Blangko Biodata untuk pengisian SAPK (Sistem Aplikasi Pelayan Kepegawain ) Online BKN

Pusat
Pas
photo

BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama ( Sesuai SK ) : JULKIFLI, S.Pd
- Gelar Depan :
- Gelar Belakang : S.Pd
2. Nomor Induk Pegawai
- Lama : 610 015 713
- Baru : 19791104 200212 1 001
3. Tempat Tgl. Lahir : Dompu, 04 Nopember 1979
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata / III/c
7. Jabatan terakhir : Guru Dewasa
8. Instansi Tempat Bekerja : SMA Negeri 2 Dompu
9. SK Pengangkatan CPNS
- Nomor : 813.3/199/PEG
- Tanggal : 31 Desember 2002
- TMT : 1 Desember 2002
10. SK Pengangkatan PNS
- Nomor : 821.13/52/PEG
- Tanggal : 1 Maret 2004
- TMT : 1 Maret 2004
- No. / Tgl STTPL : 2492/DIKLAT PRAJAB III/I.19/LAN/2003
/20 September 2003
- No. / Tgl. Keterangan Dokter : 812/138/RSU/2004 / 9 Pebruari 2004
- No. / Tgl. Pertimbangan Teknis BKN :
( CPNS lebih dari 2 Tahun )
11. Alamat Rumah : Jl. Lintas Karamabura Desa O`O Dompu
12. No. Telp / HP : 087 866 750 322
13. No. KARPEG : L. 089790
14. No. KARIS / KARSU : 225757 K
15. No. NPWP : 49.127.658.0-912.000
16. No. ASKES : 000014558573
17. No. TASPEN : 61001571300
18. No. KTP / SIM / Paspor : 5205010411790001
19. Akte Kelahiran
- Nomor : 177/Disp/1995
- Tanggal : 4 Mei 1995

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
( diisi sejak CPNS sampai dengan sekarang )

Pangkat / Golongan / Surat Keputusan Pejabat Yang

No TMT
Ruang Nomor Tanggal Mengangkatnya
CPNS / Penata Muda
1 1/12/2002 813.3/199/PEG 31/12/2002 Bupati Dompu
/ III / a
2 PNS / Penata Muda
1/3/2004 821.13/52/PEG 1/3/2004 Bupati Dompu
/ III / a
3 Penata Muda Tk. I /
1/4/2006 823.2/305/PEG 31/3/2006 Bupati Dompu
III / b
4 Penata / III / c 823.3/186/BK
1/4/2009 1/4/2009 Bupati Dompu
D
C. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN
( diisi sejak jabatan sebagai staf sampai dengan sekarang )

Surat Keputusan Pejabat Yang

No Jabatan Eselon TMT
Nomor Tanggal Mengangkatnya

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
( Pendidikan tertinggi diisi sesuai dengan SK pangkat terakhir )

Nama Nama STTB/Ijazah

Jenjang
No Sekolah/Akademik/Perguruan Jurusan Kepsek/Direktur/
Pendidikan Nomor Tanggal
Tinggi Dekan/Ketua/Rektor
20 OA
1 SD . INPRES KATUA AHMAD HAJI 0a
SD 30/5/1992
DOMPU ABDUL AZIS 005312
8
20 OA
2 M. SAID H. A. ab
SMP SMP NEGERI 5 DOMPU 30/5/1995
RAHMAN 007021
7
20 MU
3 USMAN 102
SMA / D I SMU NEGERI 1 DOMPU I PA 22/5/1998
MUHAMMAD, S.Pd 032529
7
4
D II
5
D III
DRS. 0207/G/
6
S1 / D IV UNISMUH MATARAM IPS KAMALUDDIN UMM/1 14/9/2002
H.AHMAD, SH 4/2002
7
S2

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tempat STTPP
Angkatan Lama
No Nama Diklat Penyelenggaraa
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
n Diklat

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Tempat STTPP
Angkatan Lama
No Nama Diklat Penyelenggaraa
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
n Diklat
 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Tempat STTPP
Angkatan Lama
No Nama Diklat Penyelenggaraa
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
n Diklat

E. KETERANGAN KELUARGA
1. Orang Tua ( Ayah )

Status NPWP
N Tempat Alama Akte Kelahiran Akte Kematian No
Nama Agama Nomo Ket
o Tgl. Lahir t Nomo Nomo Tanggal KTP
Tanggal Tanggal r
r r
BIMA,
ABDULLA ISLA DESA
1 31/12/195
H M O`O
5

2. Orang Tua ( Ibu )

No
Status NPWP Ket
N Tempat KTP
Nama Agama Alamat
o Tgl. Lahir Akte Kelahiran Akte Kematian Nomor Tanggal
Nomor Tanggal Nomor Tanggal
SITTI
BIMA, DESA
1 NURAEN ISLAM
31/12/1961 O`O
I

3. Suami / Istri
N Tanggal Akta Nikah
Tempat.Tgl.
o Nama NIP Nikah No. KTP Ket
Lahir
Tanggal Nomor
1 ETI 19810104 Dompu, 04 16 April 17 April 130/19/IV/ 52050144
JAUHARI 200801 Januari 2009 2009 2009 01810003
2 018 1981

4. Anak
Tempat Status Anak Akte Kelahiran No
No Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Ket
Tgl. Lahir (AK/AT/AA) Tanggal Nomor KTP
PUTRI Dompu, 13934/Dukcapil/
1 Perempuan AK - 11/2/2010 -
FUZIANTI 8/2/2010 2010

F. PAS FHOTO KELUARGA

ORANG TUA SUAMI/ ANAK

Keenam
Ayah Ibu ISTERI Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima

 Dompu, Desember 2011

JULKIFLI, S.Pd
NIP. 19791104 200212 1 001

Catatan :
Semua data tersebut diatas harus dilampirkan dengan foto copy bukti fisik

Blangko Biodata untuk pengisian SAPK (Sistem Aplikasi Pelayan Kepegawain ) Online BKN
Pusat
Pas
photo

BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama ( Sesuai SK ) : ETI JAUHARI
- Gelar Depan :
- Gelar Belakang : A.Ma
2. Nomor Induk Pegawai
- Lama : 610 034 827
- Baru : 19810104 200801 2 018
3. Tempat Tgl. Lahir : Dompu, 04 Januari 1981
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur / II /c
7. Jabatan terakhir : Guru Muda
8. Instansi Tempat Bekerja : SDN No. 29 Dompu
9. SK Pengangkatan CPNS
- Nomor : 813.12/175/BKD
- Tanggal : 25 Juli 2008
- TMT : 01 Januari 2008
10. SK Pengangkatan PNS
- Nomor : 821.12/421/BKD
- Tanggal : 29 Januari 2010
- TMT : 01 Pebruari 2010
- No. / Tgl STTPL : 137.420/1.23/DIKLAT PRAJAB II/LAN 2009
Tanggal 31 Desember 2009
- No. / Tgl. Keterangan Dokter : 812/107/2010 Tanggal 08 Pebruari 2010
- No. / Tgl. Pertimbangan Teknis BKN :
( CPNS lebih dari 2 Tahun )
11. Alamat Rumah : Jl. Lintas Karamabura Desa O`O Dompu
12. No. Telp / HP : 087 866 817 958
13. No. KARPEG : P. 291262
14. No. KARIS / KARSU : 264377 LL
15. No. NPWP : 49.246.496.5-912.000
16. No. ASKES : 0000145470609
17. No. TASPEN : 61003482700
18. No. KTP / SIM / Paspor : 5205014401810003
19. Akte Kelahiran
- Nomor : 1.034/Disp/1993
- Tanggal : 08 Juni 1993

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
( diisi sejak CPNS sampai dengan sekarang )

No Pangkat / TMT Surat Keputusan Pejabat Yang

 Golongan / Nomor Tanggal Mengangkatnya
Ruang
CPNS / Pengatur
1 01-01-2008 812.2/175/BKD 25-07-2008 Bupati Dompu
Muda Tk.I/II/b
2 PNS Pengatur
01-02-2010 821.12/421/BKD 29-01-2010 Bupati Dompu
Muda Tk.I/IIb
3 Pengatur/II/c 823.2/587/BKD/
01-04-2011 01-04-2011 Bupati Dompu
2011

C. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN

( diisi sejak jabatan sebagai staf sampai dengan sekarang )

Surat Keputusan Pejabat Yang

No Jabatan Eselon TMT
Nomor Tanggal Mengangkatnya

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
( Pendidikan tertinggi diisi sesuai dengan SK pangkat terakhir )

Nama Nama STTB/Ijazah

Jenjang
No Sekolah/Akademik/Perguruan Jurusan Kepsek/Direktur/
Pendidikan Nomor Tanggal
Tinggi Dekan/Ketua/Rektor
20 OA
1 HUSAIN MUH. 0a
SD SDN . INPRES O`O DOMPU 4/6/1993
SALEH 005280
5
20 OA
2 M. SAID H. A. ab
SMP SMP NEGERI 5 DOMPU 28/5/1996
RAHMAN 206739
3
20 MU
3 USMAN 103
SMA / D I SMU NEGERI 1 DOMPU I PA 25/5/1999
MUHAMMAD, S.Pd 047476
3
A.09/
4 D II Drs. MUH. NATSIR
D II UNISMUH MAKASSAR 156/156 30/11/2002
PGSD HAMDAT, M.Pd
/2002
5
D III
6
S1 / D IV
7
S2

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tempat STTPP
Angkatan Lama
No Nama Diklat Penyelenggaraa
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
n Diklat
 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Tempat STTPP
Angkatan Lama
No Nama Diklat Penyelenggaraa
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
n Diklat

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Tempat STTPP
Angkatan Lama
No Nama Diklat Penyelenggaraa
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
n Diklat

E. KETERANGAN KELUARGA
1. Orang Tua ( Ayah )

Status NPWP
N Tempat Alama Akte Kelahiran Akte Kematian No
Nama Agama Nomo Ket
o Tgl. Lahir t Nomo Nomo Tanggal KTP
Tanggal Tanggal r
r r
H. DOMPU,
ISLA DESA
1 NASARUDDI 31/12/195
M O`O
N 4

2. Orang Tua ( Ibu )

No
Status NPWP Ket
N Tempat KTP
Nama Agama Alamat
o Tgl. Lahir Akte Kelahiran Akte Kematian Nomor Tanggal
Nomor Tanggal Nomor Tanggal
DOMPU, DESA
1 RAMLAH ISLAM
31/12/1957 O`O

3. Suami / Istri

N Tanggal Akta Nikah

Tempat.Tgl.
o Nama NIP Nikah No. KTP Ket
Lahir
Tanggal Nomor
19791104 Dompu, 04 16 April 17 April 130/19/IV/ 52051041
1 JULKIFLI 200212 1 Nopember 2009 2009 2009 1790001
001 1979

4. Anak

Tempat Status Anak Akte Kelahiran No

No Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Ket
Tgl. Lahir (AK/AT/AA) Tanggal Nomor KTP
PUTRI Dompu, 13934/Dukcapil/
1 Perempuan AK - 11/2/2010 -
FUZIANTI 8/2/2010 2010
F. PAS FHOTO KELUARGA

ORANG TUA SUAMI/ ANAK

Keenam
Ayah Ibu ISTERI Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima

Dompu, Januari 2011

ETI JAUHARI, A.Ma

NIP. 19810104 200801 2 018

Catatan :
Semua data tersebut diatas harus dilampirkan dengan foto copy bukti fisik