REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI RS.

ISLAM MALAHAYATI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) / INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)

No KEBIJAKAN/ SK LAMPIRAN SK PANDUAN

1 SKP/IPSG I: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Peningkatan Keselamatan Pasien dengan Identifikasi Peningkatan Keselamatan Pasien dengan

Pasien Yang Baik dan Benar di Rumah Sakit Islam Identifikasi Pasien Yang Baik dan Benar di Panduan Identifikasi RSIM
Malahayati RSIM

2 SKP/IPSG II: MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan Komunikasi Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan

Efektif di Rumah Sakit Islam Malahayati Komunikasi Efektif di RSIM
3 SKP/IPSG III: MENINGKATKAN KEAMANAN PENGGUNAAN OBAT YANG MEMBUTUHKAN KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Pengamanan Obat - Obat High Alert Dalam Pelayanan
Farmasi Untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Islam Malahayati
Pengamanan Obat - Obat High Alert Dalam
Panduan High Alert Medication (Obat2 yg
Pelayanan Farmasi Untuk Meningkatkan
Perlu Kewaspadaan Tinggi)
Keselamatan Pasien di RSIM

Kebijakan Obat Elektrolit Pekat Untuk Meningkatkan Kebijakan Tentang Elektrolit Pekat Untuk
Panduan Elektrolit Pekat
Keselamatan Pasien di RSIM Meningkatkan Keselamatan Pasien

4 SKP/IPSG IV: MEMASTIKAN BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR, BENAR PASIEN OPERASI

Memastikan Benar Lokasi, Benar Prosedur, Benar
Pasien Operasi Untuk Meningkat kan Keselamatan
pasien
Memastikan Benar Lokasi, Benar Prosedur,
Panduan Penandaan Lokasi Operasi dan
Benar Pasien Operasi Untuk Meningkat kan
Prosedur Tindakan Invasif dan Sedasi
Keselamatan pasien
5 SKP/IPSG V: MENURUNKAN RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan Peningkatan Keselamatan Pasien dgn

Membersihkan Tangan di RSIM Membersihkan Tangan

6 SKP/IPSG VI: MENGURANGI RESIKO CEDERA AKIBAT TERJATUH

Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Untuk Peningkatan Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Untuk
Keselamatan Pasien di RSIM Peningkatan Keselamatan Pasien di RSIM
TASI RS. ISLAM MALAHAYATI
ERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENDUKUNG

PEMASANGAN GELANG/KALUNG IDENTITAS PASIEN 001/A1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GELANG IDENTITAS 002/A2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN 003/A3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

PEMAKAIAN GELANG IDENTITAS BAYI BARU LAHIR 004/A4/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR DI RSIM 005/A5/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR DI LUAR RSIM 006/A6/SKP/SPO/I/RSIM/2015
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR KEMBAR DI RSIM 007/A7/SKP/SPO/I/RSIM/2015
IDENTIFIKASI BAYI MENYUSUI DI RSIM 008/A8/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI TERTENTU 009/A9/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI JENAZAH DENGAN GELANG IDENTITAS 010/A10/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL 011/A11/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif 012/B1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Komunikasi Verbal 013/B2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Permintaan CITO 014/B3/SKP/SPO/I/RSIM/2015
Timbang Teriman Dinas Jaga Perawat/Bidan 015/B4/SKP/SPO/I/RSIM/2015
H ALERT MEDICATIONS)

identifikasi
Peningkatan Keamanan Obat "High Alert" lokasi 016/C1/SKP/SPO/I/RSIM/2015
pelabelan
penyimpanan

SPO penyimpanan Daftar obat-obatan high alert 017/C2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

SPO pencatatan (transcribe) DaftarObat LASA/NORUM 018/C3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

SPO pendistribusian 019/C4/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO persiapan (preparing) 020/C5/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO penyaluran (dispensing) 021/C6/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO pemberian 022/C7/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO pendokumentasian 023/C8/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO pemantauan (monitoring) 024/C9/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Memasang dan Menanggalkan Alat Pelindung Diri Pada Penanganan Obat Sitostatika Daftar elektrolit konsentrat 025/D1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pencampuran Obat Sitostatika 026/D2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Dekontaminasi dan Desinfeksi Biological Safety Cabinet (BSC). 027/D3/SKP/SPO/I/RSIM/2015
Membersihkan Tumpahan Obat Sitostatika di Dalam dan di Luar Biological Safety Cabinet
(BSC) 028/D4/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pertolongan Paparan Obat Sitostatika Kontak Langsung Kulit atau Mata 029/D5/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pelaksanaan Keselamatan Pasien di Kamar Operasi 030/E1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Penggunaan Surgical Safety Checklist 031/E2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Penandaan Lokasi Operasi 032/E3/SKP/SPO/I/RSIM/2015
Membersihkan Tangan Indikator infeksi yang terkait 033/F1/SKP/SPO/I/RSIM/2015
pelayanan kesehatan

Memebersihkan Tangan di Kamar Bedah Dengan Cairan Handrub Bukti Sosialisasi kebijakan dan 034/F2/SKP/SPO/I/RSIM/2015
prosedur cuci tangan
Membersihkan Tangan di Kamar Bedah Dengan Air Mengalir 035/F3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Membersihkan Tangan di Kamar Bedah dgn Air dan Sabun 036/F4/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Kebersihan Tangan Menggunakan Antiseptik Berbasis Alkohol 037/F5/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Form monitoring dan evaluasi

Mencegah Resiko Pasien Jatuh 038/G1/SKP/SPO/I/RSIM/2015
hasil pengurangan cedera akibat
jatuh
Memasang Restrain 039/G2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pemasangan gelang risiko jatuh 040/G3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.1691/MENKES/PER/VIII /2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Keselamatan pasien RS: Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi:
asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

pelaporan dan analisis insiden,

Insiden Keselamatan Pasien (= insiden) adalah:
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC): insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC): kondisi yang sangat berpotensi untuk timbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Kejadian sentinel: suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

Pelaporan insiden keselamatan pasien (=pelaporan insiden): suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh Direktur RS sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
TKPRS: bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit.
Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.

a.mengembangkan program keselamatan pasien di RS

b.menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien RS;
c.menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien RS;
d.bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien RS;
e.melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala RS dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien RS; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada kepala RS.
REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI RS. ISLAM MALAHAYATI
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No KEBIJAKAN/ SK LAMPIRAN SK PANDUAN

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Mendapat

Pemberian Informasi Hak dan
Penjelasan Tentang Hak dan kewajiban
Kewajiban Pasien
Pasien dan keluarga

1 Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga

Pelayanan Pasien Tahap Terminal (End
of Life)

Penanganan Komplain

Menghormati Hak Pasien dan Keluarga

Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga
Pasien
2 Pemenuhan Hak Pasien dan Keluarga Pasien
Penjelasan Persetujuan Umum

3 Pemenuhan Hak Pasien dan Keluarga Dalam Pelayanan Kerohanian Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien

Perlindungan hak Pasien dan Keluarga

Terhadap Kebutuhan Privasi Pasien

4 Pelayanan Untuk Memenuhi Kebutuhan Privasi Pasien

4 Pelayanan Untuk Memenuhi Kebutuhan Privasi Pasien

Tempat Penitipan/Penyimpanan Barang

5 Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien
Milik Pasien

Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

6 Upaya Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik

Pemenuhan Hak Pasien Meminta Pendapat Meminta Pendapat Lain (Second

7 Pemenuhan Hak Pasien Untuk Meminta Pendapat Lain ( Second Opinion)
Lain (Second Opinion) Opinion)

Pelaksanaan Persetujuan Tindakan

8 Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran
Kedokteran
9 Penolakan Pelayanan Oleh pasien dan Keluarga Penolakan Resusitasi (DNR)
Manajemen Nyeri
10 Pemenuhan Hak Pasien Untuk Penatalaksanaan Nyeri

Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan

11 Identifikasi Menghormati Nilai dan Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan
Pasien

Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab

12 Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pelayanan (DPJP)
 Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan
13 Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan Komunikasi Efektif Komunikasi Efektif
Komunikasi Efektif
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NOMOR SPO PENDUKUNG

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Mendapat Informasi Tentang Pelayanan dan

057/HPK17/SPO/I/RSIM/2015
Tindakan Medis

Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan 058/HPK18/SPO/I/RSIM/2015

Pelayanan Pasien Tahap Terminal 062/HPK22/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Penyelesaian Konflik 064/HPK24/SPO/I/RSIM/2015

Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien 066/HPK26/SPO/I/RSIM/2015

Perlindungan Kerahasiaan Informasi Pasien 054/HPK14/SPO/I/RSIM/2015

Penjelasan dan Persetujuan Umum Dalam Pelayanan Kesehatan 068/HPK28/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Pelayanan Kerohanian 041/HPK1/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi di Kamar Operasi 042/HPK2/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi Saat Melakukan

043/HPK3/SPO/I/RSIM/2015
Transportasi

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi Saat Melakukan Tindakan 044/HPK4/SPO/I/RSIM/2015
Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi Saat Memandikan 045/HPK5/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi Pasien Membbantu

046/HPK6/SPO/I/RSIM/2015
BAB/BAK

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis 047/HPK7/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi Identitas Pasien 048/HPK8/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi di Ruang Perawatan 049/HPK9/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Privasi di Ruang Pemeriksaan 050/HPK10/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Privasi Pasien di Akhir Kehidupan 063/HPK23/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Barang Milik Pasien 051/HPK11/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Perlindungan Dari Kekerasan Fisik 052/HPK12/SPO/I/RSIM/2015

Perlindungan Terhadap Penculikan Bayi 053/HPK13/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Meminta Pendapat Lain (Second Opinion) 055/HPK15/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed

056/HPK16/SPO/RSIM/2015
Consent)
Pemenuhan Hak Pasien Untuk Penolakan Resusitasi 059/HPK19/SPO/I/RSIM/2015
Pemenuhan Hak Pasien Untuk Asesmen Nyeri 060/HPK20/SPO/I/RSIM/2015
Manajemen Nyeri 061/HPK21/SPO/I/RSIM/2015

Pemenuhan Hak Pasien Untuk Identifikasi Pelayanan Kerohanian 065/HPK25/SPO/I/RSIM/2015

Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 067/HPK27/SPO/I/RSIM/2015

Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif 069/HPK29/SPO/I/RSIM/2015
REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI RS. ISLAM MALAHAYATI
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No KEBIJAKAN/ SK LAMPIRAN SK PANDUAN

Pedoman pengorganisasian & pelayanan

1 Pembentukan Tim PPI Tim PPI panitia PPI

2 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dengan Menbersihkan

Tangan
3 Penggunaan Alat Pelindung Diri RSIM

4 Ada kebijakan jika karyawan terluka tusuk jarum

5 Kebijakan Perlindungan kesehatan karyawan

6 Pelaksanaan Surveilans Infeksi di RSIM

Cara mengelola pasien dengan infeksi

7 KebijakanKebersihan pernapasan dan etika batuk airborne

8 Penerapan Kewaspadaan Isolasi di RSIM Identifikasi risiko infeksi

8 Penerapan Kewaspadaan Isolasi di RSIM Identifikasi risiko infeksi

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

9 Kebijakan Penempatan Pasien infeksi menular harus di isolasi
Ruang Isolasi

10 Ada Kebijakan penggunaan peralatan yang single use ke re use Peralatan dan material
single-use re-use
11 Kebijakan Penanganan limbah dan benda tajam
12 Kebijakan Penyuntikan yang aman

13 Kebijakan Pemrosesan alat kesehatan Pemrosesan Alat kesehatan RSIM

 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

14 Kebijakan Penanganan linen

Pengelolaan Linen RSIM

15 Kebijakan Pengendalian lingkungan Pengelolaan Limbah RSIM

 Ada kebijakan tentang pembongkaran, renovasi, pembangunan
16
gedung pengkajian risiko pengendalian infeksi
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NOMOR SPO PENDUKUNG

Membersihkan Tangan 70/PPI-1/SPO/I/RSIM/2015 program kerja pelatihan cuci tangan

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 71/PPI-2/SPO/I/RSIM/2015

Penatalaksanaan Terpapar Pajanan di Tempat Kerja 72/PPI-3/SPO/I/RSIM/2015

Penatakasanaan Penanganan Tumpahan Darah Atau Duh Tubuh Lainnya 73/PPI-4/SPO/I/RSIM/2015

Pemeriksaan Kesehatan Khusus Bagi Staf RS. Islam Malahayati 74/PPI-5/SPO/I/RSIM/2015

Pelaksanaan Surveilans Infeksi Rumah Sakit 75/PPI-6/SPO/I/RSIM/2015

Penanganan Kejadian Luar Biasa (KLB) 76/PPI-7/SPO/I/RSIM/2015
Etika Batuk 77/PPI-8/SPO/I/RSIM/2015

Kewaspadaan Baku dan Kewaspadaan berdasarkan Penularan 78/PPI-9/SPO/I/RSIM/2015

Pasien dengan Infeksi Airborne 79/PPI-10/SPO/I/RSIM/2015

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Pada Luka Operasi 80/PPI-11/SPO/I/RSIM/2015

Pencegahan Infeksi Pneumonia 81/PPI-12/SPO/I/RSIM/2015

Pencegahan dan Pengendalian IADP 82/PPI-13/SPO/I/RSIM/2015

Pengambilan Spesimen Pada Dugaan Infeksi Akibat Pemasangan Infus Pada CVL 83/PPI-14/SPO/I/RSIM/2015

Transfusi Darah pada Dewasa 84/PPI-15/SPO/I/RSIM/2015

Transfusi FFP 85/PPI-16/SPO/I/RSIM/2015
Transfusi Trombosit 86/PPI-17/SPO/I/RSIM/2015
Penyulit Pemberian Transfusi 87/PPI-18/SPO/I/RSIM/2015
Pencegahan Infeksi Saluran Kemih (ISK) 88/PPI-19/SPO/I/RSIM/2015
Ruang Isolasi 89/PPI-20/SPO/I/RSIM/2015
Penempatan Pasien Infeksius 90/PPI-21/SPO/I/RSIM/2015
Penempatan Pasien Tidak Infeksius 91/PPI-22/SPO/I/RSIM/2015

Penggunaan Alat Single Use - Re Use 92/PPI-23/SPO/I/RSIM/2015

Pembuangan limbah medis tajam 93/PPI-24/SPO/I/RSIM/2015

Praktek Menyuntik Aman 94/PPI-25/SPO/I/RSIM/2015
Pelabelan tanggal tindakan invasif 95/PPI-26/SPO/I/RSIM/2015
Penerimaan dan Pencatatan Barang/ Instrumen dari ruangan ke tempat Pelayanan
Sterilisasi
96/PPI-27/SPO/I/RSIM/2015

Dekontaminasi 97/PPI-28/SPO/I/RSIM/2015

Mencuci instrumen /alat, botol suction/ botol WSD selang suction 98/PPI-29/SPO/I/RSIM/2015

Pencucian dan Sterilisasi Alat Endoskopi 99/PPI-30/SPO/I/RSIM/2015

Pembersihan Ruangan Perawatan dan Alat Monitoringnya 100/PPI-31/SPO/I/RSIM/2015
Membuat Larutan Helyzime 1 % 101/PPI-32/SPO/I/RSIM/2015
Desinfeksi Tingkat Tinggi Dengan Larutan Stabimed 2% 102/PPI-33/SPO/I/RSIM/2015
Desinfeksi Tingkat Tinggi Dengan Natrium Hipoklorit 0,05% 103/PPI-34/SPO/I/RSIM/2015
Desinfeksi Tingkat Tinggi Dengan Natrium Hipoklorit 0,5% 104/PPI-35/SPO/I/RSIM/2015
Desinfeksi Tingkat Tinggi Dengan Pemanasan 105/PPI-36/SPO/I/RSIM/2015
Penyimpanan Alat Steril 106/PPI-37/SPO/I/RSIM/2015
Penatalaksanaan Linen dan Laundry 107/PPI-38/SPO/I/RSIM/2015
Pelabelan tgl kadaluarsa alat steril 108/PPI-39/SPO/I/RSIM/2015
Pengemasan Alat/Linen Kadaluarsa yang akan disterilkan 109/PPI-40/SPO/I/RSIM/2015
Verbeden Infeksius dan Kotor Infeksius 110/PPI-41/SPO/I/RSIM/2015
Pengelolaan Linen di kamar Operasi 111/PPI-42/SPO/I/RSIM/2015
Pengumpulan linen 112/PPI-43/SPO/I/RSIM/2015
Pengangkutan Linen 113/PPI-44/SPO/I/RSIM/2015
Pembagian Zona Laundry 114/PPI-45/SPO/I/RSIM/2015
Desinfeksi Tempat Kerja Laundry 115/PPI-46/SPO/I/RSIM/2015
Proses Pencucian Linen 116/PPI-47/SPO/I/RSIM/2015
Pelipatan Linen Bersih 117/PPI-48/SPO/I/RSIM/2015
Penyeterikaan Linen 118/PPI-49/SPO/I/RSIM/2015
Penyimpanan Linen 119/PPI-50/SPO/I/RSIM/2015
Pengendalian Permukaan 120/PPI-51/SPO/I/RSIM/2015
Penyehatan Ruang, Bangunan dan Halaman RS 121/PPI-52/SPO/I/RSIM/2015
Penyehatan Air 122/PPI-53/SPO/I/RSIM/2015
Penyehatan Makanan dan Minuman 123/PPI-54/SPO/I/RSIM/2015
Penanganan Makanan 124/PPI-55/SPO/I/RSIM/2015
Pengelolaan Sampah 125/PPI-56/SPO/I/RSIM/2015
Pemisahan Sampah Infeksius 126/PPI-57/SPO/I/RSIM/2015
Pemisahan Sampah Non Infeksius 127/PPI-58/SPO/I/RSIM/2015
Pengelolaan Sampah di Kamar Operasi 128/PPI-59/SPO/I/RSIM/2015
Pengendalian Serangga dan Tikus 129/PPI-60/SPO/I/RSIM/2015
Promkes Kesehatan Lingkungan 130/PPI-61/SPO/I/RSIM/2015
Tempat Penampungan Sampah Sementara 131/PPI-62/SPO/I/RSIM/2015
.../PPI-63/SPO/I/RSIM/2015

.../PPI-64/SPO/I/RSIM/2015
.../PPI-65/SPO/I/RSIM/2015
 REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI RS. ISLAM MALAHAYATI
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) /Access to Care and Continuity of Care (AC

No SURAT KEPUTUSAN LAMPIRAN SK PANDUAN

Penerimaan Pasien di RSIM

Rujukan Pasien di RSIM

Pemulangan Pasien di RSIM

Kesinambungan Pelayanan Pasien di RSIM

1 Skrining/ triase

Pendaftaran pasien rawat jalan &

2
penerimaan pasien rawat inap

3 Identifikasi pasien

4 Penundaan pelayanan atau pengobatan

5 Transfer (intra/ inter RS)

6 Rencana pemulangan pasien

7 Pelaksanaan praktik kedokteran

8 Pemberian informasi pelayanan

9 Transportasi RS

10 Program Diklat :
Skrining/triase

Transfer pasien
MEN AKREDITASI RS. ISLAM MALAHAYATI
as Pelayanan (APK) /Access to Care and Continuity of Care (ACC)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NOMOR SPO PENDUKUNG

Penerimaan Pasien di IGD

Penerimaan Pasien Lama Poliklinik

Penerimaan Pasien Baru Poliklinik

Pemindahan Pasien ke Rumah Sakit Lain untuk Tindakan Medis/Pemeriksaan Penunjang

Pemindahan Pasien Antar Ruang Perawatan

Rujukan Ke Rumah Sakit Lain

Skrining pasien 132/APK-1/SPO/II/RSIM/2015

Pendaftaran pasien rawat jalan

Penerimaan pasien rawat inap

Pemasangan gelang identifikasi pasien

Penundaan pelayanan atau pengobatan

checklist kriteria transfer

Transfer pasien
MoU UPK rujukan

Pemulangan pasien checklist discharge planning

Pelaksanaan praktik kedokteran

Pemberian informasi pelayanan

Pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan

Pre/post test

Daftar hadir

Sertifikasi
Laporan kegiatan