2.Kriteria dan Regulasi yang telah ditetapkan menentukan tata cara Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer di
ACC 2 dalam RS
transfer pasien yang tepat di rumah sakit.
5.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer
ACC 2.1 pasien
individu yang lain dijabarkan dalam Regulasi rumah sakit.
5.Regulasi rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan Kebijakan/Pedoman/Panduan rencana
ACC 3 meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan pemulangan pasien
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Kebijakan/Pedoman/Panduan rencana
6.Regulasi dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
ACC 3.2 pemulangan pasien
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
SPO rencana pemulangan pasien
5.Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
ACC 3.3 rekam medis
regulasi rumah sakit.
Kebijakan/Pedoman/Panduan transfer
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan
ACC 4.4 keluar RS (rujukan)
sesuai dengan Regulasi rumah sakit yang merujuk.
SPO merujuk pasien
PATIENT AND FAMILY RIGHTS (PFR) / HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)
1.Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, Kriteria asesmen tambahan/khusus
AOP 1.8
khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
3.Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi ulang pasien
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai regulasi dan SPO asesmen ulang pasien
prosedur rumah sakit .
AOP 2
5.Untuk pasien nonakut, regulasi rumah sakit menetapkan keadaan, dan
tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen
pasien yang memuat siapa saja yang
5.Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang bertanggungjawab melaksanakan asesmen
AOP 3
terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis. awal dan asesmen ulang pasien
SPO asesmen awal dan asesmen ulang
pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pengelolaan
3.Ada Regulasi dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya
AOP 5.1
bahan berbahaya. SPO pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya
Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan
AOP 5.4 1.Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan. laboratorium
4.Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk Panduan evaluasi reagensia
AOP 5.5 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
SPO permintaan pemeriksaan
1.Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
SPO pengambilan dan identifikasi
2.Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
spesimen
AOP 5.6 3.Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
SPO pengiriman, penyimpanan dan
spesimen.
pengawetan spesimen
4.Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan dan tracking spesimen
AOP 5.9 1.Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program kontrol mutu
Program keamanan radiasi yang mengatur
1.Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan risiko keamanan dan antisipasi bahaya
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja. yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit
kerja
AOP 6.2 3.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 di rumah
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. sakit
4.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. memuat penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
1.Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing Program pemeliharaan dan kalibrasi alat
AOP 6.5
dan dilaksanakan. radiologi dan diagnostik imajing
1.Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik Program kontrol mutu pelayanan radiologi
AOP 6.8 dan diagnostik imajing
imajing, dan dilaksanakan.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh Regulasi dan prosedur yang
menggunakan peralatan bantu hidup dasar
sesuai.
COP 3.4 atau yang koma.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh regulasi dan
SPO pelayanan pasien yang menggunakan
prosedur yang sesuai.
peralatan bantu hidup dasar atau yang
koma.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Regulasi dan pasien risiko tinggi yang memuat pasien
prosedur yang sesuai. dengan penyakit menular atau immuno-
COP 3.5
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh Regulasi dan suppressed.
prosedur yang sesuai. SPO pelayanan pasien dengan penyakit
menular atau immuno-suppressed.
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang
COP 3.6 dengan peralatan yang kompleks seperti
sesuai.
dialisis.
SPO pelayanan pasien dialisis
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelyanan
pasien risiko tinggi yang memuat pasien
1.Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh Regulasi dan
COP 3.7 penggunaan alat pengikat (restraint)
prosedur yang sesuai.
SPO pelayanan pasien penggunaan alat
pengikat (restraint)
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. pasien risiko tinggi yaitu pasien yang
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
COP 3.8
diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. bantuan
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan SPO pelayanan pasien pasien yang rentan,
asuhannya diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
COP 3.9 1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
tinggi lain diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. paien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain.
SPO pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi
lain
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manegemen Panduan manajemen nyeri
COP 6
nyeri.
ANESTHESIA AND SURGICAL CARE (ASC) / PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
ASC 5.3 1.Regulasi dan prosedur mengatur frekuensi Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan anestesi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi. Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberian sedasi
2.Status fisiologis dimonitor secara terus menerus SPO pemberian sedasi
selama pemberian anestesi, sesuai Regulasi dan
prosedur.
ASC 6 1.Pasien dimonitor sesuai regulasi selama periode Kebijakan/Pedoman/Panduan pengawasan selama periode pemulihan
pemulihan pasca anestesi. paska anestesi
MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU) / MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
5.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan farmasi yang memuat cara identifikasi
MMU 3
obat yang dibawa oleh pasien dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi
farmasi yang memuat :
produk nutrisi
cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
2.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif,
MMU 3.1 cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
3. Regulasi rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
dikendalikan
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
farmasi yang memuat :
2.Regulasi dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluwarsa atau ketinggalan
MMU 3.3 jaman
3.Regulasi dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
yang memuat :
peresepan, pemesanan dan
1.Regulasi dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan,
pencatatan obat yang aman di
pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.
MMU 4 rumah sakit.
2.Regulasi dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan
prosedur mengatur tindakan yang
resep dan pemesanan yang tidak terbaca
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
SPO
Kebijakan/Pedoman/Panduan yang
mengidentifikasi efek yang tidak
3.Rumah sakit mempunyai Regulasi yang mengidentifikasi efek yang
diharapkan yang harus dicatat dalam status
MMU 7 tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
pasien dan yang harus dilaporkan ke
dilaporkan ke rumah sakit.
rumah sakit.
MMU 7.1 1.Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama. dokumen
.
QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY (QPS) / PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
3.Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan Regulasi PPI RS yang memuat pembuangan benda
PCI 7.3
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. tajam dan jarum
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di PPI RS yang memuat pasien yang sudah
isolasi sesuai Regulasi rumah sakit dan pedoman yang diketahui atau diduga infeksi menular
direkomendasikan. harus di isolasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
2.Regulasi dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan
PPI RS yang memuat pemisahan antara
penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
pasien dengan penyakit menular, dari
karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
PCI 8 pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressed atau
lain dan staf
SPO
3.Regulasi dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan
dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
PPI RS yang memuat cara mengelola
bertekanan negatif tidak tersedia
pasien dengan infeksi airborne
SPO
5.Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang
PCI 9 Panduan hand hygiene
berwenang
1.Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian
PCI 11 infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien Program PPI RS
dan keluarga.
GOVERNANCE, LEADERSHIP AND DIRECTION (GLD) / TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)
Kebijakan/Pedoman/Panduan penerimaan,
3. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan, transfer dan
GLD 6.1 transfer dan pemulangan pasien
pemulangan pasien
FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS) / MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
2.K ebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang
FMS 8.2
peralatan yang dalam proses penarikan kembali. memuat penarikan prodak & peralatan
STAFF QUALIFICATIONS AND EDUCATION (SQE) / KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
SQE 8.4 5. Ada Regulasi tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap Kebijakan/Pedoman/Panduan evaluasi,
staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan konseling, dan tindak lanjut terhadap staf
program pencegahan dan pengendalian infeksi yang terpapar penyakit infeksius
SQE 9.1 1. Ada yang diuraikan dalam regulasi untuk mereview file kredensial
setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya Kebijakan/Pedoman/Panduan untuk
setiap tiga tahun sekali. mereview file kredensial setiap staf medis
secara berkala yang seragam sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun sekali.
1.Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan SPO mengkredensial staf profesional
SQE 15 kesehatan
kredensial dari setiap staf professional kesehatan
MANAGEMENT OF COMMUNICATION AND INFORMATION (MCI) / MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
MCI 10 1.Ada Regulasi tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. medis privasi dan kerahasiaan informasi
2.Regulasi menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
diizinkan. medis sejauh mana pasien mempunyai
akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan
akses bila diizinkan.
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
medis keamanan informasi, termasuk
integritas data
1.Rumah sakit mempunyai regulasi tertulis untuk mengatur keamanan
informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten
MCI 11 dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
2.Regulasi meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan
medis tentang tingkat keamanan untuk
informasi yang diidentifikasi
setiap kategori data dan informasi yang
diidentifikasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang masa waktu penyimpanan medis tentang masa waktu penyimpanan
MCI 12 (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya (retensi) berkas rekam medis klinis, dan
dari pasien data serta informasi lainnya
1.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk Kebijakan/Pedoman/Panduan
mengembangkan dan menjaga regulasi dan prosedur, meliputi paling
sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.
2.Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana regulasi dan Protokol
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
MCI 18 3.Ada regulasi atau protokol tertulis yang menetapkan retensi regulasi Kebijakan/Pedoman/Panduan
dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
regulasi atau protokol tersebut diterapkan
4.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua Kebijakan/Pedoman/Panduan
regulasi dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri,
serta iimplementasikan.
MCI 19.2 1.Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
diatur dalam regulasi rumah sakit Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam regulasi rumah sakit. medis tentang otorisasi untuk mengisi
rekam medis pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
medis tentang format dan lokasi pengisian
Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien
medis tentang otorisasi untuk akses ke
diidentifikasi dalam regulasi rumah sakit
rekam medis pasien diidentifikas
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam
yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
medis yang memuat jaminan bahwa hanya
individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien