SURAT PERSETUJUAN

UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Orang sakit :

Saya mewakili dari Orang sakit di bawah ini menyatakan setuju untuk diberikan
tindakan medik sesuai dengan kebutuhan, terhadap :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nama Tindakan :

Dan saya sudah mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan, dengan segala
resiko yang akan terjadi, dan saya tidak akan menuntut apapun pada pihak yang
melakukan tindakan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dsaddadad, ..-....- 2009

Pihak yang melakukan Tindakan/ Yang membuat
persetujuan/keluarga/pasien
Bidan