Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH


SAKIT UMUM DAERAH PANDANARANG BOYOLALI

Disusun Oleh :
Mareta Ovy Yulia
SN 161073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEAHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2016/2017

A. Pengertian

1
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500
gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37
minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction) (Pudjiadi, 2010).
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan lahir
kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa kehamilan. Penyebab terjadinya bayi
BBLR secara umum sifatnya multifaktoral. Namun penyebab terbanyak yang
mempengaruhi adalah kelahiran prematur (Tarigan, dkk 2012).
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah berat badan bayi kurang dari 2500 gram.
Bayi dengan berat badan lahir rendah merupakan masalah yang perlu mendapatkan
perhatian karena:
1. Mungkin terdapat penyakit maternal dan fetal sebagai faktor yang diduga sehingga
masih dapat mengurangi kejadian BBLR.
2. Bayi dengan BBLR, mempunyai resiko mortalitas dan morbiditas yang tinggi.
3. Dampak psikologi dan neurologis setelah hidup dan akan menjadi masalah baru
dalam lingkungan keluarganya.
4. Masih ada peluang memberi terapi sehingga penanganan dapat dilakukan.
5. Diagnosis dugaan akan terjadi kelahiran dengan BBLR, cukup sulit bahkan perlu
menggunakan alat canggih.
(Manuaba, 2007).
Berdasarkan pengertian menurut para ahli dapat disimpulkan bahwa berat badan
lahir rendah (BBLR) adalah berat badan bayi kurang dari 2500 gram . Penyebab terjadi
bayi BBLR terbayak yaitu kelahiran prematur.

B. Etiologi
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah (Proverawati &
Ismawati, 2010).
a. Faktor ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum,
preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
2) Ibu
a) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun
atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan
keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan

2
c) Perkawinan yang tidak sah
b. Faktor janin
Faktor janin meliputi kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta,
sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain tempat tinggal di dataran tinggi,
terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

C. Tanda dan gejala


Menurut Maryunani (2009), adapun tanda dan gejala pada bayi dengan berat
badan lahir rendah adalah:
a. Berat badan <2500 gram.
b. Letak kuping menurun.
c. Pembesaran dari satu atau dua ginjal.
d. Ukuran kepala kecil.
e. Masalah dalam pemberian makan (reflek menelan dan menghisap kurang).
f. Suhu tidak stabil (kulit tipis dean transparan).
Lebih banyak tidur dari pada bangun, tangis lemah, pernapasan belum teratur dan
sering terjadi apnea, refleks menghisap, menelan dan batuk belum sempurna (Wong,
2008).
1. Fisik
a) Bayi kecil
b) Pergerakan masih kurang dan lemah
c) Kepala lebih besar dari pada badan
d) Berat badan <2500 gram
2. Kulit dan kelemahan (genetalia belum sempurna).
3. Sistem syaraf
a) Refelks moro
b) Reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna.
4. Sistem muskuloskeletal
a) Axifikasi tenggorakan sedikit
b) Ubun-ubun dan satura lebar
c) Tulang rawan elastis kurang
d) Otot-otot masih hipotonik
e) Tungkai abduksi
f) Sendi lutut dan kaki fleksi
g) Kepala menghadap satu jurusan
5. Sistem pernapasan
a) Pernapasan belum teratur sering apnea
b) Frekuensi napas bervariasi
c) Kulit tipis dan transparan
d) Lanugo banyak
e) Rambut halus dan tipis

3
D. Pathway

4
E. Pemeriksaan penunjang
1. Jumlah sel darah putih 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-24.000/ mm3,
hari pertama menurun setelah lahir.
2. Hematokrit (Ht): 43%-16% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan
polistemia, penurunan menunjukan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal).
3. Hemoglobin (Hb) 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau
hemolisis berlebihan).
4. Bilirubin total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl
pada 3-5 hari.
5. Dexxrosix tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata 40-50
mg/dl, meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
6. Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl) biasanya dalam batas normal pada awalnya.
7. Pemeriksaan analisa gas darah (AGD).

F. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan BBLR Konsekuensi dari anatomi dan fisiologi yang belum
matang menyebabkan bayi BBLR cenderung mengalami masalah yang bervariasi. Hal ini
harus diantisipasi dan dikelola pada masa neonatal. Penatalaksanaan yang dilakukan
bertujuan untuk mengurangi stress fisik maupun psikologis. Adapun penatalaksanaan
BBLR meliputi (Wong, 2008).
a. Dukungan respirasi
Tujuan primer dalam asuhan bayi resiko tinggi adalah mencapai dan
mempertahankan respirasi. Banyak bayi memerlukan oksigen suplemen dan bantuan
ventilasi. Bayi dengan atau tanpa penanganan suportif ini diposisikan untuk
memaksimalkan oksigenasi karena pada BBLR beresiko mengalami defisiensi
surfaktan dan periadik apneu. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan

5
nafas, merangsang pernafasan, diposisikan miring untuk mencegah aspirasi,
posisikan tertelungkup jika mungkin karena posisi ini menghasilkan oksigenasi yang
lebih baik, terapi oksigen diberikan berdasarkan kebutuhan dan penyakit bayi.
Pemberian oksigen 100% dapat memberikan efek edema paru dan retinopathy of
prematurity.
b. Termoregulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada BBLR setelah tercapainya respirasi
adalah pemberian kehangatan eksternal. Pencegahan kehilangan panas pada bayi
distress sangat dibutuhkan karena produksi panas merupakan proses kompleks yang
melibatkan sistem kardiovaskular, neurologis, dan metabolik. Bayi harus dirawat
dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suhu yang diperlukan untuk konsumsi
oksigen dan pengeluaran kalori minimal. Menurut Thomas (2006) suhu optimal bagi
bayi dalam kisaran 36,5C-37,5C.
Menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi dapat dilakukan
melalui beberapa cara, yaitu (Kosim Sholeh, 2012):
1) Kangaroo Mother Care atau kontak kulit dengan kulit antara bayi dengan ibunya.
Jika ibu tidak ada dapat dilakukan oleh orang lain sebagai penggantinya.
2) Pemancar pemanas
3) Ruangan yang hangat
4) Inkubator
Tabel 2.1 Suhu inkubator yang direkomendasikan menurut umur dan berat
Berat bayi Suhu inkubator (C) menurut umur
35C 34C 33C 32C

< 1500 gr 1-10 11 hari - 3 3-5 Minggu >5 minggu


hari minggu
1500-2000 gr 1-10 hari 11 hari-4 >4 minggu
minggu
2100-2500 gr 1-2 hari 3 hari-3 minggu >3 minggu
> 2500 gr 1-2 hari >2 hari
Bila jenis inkubatornya berdinding tunggal, naikkan suhu inkubator 1C setiap
perbedaan suhu 7C antara suhu ruang dan inkubator.
c. Perlindungan terhadap infeksi
Perlindungan terhadap infeksi merupakan bagian integral asuhan semua bayi
baru lahir terutama pada bayi preterm dan sakit. Pada bayi BBLR imunitas seluler
dan humoral masih kurang sehingga sangat rentan denan penyakit. Beberapa hal yang
perlu dilakukan untuk mencegah infeksi antara lain :
1) Semua orang yang akan mengadakan kontak dengan bayi harus melakukan cuci
tangan terlebih dahulu.

6
2) Peralatan yang digunakan dalam asuhan bayi harus dibersihkan secara teratur.
Ruang perawatan bayi juga harus dijaga kebersihannya.
3) Petugas dan orang tua yang berpenyakit infeksi tidak boleh memasuki ruang
perawatan bayi sampai mereka dinyatakan sembuh atau disyaratkan untuk
memakai alat pelindung seperti masker ataupun sarung tangan untuk mencegah
penularan.
d. Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan tambahan
kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat penting pada bayi preterm
karena kandungan air ekstraselulernya lebih tinggi (70% pada bayi cukup bulan dan
sampai 90% pada bayi preterm). Hal ini dikarenakan permukaan tubuhnya lebih luas
dan kapasitas osmotik diuresis terbatas pada ginjal bayi preterm yang belum
berkembang sempurna sehingga bayi tersebut sangat peka terhadap kehilangan
cairan.
e. Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR tetapi terdapat
kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena berbagai mekanisme
ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya berkembang. Jumlah, jadwal, dan
metode pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi dapat
diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi keduanya.
Bayi preterm menuntut waktu yang lebih lama dan kesabaran dalam
pemberian makan dibandingkan bayi cukup bulan. Mekanisme oral-faring dapat
terganggu oleh usaha memberi makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak
membuat bayi kelelahan atau melebihi kapasitas mereka dalam menerima makanan.
Toleransi yang berhubungan dengan kemampuan bayi menyusu harus didasarkan
pada evaluasi status respirasi, denyut jantung, saturasi oksigen, dan variasi dari
kondisi normal dapat menunjukkan stress dan keletihan.
Bayi akan mengalami kesulitan dalam koordinasi mengisap, menelan, dan
bernapas sehingga berakibat apnea, bradikardi, dan penurunan saturasi oksigen. Pada
bayi dengan reflek menghisap dan menelan yang kurang, nutrisi dapat diberikan
melalui sonde ke lambung. Kapasitas lambung bayi prematur sangat terbatas dan
mudah mengalami distensi abdomen yang dapat mempengaruhi pernafasan.
Kapasitas lambung berdasarkan umur dapat diukur sebagai berikut (Jones, 2005).

Tabel 2.2 Kapasitas lambung berdasarkan umur.

7
Umur Kapasitas (ml)
Bayi baru lahir 10-20
1 minggu 30-90
2-3 minggu 75-100
1 bulan 90-150
3 bulan 150-200
1 tahun 210-360

f. Penghematan energi
Salah satu tujuan utama perawatan bayi resiko tinggi adalah menghemat
energi, Oleh karena itu BBLR ditangani seminimal mungkin. Bayi yang dirawat di
dalam inkubator tidak membutuhkan pakaian , tetapi hanya membutuhkan popok atau
alas. Dengan demikian kegiatan melepas dan memakaikan pakaian tidak perlu
dilakukan. Selain itu, observasi dapat dilakukan tanpa harus membuka pakaian.
Bayi yang tidak menggunakan energi tambahan untuk aktivitas bernafas,
minum, dan pengaturan suhu tubuh, energi tersebut dapat digunakan untuk
pertumbuhan dan perkembangan. Mengurangi tingkat kebisingan lingkungan dan
cahaya yang tidak terlalu terang meningkatkan kenyamanan dan ketenangan sehingga
bayi dapat beristirahat lebih banyak.
Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi bayi preterm dan
menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, lebih menoleransi makanan, pola tidur-
istirahatnya lebih teratur. Bayi memperlihatkan aktivitas fisik dan penggunaan energi
lebih sedikit bila diposisikan telungkup.
PMK akan memberikan rasa nyaman pada bayi sehingga waktu tidur bayi
akan lebih lama dan mengurangi stress pada bayi sehingga mengurangi penggunaan
energi oleh bayi.
g. Stimulasi Sensori
Bayi baru lahir memiliki kebutuhan stimulasi sensori yang khusus. Mainan
gantung yang dapat bergerak dan mainan- mainan yang diletakkan dalam unit
perawatan dapat memberikan stimulasi visual. Suara radio dengan volume rendah,
suara kaset, atau mainan yang bersuara dapat memberikan stimulasi pendengaran.
Rangsangan suara yang paling baik adalah suara dari orang tua atau keluarga, suara
dokter, perawat yang berbicara atau bernyanyi. Memandikan, menggendong, atau
membelai memberikan rangsang sentuhan.
Rangsangan suara dan sentuhan juga dapat diberikan selama PMK karena
selama pelaksanaan PMK ibu dianjurkan untuk mengusap dengan lembut punggung
bayi dan mengajak bayi berbicara atau dengan memperdengarkan suara musik untuk
memberikan stimulasi sensori motorik, pendengaran, dan mencegah periodik apnea.
h. Dukungan dan Keterlibatan Keluarga

8
Kelahiran bayi preterm merupakan kejadian yang tidak diharapkan dan
membuat stress bila keluarga tidak siap secara emosi. Orang tua biasanya memiliki
kecemasan terhadap kondisi bayinya, apalagi perawatan bayi di unit perawatan
khusus mengharuskan bayi dirawat terpisah dari ibunya. Selain cemas, orang tua
mungkin juga merasa bersalah terhadap kondisi bayinya, takut, depresi, dan bahkan
marah. Perasaan tersebut wajar, tetapi memerlukan dukungan dari perawat.
Perawat dapat membantu keluarga dengan bayi BBLR dalam menghadapi
krisis emosional, antara lain dengan memberi kesempatan pada orang tua untuk
melihat, menyentuh, dan terlibat dalam perawatan bayi. Hal ini dapat dilakukan
melalui metode kanguru karena melalui kontak kulit antara bayi dengan ibu akan
membuat ibu merasa lebih nyaman dan percaya diri dalam merawat bayinya.
Dukungan lain yang dapat diberikan perawat adalah dengan menginformasikan
kepada orang tua mengenai kondisi bayi secara rutin untuk meyakinkan orang tua
bahwa bayinya memperoleh perawatan yang terbaik dan orang tua selalu mendapat
informasi yang tepat mengenai kondisi bayinya.

G. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
1. Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Data
subyektif terdiri dari:
a) Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis
kelamin.
b) Orangtua meliputi: nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan,
pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat.
c) Riwayat kesehatan
1) Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal
pada kasus BBLR yaitu:
(a) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk,
merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti
diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
(b) Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran
multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
(c) Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi
tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
(d) Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan
(kehamilan postdate atau preterm).

9
(e) Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang
sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu
dikaji :
(f) Kala I: perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta
previa.
(g) Kala II: Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian
obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
2) Riwayat postnatal
(a) Apgar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-
3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
(b) Berat badan lahir: Preterm/BBLR <2500 gram, untu aterm 2500 gram
lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
(c) Adanya kelainan kongenital: Anencephal, hirocephalus anetrecial
aesofagal.
d) Pola nutrisi, yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi
gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu
diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk
mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi
dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat
intravena.
e) Pola eliminasi,yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB: frekuensi, jumlah
dan konsistensi. BAK: frekuensi dan jumlah.
f) Latar belakang sosial budaya, kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR
kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis
psikotropikaKebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu
melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
g) Hubungan psikologis, sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat
gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali
dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat
mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan
BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif.
2. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku.
a. Keadaan umum: Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya
merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan
menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap
rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya

10
tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus
yang baik.
b. Tanda-tanda Vital: Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila
penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko
terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi
bila suhu tubuh < 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C
37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-
60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur.
c. Kulit: Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
d. Kepala: Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan
tekanan intrakranial.
e. Mata: Warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding
conjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap
cahaya.
f. Hidung: Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
g. Mulut: Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
h. Telinga: Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
i. Leher: Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
j. Thorax: Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara
wheezing dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
k. Abdomen: Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus
costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti
adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus
timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi
karena GI Tract belum sempurna.
l. Umbilikus: Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya
tanda -tanda infeksi pada tali pusat.
m. Genitalia: Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak
muara uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor
dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan dan kadang perdarahan.
n. Anus: Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta
warna dari faeses.
o. Ekstremitas: Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.

11
p. Refleks: Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking
lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan
syaraf pusat atau adanya patah tulang.
b. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan
ketidakseimbangan metabolik.
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat
regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan
lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan
metabolik buruk).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak
efektif
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat
ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal
imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
c. Intervensi keperawatan
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan
ketidakseimbangan metabolik.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
pola napas kembali efektif.
Kriteria hasil:
a. Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
b. Membran mukosa merah muda
Intervensi:
a. Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan
frekwensi jantung.
b. Isap jalan napas sesuai kebutuhan.
c. Posisikanm bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok
dibawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi.
d. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat depresi
pernapasan pada bayi
Rasional:

12
a. Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari
serangan apnetik sejati, terutama sering terjadi pad gestasi minggu ke-30.
b. Menghilangkan mukus yang neyumbat jalan napas.
c. Posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnea,
khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau
hiperkapnea.
d. Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktifitas SSP.
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat
regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan
lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan
metabolik buruk).
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan.
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan suhu kulit atau aksila (36,5 37,5C)
Intervensi:
a. Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal pada awalnya, selanjutnya periksa
suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar
hangat.
b. Tempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat.
c. Pantau sistem pengatur suhu , penyebar hangat (pertahankan batas atas pada
98,6F, bergantung pada ukuran dan usia bayi).
d. Kaji haluaran dan berat jenis urine.
e. Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan
tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai indikasi.
f. Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan, diaforesis, letargi,
apnea atau aktifitas kejang.
Rasional:
a. Hipotermia membuat bayi cenderung merasa stres karena dingin, penggunaan
simpanan lemak tidak dapat diperbaruai bila ada dan penurunan
sensivitas untuk meningkatkan kadar CO2 atau penurunan kadar O2.
b. Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stres karena
dingin.
c. Hipertermi dengan peningkatan laju metabolisme kebutuhan oksigen dan
glukosa serta kehilangan air dapat terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi.
d. Penurunan keluaran dan peningkatan berat jenis urine dihubungkan dengan
penurunan perfusi ginjal selama periode stres karena rasa dingin.
e. Ketidakadekuatan penambahan berat badan meskipun masukan kalori adekuat
dapat menandakan bahwa kalori digunakan untuk mempertahankan suhu
lingkungan tubuh, sehingga memerlukan peningkatan suhu lingkungan.

13
f. Tanda-tanda hipertermi ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila tidak
teratasi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan.
Kriteria hasil:
a. Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat.
b. Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam kurva
normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi:
a. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya :
mengisap, menelan, dan batuk).
b. Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys pernapasan.
c. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari, kemudian
dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi.
d. Pantau masuka dan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit
setiap hari.
e. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi
membran mukosa, fruktuasi berat badan.
f. Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur, apnea,
letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk, gugup,
menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas kejang.
Rasional:
a. Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi.
b. Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12
jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada cairan parenteral di
indikasikan dan cairan peroral harus ditunda.
c. Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola
pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan
kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan
berat badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan
lemak/glikogen.
d. Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya dengan
perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.
e. Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan
kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi
pada bayi. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi

14
peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk
menghindari kelebihan cairan.
f. Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak, kekurangan
dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.hipoglikemia secara bermakna
meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada
durasi masing-masing episode.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak
efektif.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi.
Kriteri hasil:
a. Suhu 36,5oC-37,5oC.
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Leukosit 5.000-10.000
Intervensi:
a. Kaji adanya tanda tanda infeksi.
b. Lakukan isolasi bayi lain yang menderita infeksi sesuai kebijakan insitusi.
c. Sebelum dan setelah menangani bayi, lakukan pencucian tangan.
d. Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan bayi bersih dan steril.
e. Cegah personal yang mengalami infeksi menular untuk tidak kontak langsung
dengan bayi.
Rasional:
a. Untuk mengetahui lebih dini adanya tanda-tanda terjadinya infeksi.
b. Tindakan yang dilakukan untuk meminimalkan terjadinya infeksi yang lebih
luas.
c. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
d. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
e. Untuk mencegah terjadinya infeksi yang berlanjut pada bayi
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat
ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal
imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
cairan terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Bebas dari tanda dehidrasi.
b. Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi:
a. Bandingkan masukan dan pengeluaran urine setiap shift dan keseimbangan
kumulatif setiap periodik 24 jam.
b. Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan
menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong
penampung urine.
c. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel anterior.

15
d. Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata (TAR).
Rasional:
a. Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira
80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari
pada hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan
penurunan kadar Hb/Ht.
b. Meskipun imaturitas ginjal dan ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan
urine biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi preterm
( rentang normal1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume cairan
berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan
masukan cairan dan dehidrasi.
c. Kehialangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat
menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran
mukosa kering, dan fontanel cekung.
d. Kehilangan 25% volume darah mengakibatakan syok dengan TAR < 25
mmHg menandakan hipotensi.
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
bayi mempertahanmkan integritas kulit.
Kriteria hasil:
a. Kulit tetap bersih dan utuh.
b. Tidak terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi.
Intervensi:
a. Observasi tekstur dan warna kulit.
b. Jaga kebersihan kulit bayi.
c. Ganti pakaian setiap basah.
d. Jaga kebersihan tempat tidur.
e. Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
Rasional:
a. Untuk mengetahui adanya kelainan pada kulit secara dini.
b. Meminimalkan kontak kulit bayi dengan zat-zat yang dapat merusak kulit
pada bayi.
c. Untuk meminimalisir terjadinya iritasi pada kulit bayi.
d. Untuk mencegah kerusakan kulit pada bayi.
d. Implementasi keperawatan
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan(Potter & Perry, 2005).
1. Tindakan keperawatan mandiri.

16
Tindakan yang dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan keperawatan mendiri
dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,
mengompres hangat saat klien demam.
2. Tindakan keperawatan kolaboratif.
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota
perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan
untuk mengatasi masalah klien.
e. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi
kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil
klien. Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran
atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan BBLR sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau
perubahan yang terjadi pada pasien. Adapun sasaran evaluasi pada pasien BBLR
sebagai berikut:
1. Pola napas kembali efektif.
2. Termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan.
3. Nutrisi pasien terpenuhi sesuai kebutuhan.
4. Pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi.
5. Kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi.
6. Pasien dapat mempertahanmkan integritas kulit.

17
Daftar Pustaka

Jones, D. l. (2009). Panduan terlengkap tentang kesehatan, kebidanan dan kandungan.


Jakarta: Delaprasta.
Maryunani. (2009). Asuhan Pada Ibu dalam Masa Nifas (Postpartum). Jakarta: Trans Info
Media.
Manuaba. (2007). Pengantar Kuliah 0bstetri. Jakarta: EGC.
Proverawati Atikah, &Ismawati Cahyo, S. (2010). BBLR: Berat Badan Lahir Rendah.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Pudjiadi A.(2010). Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.
Potter & Perry.(2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Sholeh,K.(2012).BukuAjarNeonatologi.Jakarta:IDAI.
Tarigan, dkk (2012). Pengetahuan Ibu tentang Penatalaksanaan Perawatan Bayi BBLR di
Rumah. Bandung: Fakultas Ilmu Keperawatan. Universitas Pajajaran.
Wong, L. D. (2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6. Jakarta: EGC.

18