LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2016

RSUK TEBET
PERIODE 14 SEPTEMBER 13 JANUARI 2016

Nama Peserta : dr. Jessica Philbertha

Nama Wahana : RSUK Tebet

Topik : G1P0A0 dengan Ketuban Pecah Dini

Tanggal (kasus) : 16 Oktober

2016
Nama Pasien : Ny. Maya No. RM : 42346
Rofi ka
Tanggal Presentasi : 24 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS
Oktober 2016

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUK Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Anak Lansia Bumil

Bayi
Neonatus Remaja Dewasa

Deskripsi : Perempuan, 26 tahun, hamil 41 minggu dengan keluar air-air dari v

TD : 120/70 mmHg, N : 70 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37 0 C, SpO 2 98%

Tujuan : Mengetahui diagnosis KPD dan penatalaksanaannya

Bahan Tinjauan Riset Audit

bahasan : Pustaka Kasus

Cara Presentasi
membaha Diskusi Email Pos
dan diskusi
s :

1
Data Nama : Ny. Maya Rofi ka / 26 tahun Nomor Registrasi : 42346
pasien :
Nama klinik : IGD Telp : Terdaftar sejak : 2016
081286131595
Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

G1P0A0 dengan Ketuban Pecah Dini

KU : baik ; Kesadaran : kompos mentis

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : -

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAM

KU : baik ; Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/70 mmHg, N : 70 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 370C, SpO2 98%
Mata : Ca (-/-), Si (-/-)
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : buncit, simetris, BU (+) normal 15 x/menit, NT (-)

Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (-/-)

2
 Status obstetri : L1 : TFU 32 cm, bokong ; L2 : puka ; L3 : kepala ; L4 : sudah masuk PA
HIS 1 x 10 15, DJJ 148 x/menit
VT : Portio tebal lunak 2 cm, pembukaan seujung jari, ketuban (-), kepala
CTG : Kategori 1

Laboratorium :
Hb 11,2 g/dL ; RBC 3,63 juta/uL ; Ht 32% ; MCV 89 fl ; MCH 30 pg ; MCHC 34 g/dL ; L
Urinalisa : Warna kuning, keruh, BJ 10.20, nitrit (-), pH 6.5, protein (1+), reduksi (-
trichomonas (-), spermatozoa (-)

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau

1. Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Krisnadi SR, dkk. 2015. Panduan Praktik Klinis Obste

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui definisi ketuban pecah dini

2. Mengetahui diagnosis ketuban pecah dini

3. Mengetahui pengelolaan ketuban pecah dini

3
4
 1. Subyektif :
Sejak 3 jam SMRS, pasien mengeluh tiba-tiba keluar air-air banyak
tidak dapat ditahan dari vagina. Cairan berwarna jernih dan berbau
agak amis. Mules (+) bertambah sering, lendir (-), darah (-). Saat ini
pasien hamil pertama. Riwayat kontrol rutin kandungan di Puskesmas
Bukit Duri dan RSUK Tebet. HPHT 2 Januari 2016, TP 9 Oktober 2016.
Tidak ada riwayat keguguran. Tidak menggunakan alat kontrasepsi.
Tidak ada riwayat penyakit apapun.

2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Status obstetri : L1 : TFU 32 cm, bokong ; L2 : puka ; L3 : kepala ; L4 :
sudah masuk PAP
HIS 1 x 10 15, DJJ 148 x/menit
VT : Portio tebal lunak 2 cm, pembukaan seujung jari,
ketuban (-), kepala H1

3. Assessment :
G1P0A0 dengan Ketuban Pecah Dini

4. Plan:
Informed concent
CTG
Cek laboratorium DPL, UL, BT/CT, GDS
Injeksi cefriaxon 2 g skin test (+) cefoperazone skin test (+)
metronidazole 1500 mg
Terminasi kehamilan (drip syntocinon 5 IU dalam 500 mL RL dengan
target HIS 1-2 x/10)