STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. T
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2017

ANAMNESA (Alloanamnesa)
Keluhan Utama : Lumpuh kaki dan tangan kanan
Anamnesa Khusus :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Dua belas jam sebelum masuk rumah sakit, saat bangun tidur pasien mendadak
merasakan lemah dan tidak dapat menggerakkan tungkai atas dan tungkai bawah sebelah
kanan. Mulut pasien mencong ke kiri. Keluhan baal pada sesisi badan tidak
diketahui.Pasien tetap sadar sejak lumpuh sampai dibawa ke rumah sakit. Keluhan nyeri
kepala, kejang, dan muntah, pandangan kabur tidak ada. Pasien tidak berbicara, namun
mengerti apabila diajak berbicara. Keluhan baal di sekitar mulut tidak ada. Riwayat
penglihatan ganda, gelap sesaat, pusing berputar, telinga berdenging disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien berobat ke dokter namun kontrol tidak
teratur. Pasien meminum obat antihipertensi hanya jika merasa pusing.
Riwayat sakit kepala yang semakin lama semakin parah disangkal. Jantung
berdebar, sering buang air kecil, sering merasa haus dan sering minum air disangkal.

1
Riwayat penyakit ginjal disangkal. Pasien mempunyai riwayat kolesterol tinggi, namun
tidak diketahui nilainya. Riwayat asam urat tinggi, demam lama, batuk lama lebih dari 2
minggu, penurunan berat badan, kontak TB disangkal. Riwayat pernah jatuh, kecelakaan,
kepala terbentur disangkal. Riwayat kejang dan alergi disangkal. Riwayat perubahan
perilaku disangkal. Riwayat lemah pada sebelah tubuh sebelumnya disangkal. Pasien
pernah mengalami kelumpuhan pada keempat anggota gerak pada tahun 2013, kemudian
dirawat di rumah sakit selama 1 bulan dan menjalani rehabilitasi selama 1 tahun. Sejak
saat itu pasien tidak dapat berjalan seperti sebelumnya. Saat berjalan pasien
menggunakan tongkat atau berpegangan pada tembok.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 24 Januari 2017

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 160/110 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 36,5 C
Turgor : Baik
Gizi : Baik
Kepala : Normochepal, deformitas (-), Krepitus (-), jejas (-)
Mata Konjungtiva : anemis - / -
Sklera : ikterik - / -
Leher : Pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Bunyi jantung murni regular, murmur (-)
BPH ICS V , batas jantung LMCS
Paru-paru : VBS kanan dan kiri menurun
Ronkhi -/-, Wheezing -/-

2
 Abdomen : Datar, lembut
Hepar/Lien tidak teraba
Ruang Traube kosong
Bising usus (+) / tidak meningkat
Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-, tungkai atas claw hand +/+, kaki foot drop
+/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
A. Penampilan
Kepala : Normocephal
Collum Vertebra : tidak ada deformitas

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:

Kaku Kuduk :-
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Brudzinsky I/II/III/IV : -/-/-/-
C. Saraf Otak
N I : Penciuman : sulit dinilai
NII : Ketajaman penglihatan : sulit dinilai
Lapang pandang : sulit dinilai
N III/IV/VI :
Ptosis : -/-
Pupil : bulat isokor ODS 3mm
Refleks cahaya (D/I) : +/+
Refleks convergensi : baik
Posisi mata : simetris
Gerakan bola mata : baik
Nistagmus : (-)
N V :
Motorik : menurun

3
 Sensorik :
- Oftalmikus : sulit dinilai
- Maksilaris : sulit dinilai
- Mandibularis : sulit dinilai
Refleks kornea : +/+
Jaw reflex :+
N VII : *Motorik
Angkat alis mata : simetris kiri sama dengan kanan
Memejamkan mata : kuat kiri sama dengan kanan
Plika nasolabialis : kanan mendatar
Gerakan wajah :?
Parese : kesan parese N VII kanan sentral
*Sensorik
Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): Tidak dilakukan
N VIII : Pendengaran : baik
Keseimbangan : tidak dilakukan
N IX/X : Suara/bicara :
Menelan : tersedak
Kontraksi palatum : uvula di tengah
Refleks faring : menurun
Refleks kecap 1/3 posterior: tidak dilakukan
N XI : Angkat bahu : sulit dinilai
Menengok kanan kiri: baik
NXII : Gerakan lidah : deviasi ke kanan
Atrofi : kanan
Tremor/fasikulasi : tidak ada
kesan parese N XII kanan sentral

D. Sistem Motorik :
Anggota badan atas : Kekuatan otot 0/5, normotonus, atrofi -, fasikulasi -
Batang tubuh : normotonus, atrofi -, fasikulasi -
Anggota badan bawah: Kekuatan otot 0/5, normotonus, atrofi -, fasikulasi

4
 Gerakan involunter : (-)
Cara berjalan / gait : sulit dinilai
Lain-lain :

E. Sistem Sensorik :
Anggota badan atas : sulit dinilai
Batang tubuh : sulit dinilai
Anggota badan bawah: sulit dinilai
Gambar/cap :

F. Vegetatif : BAK dengan kateter, BAB normal, keringat ?

G. Koordinasi :
Cara bicara : afasia motorik
Tremor :-
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tes tumit lutut : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan

H. Refleks :
Fisiologis : Biceps : +/+
Triceps : +/+
Radialis : +/+
Patella : +/+
Achilles : +/+
Abdomen
- Epigastrium : +/+
- Mesogastrium: +/+
- Hipogastrium: +/+
Anal : Tidak dilakukan
Patologis : Babinski : -/-

5
 Chaddock : -/-
Hoffman Tromner : -/-
Klonus : Patella : -/-
Achilles : -/-

Regresi : Glabela :-
Mencucu :-
Palmomental :+

I. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan psikis :?
Afasia : Motorik : (+)
Sensorik : (-)
Ingatan: Jangka pendek : sulit dinilai
Jangka panjang : sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan kepala menunjukkan gambaran infark serebri di daerah ganglia basalis
kiri sampai ke substansia alba periventrikuler lateralis kiri.

RESUME
ANAMNESA
Dua belas jam sebelum masuk rumah sakit, saat bangun tidur pasien mendadak
merasakan lemah dan tidak dapat menggerakkan tungkai atas dan tungkai bawah sebelah
kanan. Mulut pasien mencong ke kiri. Tidak ada penurunan kesadaran. Keluhan nyeri
kepala, kejang, dan muntah, pandangan kabur tidak ada. Pasien tidak berbicara, namun
mengerti apabila diajak berbicara. Keluhan baal di sekitar mulut, penglihatan ganda,
gelap sesaat, pusing berputar, telinga berdenging disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak meminum obat secara teratur.
Riwayat nyeri kepala disangkal. Riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal dan
DM disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat kejang dan alergi disangkal.
Riwayat quadriplegia pada tahun 2013 dan di rawat di rumah sakit.

6
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 88
x/menit, respirasi 28x/menit, suhu 36,5 0C, gizi baik, kepala t.a.k, leher t.a.k , thoraks
t.a.k, abdomen t.a.k, ektrimitas t.a.k. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan hemiplegia
kanan dengan kesan parese N VII kanan sentral, N XII kanan sentral.
Hasil CT scan menunjukkan gambaran perdarahan intra serebri pada
ganglia basalis kiri sampai ke substansia albaperiventrikuler lateralis kiri.

DIAGNOSA
KLINIK : Hemiplegia kanan, parese N VII kanan sentral, N XII kanan
sentral
LOKALISASI : karotis
ETIOLOGI : infark
FAKTOR RISIKO : hipertensi
Stroke ec infark intra serebri pada sistem karotis kiri dengan faktor risiko
hipertensi

DIAGNOSIS BANDING
- Stroke PIS
- Stroke infark kardiomegali

USUL-USUL PEMERIKSAAN TAMBAHAN

- Glukosa darah
- Elektrolit serum/ tes fungsi ginjal
- EKG
- Darah lengakap (trombosit)
- PT
- aPTT
- saturasi oksigen

USUL TERAPI
Umum
Oksigen

7
 Tirah baring
NaCl 0,9% 30 ml/Kg/BB
Diet 25 kal/kgBB/hari melalui NGT
Khusus
Aspilet 1x80 mg
?
?
PROGNOSA
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam: dubia ad malam

PEMBAHASAN
DEFINISI
Stroke adalah gangguan fungsi serebral fokal atau global yang terjadi secara
mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, akibat
gangguan peredaran darah otak.
Stroke perdarahan intraserebral menurut National Institute of Neurological
Disorder and Stroke adalah adanya defisit neurologis baik fokal atau global yang terjadi
secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak, dalam hal ini
terjadi pecahnya arteri serebri dalam parenkim otak.

FAKTOR RESIKO

A. Faktor resiko mayor

1. Hipertensi
2. Penyakit jantung
3. Diabetes mellitus
B. Faktor resiko minor
1. Dislipidemia
2. Merokok
3. Peningkatan hematokrit, hiperfibrinogenemia, drug abuse, pil kontrasepsi,
obesitas, dan lain-lain.

8
 Modified : Gaya hidup ( alkohol, rokok)

Unmodified : Usia lanjut, jenis kelamin, genetik

PATOFISIOLOGI
Orang normal mempunyai system autoregulasi arteri serebral, di mana bila
tekanan darah sistemik meningkat maka pembuluh serebral menjadi vasokontriksi,
sebaliknya bila tekanan darah sistemik menurun maka pembuluh serebral akan
vasodilatasi, dengan demikian aliran darah ke otak tetap konstan. Walaupun terjadi
penurunan tekanan darah sistemik sampai 60 mmHg, autoregulasi arteri serebral masih
mampu memelihara aliran darah ke otak tetap normal. batas atas tekanan darah sistemik
yang masih dapat ditanggulangi adalah tekanan darah sistolik 150 200 mmHg dan
diastolic 110 120 mmHg.
Pada hipertensi kronis, pembuluh darah arteriol akan mengalami perubahan
degeneratif yang dapat menjadi mikroaneurisma yang tersebar sepanjang pembuluh
darah, disebut mikroaneurisma Charchot-bouchard, dengan bentuk seperti kantung yang
menonjol melalui tunika media yang lemah.
Hipertensi yang kronis ini, menyebabkan tekanan yang berlebihan yang akan
merusak dinding pembuluh darah yang terjadi perubahan degeneratif pada dinding
pembuluh darah yaitu subintimal hialinisasi atau akumulasi hialin pada subintima dan
diikuti diapedesis dari makrofag sehingga terjadi akumulasi hemosiderin dan makrofag.
pada keadaan inilah dinding pembuluh darah arteriol, yaitu tunika intima dan tunika
muskularis pada subintima menjadi lemah, sehingga akan menimbulkan aneurisma yang
merupakan awal dari terjadinya perdarahan intracerebral.
Bila pembuluh darah pecah akan terjadi perdarahan atau hematom sampai
maksimal 6 jam, yang akan berhenti sendiri akibat pembentukan bekuan darah dan
ditampon oleh jaringan sekitarnya. Jika perdarahan terus berlanjut dengan volume yang
besar akan merusak struktur anatomi otak, ditambah lagi dengan terjadinya edema awal
di sekitar hematom akibat pelepasan dan akumulasi protein serum aktif osmotic dari
bekuan darah. Akibatnya terjadi destruksi masa otak sehingga terjadi peninggian tekanan
intra cranial yang menyebabkan tekanan perfusi otak menurun serta aliran darah otak

9
terganggu. Proses yang berlanjut akan mengakibatkan kematian sel otak, dan massa di
dalam otak bertambah sehingga dapat terjadi herniasi otak yang dapat menyebabkan
kematian.
Pada beberapa kasus, terutama perdarahan yang kecil, darah akan diserap
sehingga akan meninggalkan cairan warna coklat. Pada perdarahan yang kecil ini, massa
darah akan masuk dan menyela diantara selaput axon massa putih tanpa merusaknya.
pada keadaan ini akan terjadi absorpsi darah dan diikuti oleh pulihnya fungsi neurologi.

GEJALA KLINIK
Berdasarkan letak lesi :
A. Sistem Karotis
1. Disfungsi motorik berupa hemiparese kontralateral, parese motorik saraf otak
ipsilateral dengan parese ekstremitas.
2. Disfungsi sensorik berupa hipestesi kontralateral, hipestesi saraf otak ipsilateral
dengan hipestesi ekstremitas, dapat juga berupa parestesia.
3. Gangguan visual berupa heminopsia homonim kontralateral.
4. Gangguan fungsi luhur, seperti afasia (gangguan berbahasa, bila lesi pada hemisfer
dominan, umumnya hemisfer kiri), agnosia (lesi pada hemisfer non-dominan).

B. Sistem Vertebrobasiler
1. Disfungsi motorik berupa hemiparese alternans yaitu parese motorik saraf otak
kontralateral dengan parese ekstremitas
2. Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi alternans yaitu hipestesi saraf otak
kontralateral gengan hipestesi ekstremitas
3. Gangguan visual berupa hemianopsia homonim, satu atau dua sisi lapang pandang,
buta kortikal (terkenanya pusat penglihatan di lobus oksipitalis).
4. Gangguan lainnya berupa gangguan keseimbangan, vertigo dan diplopia

10
PENATALAKSANAAN
Pada fase akut perlu diperhatikan :
1) Check airway : important for oxygenation
2) Cardiovascular system : maintenance CBF
3) Dont disturbed Blood pressure <200/120 mmHg (Hypertension reactive in acute
phase)
4) Water and electrolyte balance : Infuse with isotonic water haemodilution,
maintenance input, food and drink, Diet basal metabolism 1500 cal.(approximate
23 cal/kg/weight) If need with NGT.
5) Control output
6) Present brain edema (impending herniation, herniation : control with
antiedema (manitol 20 %), usually give for 5 days, rebound phenomen prohibition
7) Control Vegetative function.
8) Passive Physiotherapy as soon as possible, for preventing contracture,
thrombophlebitis (Deep Vein Thrombosis)
9) Active Physiotherapy if complication disappear

Pedoman penatalaksanaan pada Stroke Perdarahan Intra Serebral dengan

Predisposisi Hipertensi.
Bila tekanan darah sistolik >230 mmHg atau tekanan diastolic >140 mmHg :
berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin.
Bila tekanan sistolik 180 230 mmHg atau tekanan diastolic 105 140 mmHg,
atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg berikan :
o Labetalol 10 20 mg i.v selama 1 2 menit, ulangi atau gandakan setiap
10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti
oleh drip 2 8 mg/menit.
o nikardipin
o diltiazem
o nimodipin
Pada fase akut tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20 25 % dari
tekanan darah arteri rata-rata.

11
 Bila tekanan sistolic < 180 mmHg dan tekanan diastolic <105mmHg tangguhkan
pemberian obat antihipertensi.
Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intracranial, tekanan perfusi otak harus
dipertahankan > 70 mmHg
Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus
dipertahankan di bawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg.
Tekanan darah arterial rata-rata > 110 mmHg harus dicegah segera pada waktu
paska operasi dekompresi.
Bila tekanan arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat penaik
tekanan darah (vasopressor)

12