INSPEKTORAT

KOTA TANGERANG SELATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN OBAT-OBATAN

DAN PERBEKALAN KESEHATAN KADALUARSA DAN RUSAK

Pada hari ini .............. tanggal ................... Bulan .................... tahun ...........................,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj.Nurjanah Juanita, S.Sos

Nip : 19660525 198703 2 007
Jabatan : Ketua Tim
2. Nama : Suryadi Efendie, S.Sos
Nip : 19670307 200501 1007
Jabatan : Anggota Tim
3. Nama : N. Mohamad Rajab, SE
Nip : 19810603 200604 1 013
Jabatan : Anggota Tim
4. Nama : Nurkhalis, SE
Nip : 19750505 200604 1 004
Jabatan : Anggota Tim
5. Nama : Achmad Fikry, S.Sos
Nip : 19710415 200701 1 012
Jabatan : Anggota Tim
6. Nama : Nia Husniati, S.Psi
Nip : 19740317 200701 2 006
Jabatan : Anggota Tim
7. Nama : Dra. Muji Rahayu, M.Si
Nip : 19680705 200112 2 002
Jabatan : Anggota Tim
8. Nama : Harum Prabawa, SH
Nip : 19760423 201001 1 007
Jabatan : Anggota Tim
9. Nama : Ade Suhendar, S.Sos
Nip : 19770818 200312 1 005
Jabatan : Anggota Tim
10. Nama : Firmansyah, Sos
Nip : 19760602 201101 1 001
Jabatan : Anggota Tim
11. Nama : Dian Wahyudi, A.Md
Nip : 19850305 201001 1 006
Jabatan : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor
: 800/2252-Inspektorat, tanggal 18 Desember 2015, telah melakukan pemeriksaan Barang Pakai
Habis, Obat-Obatan dan Perbekalan Kesehatan Kadaluarsa dan Rusak yang dilaksanakan oleh :
Nama : ...................................
NIP : .................................
Jabatan : .....................................
 -2-

yang berdasarkan Surat Tugas .............................. nomor : ....................................

tanggal ................................... ditugaskan sebagai ................................. pada
................................... Kota Tangerang Selatan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan persediaan obat-obatan dan perbekalan kesehatan

serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan/pengelolaan ini ditemukan barang pakai habis,
obat-obatan dan perbekalan kesehatan kadaluarsa dan rusak sebagaimana diuraikan dalam
lampiran berikut ini.

Tangerang selatan, 31 Desember 2015

PENYIMPAN BARANG
TIM PEMERIKSA

1. Nama : Hj.Nurjanah Juanita, S.Sos ...................

Nip : 19660525 198703 2 007
Eva Lestari, Amd.Keb
2. Nama : Suryadi Efendie, S.Sos ...................
NIP.
Nip : 19670307 200501 1007
3. Nama : N. Mohamad Rajab, SE ..................
Nip : 19810603 200604 1 013
4. Nama : Nurkhalis, SE ..................
MENGETAHUI :
Nip : 19750505 200604 1 004
KEPALA PUSKESMAS JURANG MANGU
5. Nama : Achmad Fikry, S.Sos ..................
Nip : 19710415 200701 1 012
6. Nama : Nia Husniati, S.Psi ..................
Nip : 19740317 200701 2 006
7. Nama : Dra. Muji Rahayu, M.Si ..................
Hj. Dyah Indriastuti Bu,S.SiT.MM,Kes
Nip : 19680705 200112 2 002
NIP. 19630808 198303 2 007
8. Nama : Harum Prabawa, SH ..................
Nip : 19760423 201001 1 007
9. Nama : Ade Suhendar, S.Sos ..................
Nip : 19770818 200312 1 005
10. Nama : Firmansyah, Sos ..................
Nip : 19760602 201101 1 001
11. Nama : Dian Wahyudi, A.Md ..................
Nip : 19850305 201001 1 006