LAPORAN KONFRENSI

SENIN, 22 SEPTEMBER 2014

I. DATA PRIBADI

Nama : Doddy Jefrianto Simamora

Umur : 38 tahun

J. kelamin : laki-laki

MR : 61.44.03

MRS :29 Agustus 2014

KRS :

DPJP : Prof. dr. A. Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K)

Alamat : PT. Anja Agri Langkimat Simangambat Padang lawas

Utara

Jaminan : BPJS

No. Hp : 081361326512

II. ANAMNESE

KU : Bintik merah pada kaki

T : Hal ini sudah dialami oleh pasien sekitar 1 tahun yang lalu.
Petekia tersebut disertai dengan timbulnya anemia. Dalam 1
tahun terakhir ini os sudah 2 kali dirawat di rumah sakit luar
dan diberikan transfusi darah oleh karena anemia. Riwayat
tranfusi pada os adalah Hb 5 g/dl kemudian ditransfusi 5 bag
PRC namun Hb post transfusi didapati 7. Dalam 1 tahun ini
juga os sudah berobat ke SpPK di medan dan dikatakan
menderita penyakit akibat gangguan imunitas. Sehingga os
di berikan obat Cellcept 2 x 1 gr, Imuran dan Medrol. Setelah
terapi imunosupresan, petekia hilang timbul.

Oleh karena keluhan yang hilang timbul terus menerus, os

memutuskan berobat ke Penang. Di Penang os dirujuk ke
Nefrologist karena adanya penurunua fungsi ginjal. Os juga
sudah dilakukan biopsy ginjal dengan hasil vaskulitis
nefropati, tanpa dijumpainya deposit imun. Os juga
dkonsulkan ke Cardiologist dan didiagnosa dengan Infective
endocarditis dan sudah dikonfirmasi dengan Kultur positif
Streptococcus Alpha Haemolytic.

1
 Os kembali ke Medan dengan alasan biaya dan berobat ke
SpJP. Kemudian os dirujuk ke RSHAM untuk tatalaksana
antibiotic Infective Endocarditis lebih lanjut.

RPT: ANCA/PR3 (+), Infective Endocarditis

RPO: Cellcept, Imuran, Medrol, Benzylpenicillin, Gentamisin

III. PEMERIKSAAN FISIK (17/09/2014)

Sens : CM TD: 120/50 mmHg HR: 92x/I RR: 22x/I T:

afebris

Kepala : mata anemis (+/+), ikterik (-/-)

Leher : TVJ R+2 cmH2O

Thorax : cor ; S1S2 normal, murmur PSM grade 3/6 di apex-

axilla, EDM grade
Di ULSB, gallop (-)

Pulmo; SP: Vesikuler ST: (-)

Abdomen : Soepel, BU (+) N

Ekstremitas: edema pretibial (-/-), ptechie (+/+)

IV. EKG (16/09/2014)

SR; QRS rate 88x/I ; QRS axis (N) ; P wave Normal; PR interval
0,20 ; QRS duration 0,08 ; ST-T changes (-), LVH (-), VES (-)

Kesan : Sinus rhythm

V. FOTO THORAX (12/09/2014)

CTR 63 %, Segmen Aorta (N), Segmen Pulmonal (N), pinggang

jantung mendatar, apex downward, kongesti (+), infiltrat (-)

Kesan : kardiomegali + kongesti

VI. BIOPSI GINJAL (21/8/2014)

Sesuai dengan gambaran vasculitis nefropathy

VII. KULTUR DARAH (20/8/2014)

2
 Dijumpai pertumbuhan Alpha-Haemolytic Streptococcus

VIII. LABORATORIUM

29/08/ 01/09/ 02/09/14 06/09/ 09/09/1 16/09/14

14 14 14 4
Hb 7.8 9.1 9 8.4 8.8 9.3
Ht 24.5 28.9 28.1 26.2 27.7 27.8
Leukosit 18.06 18.39 17.94 20.91 15.91 16.26
Trombosit 162000 182000 170000 134000 168000 163000
MCV 90.4 91.2 90.6 91 90.8 91.4
MCHC 31.8 31.5 32 32.1 31.8 33.5
INR 1.06 1.07 0.96 1.11
APTT 30.5 28 31.6 36.9
TT 16.7 16.5 17
pH 7.436
pCO2 29.8
pO2 146.6
HCO3 16.6
TCO2 20.5
BE -3.3
SaO2 96.5
KGD Adr 118 104 113.9
KGD N
KGD 2 j
PP
Ureum 40 51 69 90.5
Creatinin 1.32 1.36 1.58 2.2
Na/K/Cl 138/3. 137/3. 135/3. 138/4.2/10
5/107 4/108 6/103 9
Fibrinoge 354
n
D-dimer 2236 1300
Ferritin 977.8
Fe 54
TIBC 173
ASTO <200
Faktor Neg
Rheumat
oid
CRP Positif
kualitatif
urinalisa Darah
(+)

Urinalisa (12/09/14)
Warna : kuning keruh
3
 Glukosa : negative
Bilirubin : negative
Keton : negative
Berat jenis : 1.015
pH :5
protein : +1
urobilinogen: negative
nitrit : negative
darah : positif
sedimen urin : eritrosit 15-20
leukosit 1-2
epitel 0-1
casts granular 1-2
crystal negative

IX. EKOKARDIOGRAFI (30/08/2014)

Katup-katup : AR severe, MR severe, PR moderate, TR mild-
moderate, vegetasi di
aorta (NCC,RCC) dan pulmonal (+)
Dimensi ruang jantung: LA, LV dilatasi, RV dilatasi
Fungsi sistolik LV baik, EF 73%
Wallmotion: global normokinetik
Kontraktilitas RV baik, TAPSE 19

X. DIAGNOSA
Endokarditis infektif
CHF FC II ec AR severe, MR severe

XI. HASIL KONSUL

1. Konsul Patologi Klinik (Prof. dr. Herman Hariman, SpPK)
(8/9/14)
Anjuran : Comb test, jika dijumpai positive maka lanjutkan
dengan warm/cold
agglutination
2. Konsul Patologi Klinik (Prof. dr. Herman Hariman, SpPK)
(10/9/14)
Anjuran : Comb test negative maka tranfusi dengan washed
PRC dengan
setiap bag sebelumnya diberikan injeksi
calmetason 1 amp IV.
Untuk antibiotic dilanjutkan.
3. Konsul kulit (dr. Kristo Nababan, SpKK) (01/09/14)
Anjuran : inerson cream 2x sehari
Cetrizine 1x1
4. Konsul HOM (dr. dairion Gatot, Sp.PD-KHOM) (01/09/14)
Anjuran : terapi sesuai TS
Cek DL, morfologi darah tepi, SI/TIBC, fibrinogen,
reticulosit count,
HST, D-dimer, serum Ferritin
4
 5. Konsul HOM (dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM) (03/09/14)
Anjuran : atasi penyakit dasar, terapi sesuai ruangan

XII. TERAPI (17/09/2014)

Bedrest
O2 2-4 L/I nasal canule
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/I mikro
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H19)
Inj. Gentamisin 120 mg/12 jam (H19)
Furosemid 1 x 40 mg
Aspar K 1 x 300 mg
Ascorbd acid 3 x 200 mg
SF tab 3 x 2