KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : 043/SK/ DIRUT/ IX-2014

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN YANG BERISIKO TINGGI
DI RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Menimbang: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Mardi Rahayu yang aman, tepat dan efektif dalam mengurangi risiko
dan memperhatikan pada kepuasan pelanggan maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi di seluruh unit
pelayanan;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Mardi Mardi Rahayu dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Mardi Rahayu sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
pasien yang berisiko tinggi di seluruh unit pelayanan yang ada di
Rumah Sakit Mardi Rahayu;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b maka perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Pasien yang berisiko
tinggi di Rumah Sakit Mardi Rahayu dengan Surar Keputusan Direktur
Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Mengingat : 1. Undang-Undang no 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Kep.Menkes no 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
4. KepMenkes nomor 856 tahun 2009 tahun pelayanan IGD rumah Sakit
5. KepMenKesehatan Republik Indonesia nomor 1203/Menkes/SK/XII/
2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Pencegahan Pengendalian Infeksi.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
8. KepMenKes Republik Indonesia nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008
tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja .
9. Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan Medik no YM 02.04.3.5.2504
Th 992 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien,Dokter,Rumah
Sakit.
10. Kepmenkes Republik Indonesia nomor HK.07.06/III/430/09 tentang
Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Mardi Rahayu

11. Keputusan Pengurus YKKMR nomor 084/I/XI-2010 tentang Revisi

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Mardi Rahayu.
12. SK Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu nomor 063 /RS/DIR/SK/X-
 2010 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Mardi Rahayu.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN YANG
BERISIKO TINGGI DI RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU.
Kedua : Kebijakan Pelayanan Pasien Yang berisiko tinggi di Rumah Sakit
Mardi Rahayu sebagaimana ttercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan Direktur rumah sakit Mardi Rahayu sebagaimana tercantum
dalam lampiran
Keempat : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan Pelayanan Pasien yang
berisiko tinggi di Rumah Sakit Mardi Rahayu dilaksanakan oleh setiap
Manager, Kepala Bagian dan Kepala unit terkait.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagai- mana mestinya.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 23 September 2014
Plt.Direktur Utama

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARDI RAHAYU
Nomor : 043/DIR/SK/IX-2014
Tanggal : 23 September 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN YANG BERISIKO TINGGI

DI RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan
pelayanan terhadap manusia secara utuh, dilakukan sebagai wujud ucapan syukur atas
karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan Yesus Kristus.
2. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan pasien
dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan visi , misi dan nilai dasar yang ada di
rumah sakit Mardi Rahayu ( Cinta Tuhan,Hargai orang lain, Aku mau peduli,
Nyatakan syukur dalam segala hal, Gembira melayani Tuhan dan sesama )
3. Seluruh staf rumah sakit Mardi Rahayu harus bekerja sesuai dengan standar
profesi,pedoman,panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika rumah sakit serta peraturan perusahan yang berlaku.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam 24 jam , kecuali di unit- unit tertentu.
5. Rumah sakit memberikan pelayanan yang seragam bagi semua pasien dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
6. Pelayanan rumah sakit di setiap unit kerja harus selalu berfokus pada pasien dengan
melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas serta dengan memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga.
7. Rumah sakit Mardi Rahayu selalu memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa
memungut uang muka.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan sosial bagi pasien yang tidak mampu.
9. Seluruh karyawan rumah sakit Mardi Rahayu dalam melaksanakan pekerjaannya
wajib sesuai dengan ketentuan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ), termasuk
dalam penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
10. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menghormati hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan nilai-nilai serta kepercayaan yang dianut oleh
pasien.
11. Dalam memberikan pelayanan kepada pasien setiap petugas harus memperhatikan
privasi pasien.
12. Semua petugas yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada pasien wajib
melakukan hand hygiene dengan five moment dan 6 langkah cuci tangan
13. Semua petugas wajib memiliki izin , lisensi, sertifikasi sesuai dengan standar profesi
dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Mardi Rahayu.
14. Penyediaan tenaga di setiap unit kerja harus mengacu pada pola ketenagaan.
15. Peralatan di unit kerja harus selalu siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
16. Dalam melaksanaksan fungsi koordinasi dan evaluasi maka setiap unit kerja wajib
melaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 kali dalam 1 bulan.
17. Semua kepala seksi, kepala bagian , manager dan direksi wajib untuk membuat
laporan bulanan dan tahunan.
18. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 standar keselamatan
pasien, 7 langkah keselamatan pasien , dan 6 sasaran keselamatan pasien.
19. Rumah sakit menjalankan program PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan ibu serta
meningkatkan kesehatan ibu.
 20. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
DOTS.
21. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV /AIDS sesuai dengan pedoman
ODHA serta disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit Mardi Rahayu.
22. Rumah sakit Mardi Rahayu akan merujuk pasien jika diperlukan pelayanan dan
fasilitas yang tidak tersedia di rumah sakit Mardi Rahayu atau atas permintaan
pasien / keluarga.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Rumah sakit Mardi Rahayu menyediakan dan memberikan pelayanan kepada
pasien berisiko tinggi yang meliputi :
a. Pasien dalam kondisi gawat darurat
b. Pasien yang memerlukan pelayanan resusitasi.
c. Pasien yang memerlukan darah atau produk darah.
d. Pasien yang dalam keadaan koma atau yang memerlukan bantuan hidup
mekanik/ memerlukan alat ventilator.
e. Pasien dengan penyakit menular dan dalam kondisi kekebalan tubuh yang
rendah ( immunosupresif ).
f. Pasien dengan hemodialisis.
g. Pasien dengan restrain
h. Pasien lemah, lanjut usia , dan ketergantungan bantuan pasien seperti : anak-
anak, cacat fisik,pasien yang berisiko mengalami kekerasan fisik, mental atau
pelecehan.
i. Pasien dengan kemotherapi khusus oral atau obat-obat lain yang berisiko tinggi
seperti obat golongan high allert.
2. Penatalaksanaan pasien dengan risiko tinggi sebagaimana tersebut diatas mengacu
pada prosedur masing-masing .

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 23 September 2014
Plt. Direktur Utama

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja