Laporan Kasus Mini C Ex

Pembimbing : dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.Ed, MSc., SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ayu Warma NIM : 1508434450

NAMA PASIEN : Tn . A PEND :-

UMUR/TGL LAHIR : 59 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-Laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN :- NO.RM RSAA: 93 23 27
ALAMAT : Jl. Budi Luhur TANGGAL : 20-10-2016
STATUS PERNIKAHAN : Sudah Menikah

ANAMNESIS : autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak merah yang terasa gatal di daerah perut, siku dan paha

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 2 bulan yang lalu, muncul bercak-bercak merah disertai bintil pada daerah
kedua siku dan paha pasien. Bercak merah disertai bintil meluas ke daerah leher dan
perut. Bercak merah tersebut terasa gatal terutama ketika berkeringat dan malam
menjelang tidur sehingga pasien sering menggaruk dengan sisir sehingga menjadi luka.
Pasien juga mengatakan kulit dibagian siku dan paha menjadi menebal, kasar dan
bersisik. Pasien sudah pernah dibawa berobat ke dokter dan keluhan berkurang, namun
ketika obatnya habis pasien merasakan keluhan datang kembali. Pasien mengaku sejak
lima tahun yang lalu sering pergi berobat di karenakan keluhan sering sembuh lalu
kambuh lagi jika tidak meminum obat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien mengaku mempunyai riwayat alergi jika memakai ikat pinggang
- Pasien belum ada menderita keluhan seperti ini sebelumnya
- Tidak ada riwayat penyakit asma
- tidak ada riwayat bersin-bersin pada pagi hari.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
Keadaan gizi : baik
Pemeriksaan Thorak : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Regio abdomen, Regio coli, Regio bracial ekstensor bilateral, dan regio
femoral bilateral
Efloresensi : Kulit tampak xerosis (kulit kering)
Regio abdomen: plak eritema (+), sirkumskrip, Soliter, ukuran plakat,
papul (+), skuama (+), likenifikasi (+),vesikel (-), erosi (-), ekskoriasi (-),
Regio coli, Regio bracial ekstensor bilateral, dan regio femoral bilateral
:plak eritema (+), sirkumskrip, multiple, ukuran numular, papul (+),
skuama (+),ekskoriasi (+), vesikel (-), erosi (-),
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT(Raba- Nyeri Suhu) : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED.................
Dift..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM :tidak dilakukan.
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
 Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan darah rutin (diff. Count)

Pemeriksaan kadar IgE

RESUME :

`Tn. A, laki- laki 59 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
diantar dengan keluhan utama Bercak merah yang terasa gatal di daerah perut, siku dan
paha. Dari anamnesis Sejak 2 bulan yang lalu, muncul bercak-bercak merah disertai
bintil pada daerah kedua siku dan paha pasien. Bercak merah disertai bintil meluas ke
daerah leher dan perut. berkeringat dan malam menjelang tidur sehingga pasien sering
menggaruk dengan sisir sehingga menjadi luka. Pasien juga mengatakan kulit dibagian
siku dan paha menjadi menebal, kasar dan bersisik. Dari pemeriksaan status
dermatologi didapatkan kulit tampak xerosis (kulit kering), Regio abdomen: plak
eritema (+), sirkumskrip, Soliter, ukuran plakat, papul (+), skuama (+), likenifikasi (+),
dan Regio coli, Regio bracial ekstensor bilateral, dan regio femoral bilateral: plak
eritema (+), sirkumskrip, multiple, ukuran numular, papul (+), skuama (+),ekskoriasi
(+).

- DIAGNOSIS BANDING :
- Dermatitis atopik
- Dermatitis kontak alergi
- Tinea kruris
- Liken simplek kronik

DIAGNOSIS :
Dermatitis Atopik
Dermatitiss kontak alergi

TERAPI

UMUM :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, pengobatan dan

kemungkinan kekambuhan dari penyakit pasien.
- Jangan menggaruk dengan menggunakan sisir
- Mandi menggunakan sabun bayi
- Hindri factor yang dapat memicu sress
- Kontrol ulang
 KHUSUS :

- SISTEMIK :
- Cetirizine tab 10mg 1 x sehari
- metal prednisolon 4 mg 3 tab x sehari pagi

- LOKAL :
- betametason dipropionat 0,05% 2x sehari
- asam salisilat 5% 2x sehari

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : dubia

QUO AD VITAM : bonam
QUO AD KOSMETIKUM : dubia

Nama dokter : dr. Ayu Warma

SIP/STR : 10/III/2016
Alamat : Jl. Diponegoro 3 No. 18B
Hp : 081267735401

Pekanbaru, 20 Oktober 2016

R/ metal perdnison tab 4 mg No. XXI

1 dd tab 3 (pagi)

R/ Ceterizine tab 10 mg No. II

1 dd tab I

R/ Betametason dipropionat 0,05 %

asam salisilat 5 %
Vaseline albumin 100 gr
mf la ointment da in pot
2 dd u.e applic