tenaga Kesehatan
b. Masyarakat
1 2 3
c. Ibu Nifas dengan komplikasi yang ditangani tetapi meninggal
D KEMATIAN IBU MATERNAL
a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama
c. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi
d. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia
e. Kematian Ibu Maternal karena Abortus
f. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain
E NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Kelahiran Bayi
a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram
b. Bayi lahir BB > 2.500 gram
2 Bayi Lahir Hidup :
3 Bayi Lahir mati :
4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat :
a. Rumah
b. Pustu / Polindes
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit/ RB/ BPS
5 Kunjungan Neonatal Pertama (KN1, 0 - 48 jam )
Kunjungan Neonatal Kedua (KN2, 3 - 7 hari)
7 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN3,8 - 28 hari)
8 Neonatal dengan komplikasi
a. Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat
b. Neonatal dengan komplikasi dirujuk
c. Neonatal dengan komplikasi ditangai tetapi meninggal
9 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Asphyxia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Neonatal karena Pneumonia
f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI
g. Kematian Neonatal karena penyebab lain
10 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr )
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
c. Kematian Neonatal karena Infeksi
d. Kematian Neonatal karena Pneumonia
e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI
f. Kematian Neonatal karena penyebab lain
11 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl)
12 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln )
a. Kematian bayi karena Pneumonia
b. Kematian bayi karena diare
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
c. Kematian bayi karena campak
d. Kematian bayi karena Tetanus
e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna
f. Kematian bayi karena kelainan syaraf
g. Kematian bayi karena lain-lain
13 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln)
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
E KELUARGA BERENCANA
1 Peserta KB Akseptor Baru
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
2 Peserta KB Akseptor Aktif
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
3 Peserta KB dengan Efek Samping
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
4 Peserta KB dengan Komplikasi
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
UMUM
NO VAR IAB E L
L
1 2 3
h. Lain-lainnya
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
ORAN BULANAN K I A / K B
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
40 36 37
38 35 37
11 9 7
0 0 0
11 9 7
2 1 1
0 0 0
1 2 1
0 0 0
16 17 13
2 0 0
42 38 25
2 0 0
2 2 1
4 1 1
44 38 27
44 38 27
42 34 25
1 1 0
1 1 0
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0
42 38 27
42 38 27
1 0 0
43 38 27
43 38 27
43 38 27
1 0 0
2 0 0
1 0 0
1 0 0
332 318 305
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7
61
12
4
0
0
9
0
2062
2521
1268
264
221
0
138
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BPJS
UMUM JAMKESDA
JML NON PBI PBI
JML
JML JML
P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0
PELAYANAN
JMLH
KB IMS KRR/Konseling Kespro PP-KIP/A DETEKSI TOTA
NO SASARAN KONS KETERANGAN
ANC KONSELI PELAY LAB/V DINI L
PELAYANAN KONSELING PELAYANAN LAB KONSELING PELAYANAN ELIN CA/IVA
NG ANAN ISUM
G
1 IBU HAMIL 223 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 223
WUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
CATIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REMAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 0 71 0 0 0 0 0 71
PEREMPUAN 0 0 0 0 0 0 73 15 0 0 0 0 73
PUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
4 LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEREMPUAN 0 93 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93
LANSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 0 168 0 0 0 0 0 126
PEREMPUAN 0 0 0 0 0 0 293 0 0 0 0 0 256
JUMLAH 223 93 93 0 0 0 605 15 0 0 0 2
797
Tenaga
Jumlah RW Mempunyai Buku Sasaran Puskesmas Tenaga Bidan Perawat
Tenaga Dukun
Striker P4K
KIA Jumlah
Puskesmas Rawat Inap Jumlah Bidan Bidan Di Desa
No Desa Dokter
Rumah Ada Jumlah Bidan Total Total
Total MelaksanakanP Total Jumlah PKM Puskesmas Bidan Total Bidan Telah Mampu Punya Bermitra Dibina
Tunggu n % N % Dokter PKM Total Tinggal Di Perawat Dukun
4K Rawat Koordinator di Desa Apn GDON Bidan Kit
Mampu Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 71 4 2 14 1 4 4 3 4 8 12 4 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PELAYANAN
KB IMS KRR/Konseling Kespro PP-KIP/A DETEKSI JMLH
NO SASARAN KETERANGAN
ANC PELAYA LAB/VI KONSE DINI TOTAL
PELAYANAN KONSELING PELAYANAN LAB KONSELING PELAYANAN KONSELING CA/IVA
NAN SUM LING
1 IBU HAMIL 235 0 9 1 1 1 0 0 0 0 0 0 235 0
WUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
CATIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REMAJA 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 39 20 0 0 0 0 0 39
PEREMPUAN 0 0 0 0 0 33 21 0 0 0 0 0 33 0
PUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LANSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LAKI-LAKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 126 0
PEREMPUAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 256 0
JUMLAH
797