DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MASA PENILAIAN Juli 2013. s.d 31 Desember 2013

KETERANGAN PERORANGAN
Nama NURDIYANTO, S.Pd
NIP 19851005 201001 1 031
Tempat dan Tanggal Lahir SRAGEN, 05 OKTOBER 1985
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
S1/ A. IV
Angka Kreditnya
Pangkat, Golongan/Ruang PENATA MUDA TK.I, III/B
TMT 1-Oct-13
Jabatan Guru / TMT GURU MADYA, 01 OKTOBER 2011
Masa Kerja Golongan Lama
Baru
Jenis Guru GURU MAPEL
Tugas MENGAJAR MAPEL BIOLOGI
Alamat Sekolah SMAN CAMPURSARI
JL. NANGKA LINTAS RT 06,
Rumah PONOROGO,LUBUKLINGGAU UTARA II.
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA DAN ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru
A. PENDIDIKAN
- Impasing PAK Lama
80% x 152.65 122.120 122.120
Ijazah S2 0.000

Jumlah 122.120 0.000 122.120

B. PROSES BELAJAR MENGAJAR
1 Menyusun Program 1 Semester
2 Menyajikan Program 1 Semester
3 Evaluasi 1 Semester
4 Analisis
5 Perbaikan dan Pengayaan
6 Pelaksanaan BP dikelas
7 Ekstrakurikuler
Jumlah 0.000 0.000
C PENUNJANG PROSES BELAJAR
MENGAJAR/BIMBINGAN
- Impasing PAK Lama
20% x 152.650 30.530 30.530

a. Pengabdian Pada Masyarakat

Jumlah 30.530 0.000 30.530
b. Pendukung Pendidikan
1 Menjadi Kepala Sekolah 0.000
2 Menjadi Pengurus PGRI 0.000

Jumlah 0.000 2.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 152.650 2.000 152.650
UNSUR PENUNJANG

Kepala Sekolah,

H. SUHARDI, SPd
NIP 19670524 199802 1 001
TIM PENILAI I TIM PENILAI II

MENGETAHUI
KETUA TIM PENILAI
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
MASA PENILAIAN 01 April 2010 s.d 30 Juni 2013

KETERANGAN PERORANGAN
Nama SURATMI, S.Pd.SD
NIP 19670825 200701 2 003
Tempat dan Tanggal Lahir Sleman, 25 Agustus 1967
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
SPG
Angka Kreditnya
Pangkat, Golongan/Ruang Pengatur Muda Tk.I/ II.b
TMT 01 April 2010
Jabatan Guru / TMT Guru Pratama Tk.I / 01-04-2010
Masa Kerja Golongan Lama 06 Tahun 07 Bulan
Baru 05 Tahun 01 Bulan
Jenis Guru Guru Kelas
Tugas Mengajar Kelas IV.a
Alamat Sekolah SDN Ciptodadi Kec. Sukakarya
Rumah
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA DAN ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru
A. PENDIDIKAN
- Impasing PAK Lama
80% x 46,289 37,031 37,031
- Ijazah S.1 PGSD 75,000 75,000

Jumlah 37,031 75,000 112,031

B. PROSES BELAJAR MENGAJAR
1 Menyusun Program Semester 5,828 5,828
2 Menyajikan Program Semester 8,715 8,715
3 Evaluasi Semester 2,940 2,940
4 Analisis 0 0
5 Pelaksanaan BP dikelas 1,575 1,575

Jumlah 19,058 19,058

C PENUNJANG PROSES BELAJAR
MENGAJAR/BIMBINGAN
- Impasing PAK Lama
20% x 46,289 9,258 9,258

a. Pengabdian Pada Masyarakat

Jumlah 9,258 9,258

b. Pendukung Pendidikan
- Panitia PSB 0.700 0.700
- Panitia UN 0.700 0.700
- Workshop HUT Dharma Wanita 1,000 1,000

Jumlah 2,400 2,400

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 46,289.000 96,458 142,747
UNSUR PENUNJANG

Kepala Sekolah,

ROSMALA DEWI, S.Pd.SD

NIP. 19660203 199303 2 007

TIM PENILAI I TIM PENILAI II

MENGETAHUI
KETUA TIM PENILAI
 20.813
31.238
10.425
6.938
6.938

152.650

122.120
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SDN 2 Rantau Bingin Masa penilaian Bulan 1 Juli 2013 s/d 31 Desember 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama NURDIYANTO, S.Pd
2 NIP 19851005 201001 1 031
3 NUPTK 2337763665120000
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 648618
5 Tempat dan Tanggal Lahir SRAGEN, 05 Oktober 1985
6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1/A.IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK.I, III/B 01 Oktber 2013
9 Jabatan GURU MADYA, 01 Oktober 2011
Lama
10 Masa Kerja Golongan
Baru
11 Jenis Guru GURU MAPEL
12 Unit Kerja SMAN CAMPURSARI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Doktor (S-3)

. Magister (S-2)

. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100 100

B. Mengikuti pelatihan prajabatan

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi

JUMLAH 122.12 122.12

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 0 10.125 10.125
lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

41
 . Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau 10.13 10.13
yang sejenisnya

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan

yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar.

. Membimbing guru pemula dalam program induksi

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

JUMLAH 0.00 10.13 10.13

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri

. Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru

JUMLAH 30.530 0.00 30.530

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

. Presentasi pada forum ilmiah

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.

42
 c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan

ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.

b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.

43
 d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru

JUMLAH

C. Melaksanakan karya inovatif

. Menemukan teknologi tepatguna

a. Kategori Kompleks

b. Kategori Sederhana

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 152.650 10.13 162.775

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya

1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

bidang yang diampunya:

a Doktor (S-3)

b Pascasarjana (S-2)

c Sarjana (S-1) / Diploma IV

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1) sekolah 0.08 0.08

2) nasional

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

e. Menjadi tim penilai angka kredit

44
 f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.000 0.080 0.080

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 154.650 10.205 162.855

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ..
2 ..
3
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah

H. SUHARDI, S.Pd
NIP 196705241998021001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ..
2 ..
3
4 dan seterusnya

NIP :

..

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ..
2 .. .
3 Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :

45
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SDN 2 Rantau Bingin Masa penilaian Bulan Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama NURDIYANTO, S.Pd
2 NIP 19851005 201001 1 031
3 NUPTK 2337763665120000
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 648618
5 Tempat dan Tanggal Lahir SRAGEN, 05 Oktober 1985
6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1/A.IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK.I, III/B 01 Oktber 2013
9 Jabatan GURU MADYA, 01 Oktober 2011
Lama 03 TAHUN 06 BULAN
10 Masa Kerja Golongan
Baru 05 TAHUN 02 BULAN
11 Jenis Guru GURU MAPEL
12 Unit Kerja SMAN CAMPURSARI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100 100
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi

JUMLAH 122.12 122.12

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 19.50 19.50
lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
 4 Menjadi kepala perpustakaan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau

yang sejenisnya

6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan

yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap

proses dan hasil belajar.

. Membimbing guru pemula dalam program induksi

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif

. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

JUMLAH 10.13 19.50 29.63

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 2.00 2.00
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian
a. Lokakarya guru
atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat
kurikulum dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas

dan kewajiban guru

JUMLAH 30.530 2.00 32.530

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

. Presentasi pada forum ilmiah

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar
atau lokakarya ilmiah

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium

atau diskusi ilmiah

2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau

gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.
 c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/
tingkat provinsi.

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:

a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:

1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh

BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit
dan ber ISBN

3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi

belum ber-ISBN.

Membuat modul/diktat pembelajaran per

b.
semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah

setempat

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh

penerbit dan ber-ISBN.
 2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.

d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan

oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru

0.00 0.00 0.00

JUMLAH

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Melaksanakan karya inovatif

. Menemukan teknologi tepatguna

a. Kategori Kompleks

b. Kategori Sederhana

. Menemukan / menciptakan karya seni

a. Kategori kompleks

b. Kategori sederhana

. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

a. Membuat alat pelajaran:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 162.775 21.50 184.275
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya

1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

bidang yang diampunya:

a Doktor (S-3)

b Pascasarjana (S-2)

c Sarjana (S-1) / Diploma IV

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /

praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1) sekolah 0.08 0.08 0.16

 2) nasional

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.08 0.08 0.16

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 164.855 21.58 184.435

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

2 tambahan dan/atau
Surat Pernyataan tugas lainkegiatan
melakukan yang relevan dengan fungsi
pengembangan sekolah/madrasah
keprofesian
3 berkelanjutan
Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ..
2 ..
3
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah

H. SUHARDI, S.Pd
NIP 196705241998021001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ..
2 ..
3
4 dan seterusnya

NIP :

..

NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ..
2 .. .
3 Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 19.50
0.00
0.08

0.00

0.00

19.58

32.530
 : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARDI, M. Pd
NIP : 19700112 199308 1 001
Pangkat/golongan/ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan alamat sekolah : SDN 2 Rantau Bingin, Kec. TP. Kepungut, Kab. Musi Rawas

Menyatakan bahwa

Nama : SUMARDI, M. Pd
NIP : 19700112 199308 1 001
Pangkat/golongan/ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan Guru : Guru
GuruDewasa Tk. I
Jenis Guru Kelas
Nama dan alamat sekolah : SDN 2 Rantau Bingin, Kec. TP. Kepungut, Kab. Musi Rawas
Tugas : SDN 2 Rantau Bingin, Kec. TP. Kepungut, Kab. Musi Rawas

h melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
KATEGO
NO. URAIAN NILAI RI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan Baik
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian :

1 Tahun 1911
2013
B.
Melaksanakan proses bimbingan
B.

- Merencan 3 Baik
akan dan
melaksan
akan
pembimbi
ngan,
mengeval
uasi dan
menilai
hasil
bimbinga
n,
menganal
isis hasil
bimbinga
n,
melaksan
akan
tindak
lanjut
hasil
pembimbi
ngan

C. 3 Baik

Melaksanakan tugas lain yang relevan

dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. Mengawas Ujian sekolah

3 Baik
2. Pengurus Pramuka
2. Pengurus PGRI 3 Baik
Demiki
an
pernya
taan
ini
dibuat
denga
n
melam
pirkan
hasil
penilai
an
kinerj
a dan
bukti
fisik
masing
-
masing
,
untuk
dapat
diperg
unaka
n
sebaga
imana
mestin
ya.

Kepal
a
Sekol
ah

SUMARDI, M. Pd
NIP .
197001
12
199308
1 001
NAL DAN
N NEGARA

Musi Rawas

Musi Rawas
Musi Rawas