BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001:
1. Hipertensi Kronik
Adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan
hipertensi menetap sampai 2 minggu pasca persalinan.
2. Preeklampsia-eklampsia
Preeklampsi adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan di sertai
dengan proteimuria.
Eklampsi adalah preeklampsi yang disertai dengan kejang dan atau koma.
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia
Adalah Hipertensi kronik yang disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi
kronik disertai proteinuria.
4. Hipertensi gestasional (disebut juga transient hypertension)
Adalah hipertensi yang timbul pada saat kehamilan tanpa disertai proetinuria dan
hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan
tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg.
Pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam.
Proteinuria ialah adanya 300 mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan
1+ dipstick. Edema, dahulu edema tungkai, dipakai sebagai tanda-tanda
preeklampsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema
generalisata (anasarka).
Perlu dipertimbangkan faktor resiko timbulnya hipertensi dalam kehamilan,
bila didapatkan edema generalisata, atau kenaikan berat badan > 0,57 kg/minggu.
Primigravida yang mempunyai kenaikan berat badan rendah < 0,34 kg/minggu,
menurunkan resiko hipertensi, tetapi meningkatkan resiko berat badan bayi rendah.
2.2 Epidemiologi
WHO memperkirakan 287.000 kematian ibu terjadi di 2010, dengan variasi
yang luas di seluruh dunia. Berkaitan dengan berbagai faktor risiko (mulai dari 1 dari
3800 di Negara-negara maju sampai dengan 1 dari 39 di sub-Sahara Afrika).
Gangguan hipertensi dalam kehamilan (HDK) terhitung hampir 18% dari seluruh
kematian ibu di seluruh dunia, dengan perkiraan 62000-77000 kematian pertahun.
HDK terbagi dalam 4 kategori: hipertensi kronis, hipertensi gestasional,
preeklamsi/eklamsia, dan hipertensi kronis superimposed preeklamsia. Untuk setiap
wanita yang meninggal, diperkirakan bahwa 20 orang lain menderita morbiditas berat
atau disability. Proporsi wanita yang masih hidup akibat komplikasi maternal yang
berat disebut (near-missed) telah diusulkan sebagai ukuran yang lebih akurat untuk
evaluasi kualitas pelayanan kesehatan ibu dan tambahan informasi diperoleh dari
audit kematian ibu.
Di Indonesia kematian ibu terjadi setiap 1 jam. Berdasarkan survey demografi
dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, AKI sebesar 359 per 100.000 kelahiran
hidup. Angka ini masih cukup tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara
tetangga di kawasan ASEAN. Pada tahun 2007, ketika AKI di Indonesia mencapai
228 per 100.000, AKI di Singapura hanya 6 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 33
per 100.000 kelahiran hidup, Filipina 112 per 100.000 kelahiran hidup, serta Malaysia
dan Vietnam sama-sama mencapai 160 per 100.000 kelahiran hidup.
Perlahan-lahan HDK menjadi penyebab utama kematian ibu sehingga hal ini
perlu menjadi prioritas utama kesehatan ibu dan bayi karena seharusnya HDK bisa
terjaring pada saat antenatal care.

2.3 Faktor Risiko

Faktor risiko preeklampsia meliputi kondisi medis yang berpotensi
menyebabkan kelainan mikrovaskular, seperti diabetes melitus, hipertensi kronis dan
kelainan vaskular serta jaringan ikat, sindrom antibodi fosfolipid dan nefropati.
Faktor risiko lain berhubungan dengan kehamilan itu sendiri atau dapat spesifik
terhadap ibu atau ayah dari janin.
Berbagai faktor risiko preeklampsia :
a. Faktor yang berhubungan dengan kehamilan
- Kelainan kromosom
- Mola hydatidosa
- Hydrops fetalis
- Kehamilan multifetus
- Inseminasi donor atau donor oosit
- Kelainan struktur kongenital
b. Faktor spesifik maternal
- Primigravida
- Usia > 35 tahun
- Usia < 20 tahun
- Ras kulit hitam
- Riwayat preeklampsia pada keluarga
- Nullipara
- Preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
- Kondisi medis khusus : diabetes gestational, diabetes tipe 1, obesitas,
hipertensi kronis, penyakit ginjal, trombofilia
- Stress
c. Faktor spesifik paternal
- Primipatemitas
- Patner pria yang pernah menikahi wanita yang kemudian hamil dan
mengalami preeklampsia.

2.4 Etiologi
Penyebab hipertensi dalam kehamilan sampai saat ini belum diketahui pasti.
Beberapa penjelasan mengenai patogenesisnya masih berupa teori. Teori-teori yang
saat ini banyak dianut adalah :

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Pada hipertensi dalam kehamilan, tidak terjadi invasi trofoblas ke lapisan otot
vaskular & matriks sekitarnya. Akibatnya, lapisan myoepitel tetap keras dan kaku
sehingga tidak terjadi vasodilatasi, bahkan relatif mengalami vasokonstriksi. Efek
remodeling arteri spiralis yang normal pun tidak terjadi yang kemudian menyebabkan
peningkatan tekanan darah dan aliran darah uteroplasenta menurun sehingga terjadi
iskemia plasenta.
2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungsi Endotel
Iskemia plasenta, dan pembentukan oksidan/radikal bebas
 Pada teori invasi tropoblas, hipertensi dalam kehamilan teradi karena kegagalan
remodeling arteri spiralis dengan akibat plasenta mengalami iskemia.
Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan
Peroksida lemak sebagai bahan oksidan akan beredar dalam darah sebagai bahan
toksin, yang paling mudah terpengaruh oleh bahan ini adalah sel endotel, karena
sel endotel adalah yang paling dekat dengan aliran darah, dan mengandung
banyak asam lemak yang dengan mudah dapat diubah menjadi lemak peroksida
oleh oksidan hidroksil yang dihasilkan plasenta iskemik.
Disfungsi sel endotel
Endotel yang terpapar peroksida lemak akan mengalami kerusakan dan gangguan
fungsi endotel, keadaan ini disebut disfungsi endotel, yang mengakibatkan :
Gangguan metabolisme prostaglandin, suatu vasodilator kuat.
Agregasi trombosit ke daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi
trombosit memproduksi tromboksan, yang merupakan vasokonstriktor
kuat.
Peningkatan permeabilitas kapiler
Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, misalnya endotelin.
Peningkatan faktor-faktor koagulasi
3. Teori Intoleransi Imunologis Ibu-Janin
Pada kehamilan normal, tubuh ibu menerima hasil konsepsi, yang merupakan
suatu benda asing. Disebabkan oleh adanya human leukocyte antigen protein G
(HLA-G), yang memodulasi sistem imun, sehingga tidak bereaksi terhadap hasil
konsepsi. HLA-G ini berfungsi untuk melindungi tropoblas dari lisis oleh Natural
Killer (NK) ibu. Pada hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-
G. Berkurangnya HLA-G di sel desidua di daerah plasenta, menghambat invasi
tropoblas dalam desidua, yang penting dalam memudahkan vasodilatasi pembuluh
darah dan matriks di sekitarnya.
4. Teori Adaptasi Kardiovaskuler
Pada kehamilan normal, pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan
vasopressor, akibat adanya perlindungan dari sintesis prostaglandin oleh sel endotel.
Refrakter artinya tidak peka atau dibutuhkan kadar yang lebih tinggi untuk
menimbulkan vasokonstriksi. Pada hipertensi dalam kehamilan, endotel kehilangan
daya refrakternya terhadap bahan vasopressor, sehingga terjadi peningkatan kepekaan
terhadap rangsangan dari bahan-bahan tersebut, hingga dalam tahap pembuluh darah
menjadi sangat peka terhadap rangsangan bahan vasopressor.
5. Teori genetik
Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotipe ibu
lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika
dibandingkan dengan genotie janin. Telah terbukti bahwa ibu yang mengalami
preeklampsia, 26 % anak perempuannya akan mengalami preeklmapsia pula,
sedangkan hanya 8 % anak menantu mengalami preeklampsia.
6. Teori Defisiensi Gizi (Teori diet)
Penelitian lama menyebutkan bahwa terdapat hubungan adanya defisiensi gizi
terhadap terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terbaru menyebutkan
konsumsi minyak ikan dapat menurunkan resiko. Penelitian lainnya juga
menyebutkan, wanita yang mengkonsumsi kalsium selama kehamilan, memiliki
resiko lebih rendah mengalami HDK, dan angka kejadian preeklampsia lebih rendah
pada wanita hamil yang diberi suplemen kalsium daripada hanya glukosa.
7. Teori stimulus inflamasi
Teori ini didasarkan pada fakta lepasnya debris fibroblas akan merangsang
terjadinya inflamasi. Disfungsi endotel mengakibatkan aktivasi leukosit yang sangat
tinggi pada aliran darah ibu sehingga inflamasi yang terjadi bersifat sistemik.
2.5 Patofisiologi
Kerusakan struktur endotel dan fungsinya merupakan inti dalam patofisiologi
preeklamsi. Kerusakan fungsi barrier endotel akan menimbulkan edema, proteinuria,
dan penurunan tekanan osmotic koloid. Preeklamsi-eklamsi merupakan suatu
penyakit sistemik yang ditandai dengan adanya disfungsi endotel yang difus,
vasospasme, hyperlipidemia peningkatan stress oksidasi dengan defisiensi
antioksidan, dan aktivasi sistem koagulasi.
Hipertensi pada kehamilan menyebabkan hipoperfusi pada organ-organ
penting seperti ginjal dan plasenta. Adanya kerusakan endotel akan menimbulkan: 1)
meningkatkan produksi tromboksan yaitu suatu vasokonstriktor kuat, sebaliknya
kerusakan sel endotel justru menurunkan produksi prostasiklin yaitu suatu vasodilator
kuat. Kadar tromboksan yang lebih tinggi dibandingkan kadar prostasiklin akan
menimbulkan gejala hipertensi dalam kehamilan. 2) terjadi peningkatan kadar
fibronektin plasma total dan seluler. 3) menurunkan produksi endothelium derived
relaxing factor (EDRF). 4) produksi endotelin-1 akan meningkat yang merupakan
vasokontriktor kuat. 5) aktifasi trombosit yang menyebabkan terjadinya adesi dan
agregrasi trombosit, serta aktivasi factor-faktor pembekuan darah yang menyebabkan
pembentukan fibrin. 6) pelepasan zat-zat vasokontriktor yang dapat menyebabkan
penurunan fungsi ginjal.
Beberapa bukti menunjukan bahwa perubahan struktur dan fungsi endotelial
vaskuler maternal berupa perubahan reaktivitas vaskuler, aktivasi cascade koagulasi
dan kerusakan multisistim terjadi pada preeklamsi. Perubahan endothelial lebis sering
digambarkan sebagai disfungsi atau aktivasi (suatu fase perubahan diferensiasi sel
endothelial sebagai respon terhadap kerusakan subletal atau stimulasi sitokin)
dibanding kerusakan. Perubahan patologi pada sel endothelial kapiler glomerulus
ginjal merupakan gambaran yang selalu ada pada pasien preeklamsi. Sel-sel
membesar, berisi tetesan lemak, dan sering menonjol kedalam lumen kapiler.
Perubahan ini reversible setelah persalinan, bermakna dalam memperbaiki proses
setelah faktor yang mempengaruhi dihilangkan.
Tahap-tahap kerusakan endotel: 1) terjadi terjadi peningkatan aktivitas
trombosit akibat paparan sel-sel darah dengan jaringan subendotel terutama agregrasi
trombosit. 2) meningkatnya produksi vasokontriktor seperti tromboksan dan
endotelin. 3) berkurangnya produksi vasodilator seperti prostasiklin dan nitrit oksida.
4)meningkatnya respons vascular terhadap zat vasokontriktor .
Vasokontriksi yang menyeluruh merangsang pengeluaran renin dan
pengaktifan renin-aldosteron-angiotensin, sehingga menambah berat vasokontriksi,
hipertensi, retensi natrium, proteinuria, dan edema. Terpaparnya trombosit dengan
jaringan kolagen vascular menimbulkan menimbulkan trombosis yang dapat
menyumbat aliran darah ke perifer, dan kemudian mengakibatkan infark. Keadaan
lebih lanjut dapat terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) dengan
penekan sistem fibrinolitik.
Pada preeklamsi keseimbangan produksi zat vasokontriksi dan vasodilatasi
oleh sel endotel terganggu, faktor vasokontriktor lebih dominan dan menyebabkan
vasospasme pada berbagai organ. Sebagai bukti adanya disfungsi endotel, terdapat
penanda biokimia yang merupakan produk endotel yang dapat diperiksa kadarnya,
yaitu vascular cell adhesion molecule (VCAM-1), intracellular adhesion molecule
(ICAM-1), cadherin, integrin, immunoglobulin selection, antitrombin III, factor Von
Willebrand, fibronektin plasma, tromboksan, angiotensin II, angiotensin converting
enzyme (ACE), mikroalbuminuria, dan salah satu beberpa growth factor yang
meningkat yaitu VEGF. Penelitian beberapa tahun terkahir telah menerangkan
peranan penting VEGF pada regulasi angiotenesis normal dan abnormal. VEGF
merangsang angiotenesis pada model in vitro, tridimensional, menginduksi sel
endotel mikrovaskular untuk invasi gel kolagen dan membentuk struktur mirip
kapiler.

2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ibu dengan preeklamsi bertujuan mengurangi komplikasi
kehamilan, menghindari prematuritas dan memaksimalkan keselamatan ibu dan bayi.
Memperlambat tindakan pada kehamilan dapat mengarah pada perburukan
preeklamsi dan berakhir pada insufiensi plasenta dan disfungsi organ ibu. Kondisi
tersebut berhubungan dengan peningkatan risiko mortalitas ibu dan janin. Disfungsi
organ maternal yang berhubungan dengan preeklamsi dapat berupa eklampsi dan
haemolysis, elevated liver enzymes dan low platelet count (HELLP).
Medika mentosa
Infus larutan ringer laktat
Pemberian obat:
1. MgSO4
Cara pemberian:
A. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump)
a. Dosis awal: 4 gram MgSO4 (10 cc 40%), diberikan selama 15-30 menit
 b. Dosis pemeliharaan: 6 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dalam
kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tpm)
B. Syarat pemberian MgSO4
Harus tersedia antidotum, yaitu kalsium glukonas 10% (1 jam dalam 10 cc)
diberikan i.v dalam waktu 3-5 menit
Reflex patella positif kuat
Frekuensi pernafasan > 16 kali permenit
Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kgbb/jam)
2. Antihipertensi
1. Tekanan darah harus diturunkan <160mmHg sistolik atau <110mmHg diastolic)
2.Terapi hipertensi initial Nifedipine, HYDRALAZINN parenteral atau Labetol
parenteral
3. Obat antihipertensi alternative termasuk infus nitrogliserin, metildopa oral, labetol
oral, clonidine oral, atau hanya setelah post partum dapat diberikan captopril.
4. Hipertensi refrakter dapat diobati dengan natrium nitro prusside
5. Nifedipine dan MgSO4 dapat digunakan bersama-sama
6. MgSO4 tidak dianjurkan sebagai agen antihipertensi tunggal
7. Pemantauan FHR berkelanjutan disarankan sampai BP stabil.

Pada preeklampsia, penyembuhan dilakukan dengan ekspulsi yaitu pengeluaran

trofoblast. Pada preeklampsia berat, penundaan merupakan tindakan yang salah karena
preeklampsia sendiri bisa membunuh janin.
a. Perawatan aktif, yang berarti kehamilan segera diakhiri setelah mendapat terapi
medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
Indikasi:
Bila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut ini:
1). Ibu:
a). Kegagalan terapi pada perawatan konservatif:
- Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan
darah yang persisten
 - Setelah 24 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan
desakan darah yang persisten
b). Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsia
c). Gangguan fungsi hepar
d). Gangguan fungsi ginjal
e). Dicurigai terjadi solutio plasenta
f). Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan
2). Janin:
a). Umur kehamilan lebih dari 37 minggu
b). Adanya tanda-tanda gawat janin (bisa diketahui dari NST nonreaktif dan
profil biofisik abnormal)
c). Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat berat (IUGR berat)
berdasarkan pemeriksaan USG
d). Timbulnya oligohidramnion
3). Laboratorium:
` Trombositopenia progresif yang menjurus ke HELLP syndrome.

b. Pengelolaan Konservatif, yang berarti kehamilan tetap dipertahankan sehingga

memenuhi syarat janin dapat dilahirkan, meningkatkan kesejahteraan bayi baru
lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu.
Indikasi:
Kehamilan kurang bulan (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending
eklampsia dengan keadaan janin baik.
Pengobatan:
Sama dengan pengelolaan secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan
i.v. cukup i.m. saja (MgSO4 40% 8 gr i.m.).

2.7 Komplikasi
Impending eklampsia
 Preeklampsia berat dapat mengarah menjadi impending eclampsia dan
menjadi eclampsia. Menurut Organization Gestosis, impending eclampsia adalah
gejala-gejala oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif.
Gejala subyektif antara lain : nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium.
Sedangkan gejala obyektif antara lain hiperreflexia, eksitasi motorik dan sianosis.
Nyeri epigastrium menunjukkan telah terjadinya kerusakan pada liver dalam bentuk
kemungkinan:
1) Perdarahan subkapsular
2) Perdarahan periportal sistem dan infark liver
3) Edema parenkim liver
4) Peningkatan pengeluaran enzim liver.

Preeklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala:

- Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg
atau lebih dan tidak turun walaupun sudah menjalani perawatan di RS dan
tirah baring

- Proteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam atau +4 dipstik

- Oliguria, air kencing kurang dari 500 cc dalam 24 jam.

- Kenaikan kreatinin serum

- Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma,

dan pandangan kabur

- Nyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen karena
teregangnya kapsula Glisson

- Terjadi oedema paru-paru dan sianosis

- Hemolisis mikroangiopatik

- Terjadi gangguan fungsi hepar peningkatan SGOT dan SGPT

 - Pertumbuhan janin terhambat

- Trombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3) atau penurunan trombosit

dengan cepat

- Sindroma Hellp

2.6.1 Prognosis
Prognosis PEB dan eklampsia dikatakan jelek karena kematian ibu antara 9,8
20,5%, sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yaitu 42,248,9%. Kematian ini
disebabkan karena kurang sempurnanya pengawasan antenatal, di samping itu
penderita eklampsia biasanya sering terlambat mendapat pertolongan. Kematian ibu
biasanya karena perdarahan otak, decompensatio cordis, oedem paru, payah ginjal,
dan aspirasi cairan lambung. Sebab kematian bayi karena prematuritas dan hipoksia
intrauterin.