N Data Etiologi Masalah keperawatan

o
1. DS : Hipertensi Resiko gangguan
Klien mengeluh hubungan ibu janin
pusing spasme pembuluh darah
meningkat
DO :
TD : 170/100 mmHg
Keadaan umum : vaso konstriksi pembuluh darah
Lemah
DJJ ; 120 x/menit
darah tidak sampai ke otak

resiko kejang

darah yang mengalir keplasenta

menurun

distress janin

Resiko gangguan hubungan ibu

janin
. DS : Hipertensi kelebihan volume cairan
BAK per 2 jam (30-
40cc) vasokonstriksi pembuluh darah

DO : aliran darah ke ginjal menurun

Wajah terlihat oedem
Ekstremitas oedem kerusakan sel di glomerulus
Proteinuria +3

permiabilitas membrane basalis

meningkat

protein yang harusnya terjaring

di glomerulus, bocor ke urin

cairan intravaskuler kehilangan

protein sebagai penahan cairan
 cairan di intravaskuler menuju
ekstravaskuler

oedem

kelebihan volume cairan

3. DS : hipertensi Ansietas
Klien mengatakan
cemas dengan tensi dirawat di pelayanan kesehatan
nya dan dan harus menitipkan anak
menghawatirkan ank pertamanya
pertamanya yang
harus dititipkan wajah tegang
DO :
Wajah tegang ansietas

Tanggal Nomer Diagnosa

07-10-2015 1 Resiko gangguan hubungan ibu janin
07-10-2015 2 Kelebihan volume cairan
07-10-2015 3 Ansietas

No. Diagnosa 1
Nama Diagnosa Resiko gangguan hubungan ibu janin
Tujuan Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 2 jam TD ibu menurun, dan DJJ janin
dalam batas normal
Indikator
NOC : Maternal status : antepartum

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah
2. oedema

NOC : Fetal status : Antepartum

No Indikator 1 2 3 4 5
1. DJJ janin
Intervensi NIC : High risk pregnancy care
1. Monitor TD ibu setiap 2 jam sekali
2. Posisikan ibu miring ke satu sisi, ganti posisi dari miring, telentang,
miring lahi
3. Anjurkan ibu untuk bedrest sampai usia kehamilan aterm
4. Kolaborasikan pemberian MgSO4 jika terdapat reflek patella (+)
5. Anjurkan ibu diet tinggi protein rendah karbohidrat (1-1,5 gr/kgBB)

No. Diagnosa 2
Nama Diagnosa Kelebihan volume cairan
Tujuan Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 1 x 24 jam oedem pada klien
berkurang
Indikator
 NOC : Fluid overload severity

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Edema
ekstremitas
2. pusing
3. Penurunan
jumlah urin
Intervensi NIC : Fluid management
1. Monitor intake dan output cairan (sesuai kebutuhan cairan)
2. Monitor vital sign : TD, RR, Nadi, Suhu
3. Monitor adanya edema paru, ditandai dengan adanya suara tambahan
paru
4. Berikan diuretic bila ditemukan edema anasarka atau edema paru
5. Monitor berat badan, berhubungan adanya penumpukan cairan yang
dapat meningkatkan berat badan
6. Pertahankan intake sodium 2-6 gr/hari

No. Diagnosa 3
Nama Diagnosa Ansietas
Tujuan Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 2 x 24 jam ketegangan klien
berkurang, wajah tidak tegang lagi
Indikator
NOC : Anxiety self control

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Merencanakan
 koping untuk
mengatasi
situasi

NOC : Anxiety level

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Ketegangan
wajah
2. Klien
mengatakan
cemas
Intervensi NIC : Anxiety reduction
1. Kaji tingkat ansietas klien
2. Dengarkan apa yang menjadi penyebab cemas klien
3. Dorong family support untuk berpartisipasi dalam menenangkan klien
(suami, menjaga anak nomor 1)
4. Kontrol lingkungan untuk mengurangi kecemasan
5. Perhatikan tanda tanda kecemasan klien baik verbal maupun non verbal
6. KIA untuk bedrest sampai kehamilan aterm

N Data Etiologi Masalah keperawatan

o
1. DS : Makan ciki dan mie Diarea
Ibu klien mengeluh
anaknya berak cair Infeksi (Gastroenteritis)
tanpa ampas 5x, dan
muntah 5x Penyerapan cairan di usus
menurun
DO :
Klien terlihat lemah cairan keluar secara aktif

Frekuensi BAB meningkat

 Diarea

. DS : Makan ciki dan mie Kekurangan volume cairan

Ibu klien mengeluh
anaknya berak cair Infeksi (Gastroenteritis)
tanpa ampas 5x, dan
muntah 5x Penyerapan cairan di usus
menurun
DO :
Klien terlihat lemah cairan keluar secara aktif

Frekuensi BAB meningkat

Cairan dari intra seluler tertarik

ke usus

Tubuh kekurangan cairan

Kekurangan volume cairan

3. DS : Makan ciki dan mie Resiko ketidakseimbangan

Ibu klien cairan dan elektrolit
mengatakan klien Infeksi (Gastroenteritis)
muntah 5x dalam
sehari Muntah

Kalium dalam tubuh terbuang

Resiko ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit

Tanggal Nomer Diagnosa

07-10-2015 1 Diarea
07-10-2015 2 Kekurangan volume cairan
07-10-2015 3 Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
No. Diagnosa 1
Nama Diagnosa Diare
Tujuan Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 3x24 jam frekuensi BAB menurun,
nutrisi klien terpenuhi
Indikator
NOC : Bowel Elimination

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Pola eliminasi
2. Diare

Intervensi NIC : Diare management

6. Ukur output diare klien
7. Observasi turgor kulit klien, menunjukkan tingkat cairan dalam tubuh
8. Intruksikan nutrisi rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein, makanan
tinggi serat akan meningkatkan kerja usus yang akan memperparah
 infeksi
9. Monitor kulit daerah perianal, gunakan air hangat untuk mengusapdan
membersihkan daerah perianal, jika perlu berikan salep untuk menjaga
kelembaban
10. Monitor jika adanya kemerahan dan lecet di kulit bagian perianal
11. Monitor karakteristik feces klien

No. Diagnosa 2
Nama Diagnosa Kekurangan volume cairan
Tujuan Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 3 x 24 jam kebutuhan cairan klien
terpenuhi
Indikator
NOC : Fluid balance

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Turgor kulit
2. Kelembaban
membrane
mukosa
3. muntah

Intervensi NIC : Fluid management

7. Monitor intake dan output cairan (sesuai kebutuhan cairan BB : 20
berarti kebutuhan cairan 1500 / hari)
8. Monitor vital sign : TD, RR, Nadi, Suhu
tetes
9. Pasang IV line untuk pemenuhan cairan tambahan ( menit =
 1500 x 20
24 x 60 = 21 tetes/menit)

10. Ukur BB klien secara continue

11. Monitor TT klien .

No. Diagnosa 3
Nama Diagnosa Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Tujuan Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 2 x 24 jam kadar kalium klien tetap
normal
Indikator
NOC : Electrolit Balance

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Kadar kalium

Intervensi NIC : Electrolit management

7. Maintain kadar seru elektrolit, klien dengan muntah beresiko mengalami
penurunan kadar kalium
8. Berikan supplement elektrolit via oral atau IV
9. Monitor EKG klien
10. Maintain tetesan yang diberikan jika menggunakan cairan yang
mengandung elektrolit lewat IV
11. Maintin IV access klien