1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Alamat : desa dandang rt.3
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 5/12/2016
Tanggal Pengkajian : 19/12/2016
Diagnosa Medis : efusi pleura
No. RM : 327055
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan pusing, mual ingin muntah, nyeri sedikit pada bagian kanan,
napas terkadang sesak, kurang nafsu makan. Klien tampak meringis menahan sakit,
klien tampak lemas.
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: tinggal satu rumah
: pasien
: Meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 N : 75 R : 24 T : 36,50C
Tingkat kesadaran komposmentis
Terpasang infuse RL 20 tpm
2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih hanya kuku klien tampak kotor tidak terpotong,
warna kulit putih kecoklatan, kulit tampak lembab, tidak terdapat lesi/luka pada
kulit, akral teraba dingin, terdapat odema pada punggung bagian kanan, turgor kulit
kembali dalam 2 detik T : 36,50C. klien memiliki luka tusuk pada bagian punggung
kanan bawah.
Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor kecuali pada lapang paru lobus
kanan bawah terdengar pekak.
Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler pada semua
lapang paru hanya tidak terdengar suara pada lobus kanan bawah.
9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit
5555 5555
5555 5555
Klien mengatakan kakinya terasa lemah, kalau berjalan terasa seperti mau terjatuh,
klien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.
Di RS : klien dibantu keluarga dalam menjaga kebersihan klien
3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan minum 5-6
gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan apapun BB klien
sebelum sakit : 55 kg dengan TB : 150 cm.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang ditentukan oleh
RS yaitu NB (nasi biasa) 1100 kcal + protein (bukan ikan laut). Klien tidak nafsu
makan karena klien mengalami mual dan muntah serta terdapat sariawan pada
mulutnya. BB klien menurun menjadi 48 kg dengan TB : 150 cm. Klien tampak
sering tidak menghbiskan porsi makan yang diberikan RS. Menurut perhitungan
IMT klien tergolong berat badan
IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 40 kg
2,25
= 17,7 (berat badan kurang)
4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada keluhan
saat BAB dan BAK.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, BAK 3-4x/hari. BAB 2x/hari.
5. Seksualitas
Klien sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak
6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang baik,
hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami dan anak klien selalu
menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter dan
perawat juga baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam tindakan
keperawatan yang dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam
proses keperawatan dan pengobatan.
7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak tampak melaksanakan shalat karena
klien merasa lemas.
E. DATA FOKUS
Data subyektif : klien mengatakan susah bernapas, terasa sesak, klien mengatakan
batuk, klien mengatakan tidak nafsu makan karena mengalami mual dan ingin muntah
sehingga susah untuk makan, klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari, merasa lemah.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan dahak : dahak bewarna kuning
Glukosa darah sewaktu : 167
Pemeriksaan laboratorium
Kontraindikasi :
Penyakit autoimun.
penghambat
ansoprazol pompa proton Indikasi : 2x1
e
Sebagai obat yang menghambat
sekresi asam lambung
Kontraindikasi :
Obat Lansoprazole tidak boleh
digunakan pada penderita yang
telah diketahui mempunyai riwayat
hipersensitif terhadap komponen
lansoprazole.
Codein 10 mg
(No.Reg. analgesik Indikasi : 3x1
Codein 10 mg GNL9712411 agonis
810A1) opioid - Antitusif
Tiap tablet
mengandung: - Analgesik
Kodein Fosfat
hemihidrat
setara dengan
Kodein 10 mg Kontraindikasi :
Codein 15 mg
(No.Reg. Asma bronkial, emfisema paru-
GNL9712411 paru, trauma kepala, tekanan
810B1) intrakranial yang meninggi,
Tiap tablet alkoholisme akut, setelah operasi
mengandung: saluran empedu.
Kodein Fosfat
hemihidrat
setara dengan
Kodein 15 mg
Codein 20 mg
(No.Reg.
GNL9712411
810C1)
Tiap tablet
mengandung:
Kodein Fosfat
hemihidrat
setara dengan
Kodein 20 mg
Setiap vial
Cefoperazone CEFOPERAZ Antibiotic Indikasi: 2x195
ONE- golongan Terapi tunggal
SULBACTA sefalosporin CEFOPERAZONE-SULBACTAM
M diindikasikan untuk pengobatan
mengandung : infeksi berikut, ketika disebabkan
Cefoperazone oleh organisme yang sensitif:
sodium setara
dengan Infeksi saluran pernapasan
cefoperazone atas dan bawah
500 mg
Sulbactam Infeksi saluran kemih atas
sodium setara
dan bawah
dengan
sulbactam 500
Peritonitis, cholecystis,
mg
cholangitis, dan infeksi
intraabdomen lainnya
CEFOPERAZONE-SULBACTAM
dikontraindikasikan pada pasien
yang alergi terhadap penicillin,
cefoperazone, sulbactam, atau
sefalosporin lainnya.
XI. ANALISIS DATA
DO :
+ +
+ +
+ -
- SPO2 : 96
2. DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
mencerna nutrisi : kurang dari
- klien mengatakan tidak nafsu makanan kebutuhan tubuh
makan,
DO :
- kesadaran
komposmentis,
- BB sebelum sakit 55 kg
dan TB : 150 cm
IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 40 kg
2,25
= 17,7 (berat badan
kurang)
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Mucus berlebih
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan mencerna makanan
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
5. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
mengobati
stomatitis klien 5. Untuk proses
penyembuhan
stomatitis
klien
TD : 110/80 N : 75
R : 24 T : 36,50C SPO2 :
96
Posisi semifowler
- Combivent 1 restrun
(nebulizer)
TD : 110/80 N : 75
R : 24 T : 36,50C
2. Mengkaji penyebab
klien tidak nafsu makan
Perawat mampu mengkaji
13.00 Akibat adanya sariawan penyebab klien tidak nafsu
makan
3. Menganjurkan klien Klien mengidentifikasi makanan
makan makanan yang apa saja yang disukai
disukai
4. Menganjurkan klien
makan dalam keadaan
hangat, makanan yang klien memahami apa yang di
lembek dan makan anjurkan oleh perawat
sedikit tapi sering
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam mengobati
stomatitis klien
13.30
TD : 140/100 mmHg
N : 81 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 derajat
TD : 140/100 mmHg
N : 81 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 derajat
4.Menganjurkan klien
makan dalam keadaan
13.00 hangat, makanan yang klien memahami apa yang di
lembek dan makan sedikit anjurkan oleh perawat
tapi sering
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,0 derajat
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,0 derajat
2. Menganjurkan klien
makan dalam keadaan klien memahami apa yang di
19.30 hangat, makanan yang anjurkan oleh perawat
lembek dan makan
sedikit tapi sering
- Bernapas
nyaman
- Sariawan
berkurang - Klien makan
atau sedikit tapi
sembuh sering