PERAWAT PERAWAT

KODE PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT

NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA PELAKSANA
KEGIATAN PELAKSANA PENYELIA PERTAMA MUDA MADYA
PEMULA LANJUTAN
I PENDIDIKAN
A 0.025
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 1010100 60 60 60 60 60 60 60
2. Diploma II Setiap Ijazah 1010200 40 40 40 40 40 40 40
3. SLTA/Diploma I Setiap Ijazah 1010300 25 25 25 25 25 25 25
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 1020100 15 15 15 15 15 15 15
2. Lamanya dari 641- 960 jam Setiap Sertifikat 1020200 9 9 9 9 9 9 9
3. Lamanya dari 481 - 640 jam Setiap Sertifikat 1020300 6 6 6 6 6 6 6
4. Lamanya dari 161 - 480 jam Setiap Sertifikat 1020400 3 3 3 3 3 3 3
5. Lamanya dari 81 - 160 jam Setiap Sertifikat 1020500 2 2 2 2 2 2 2
6. Lamanya dari 30 - 80 jam Setiap Sertifikat 1020600 1 1 1 1 1 1 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu Setiap Laporan 2010110 0.002
b. Keluarga Setiap Laporan 2010120 0.003
c. Kelompok Setiap Laporan 2010130 0.01
d. Masyarakat Setiap Laporan 2010140 0.03
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa:
- Pengkajian dasar Setiap Laporan 2010210 0.01
3. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada:
a. Individu Setiap Rumusan 2010310 0.001
b. Keluarga Setiap Rumusan 2010320 0.005
c. Kelompok Setiap Rumusan 2010330 0.015
d. Masyarakat Setiap Rumusan 2010340 0.02
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada:
a. Individu Setiap Rencana 2010410 0.001
b. Keluarga Setiap Rencana 2010420 0.002
c. Kelompok Setiap Rencana 2010430 0.005
d. Masyarakat Setiap Rencana 2010440 0.007
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I Setiap Tindakan 2010511 0.001
2. Kategori II Setiap Tindakan 2010512 0.001 0.001 0.003 0.007
3. Kategori III Setiap Tindakan 2010513 0.002 0.005 0.01
4. Kategori IV Setiap Tindakan 2010514 0.003 0.007 0.013
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I Setiap Tindakan 2010521 0.001 0.003 0.005
2. Kategori II Setiap Tindakan 2010522 0.004 0.008
3. Kategori III Setiap Tindakan 2010523 0.012
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
Setiap Program 2010610 0.01
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap Program 2010620 0.001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap Program 2010630 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap Program 2010640 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Program 2010650 0.04
7. a.
Menyelenggarakan pelatihan
Menyusun rancangan kaderuntuk
pelatihan dengan:
kader Setiap Rancangan 2010710 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program
Setiap Laporan 2010720 0.01
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap Kali 2010730 0.006
d. Membimbing kader dilapangan Setiap Kali 2010740 0.006
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi Setiap Persalinan 2010810 0.003
b. Normal dengan episotomi Setiap Persalinan 2010820 0.008
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap Persalinan 2010830 0.03
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil Setiap Kali 2010910 0.002
b. Operasi sedang Setiap Kali 2010920 0.015
c. Operasi besar Setiap Kali 2010930 0.06
d. Operasi khusus Setiap Kali 2010940 0.1
10. Melaksanakan tugas
instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil Setiap Kali 2011010 0.002
b. Operasi sedang Setiap Kali 2011020 0.008
c. Operasi besar Setiap Kali 2011030 0.03
d. Operasi khusus Setiap Kali 2011040 0.1
11. Melaksanakan tugas limpah Setiap Kali 2011100 0.001
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada:
a. Individu Setiap Kali 2011210 0.001
 b. Keluarga Setiap Kali 2011220 0.003
c. Kelompok Setiap Kali 2011230 0.01
d. Masyarakat Setiap Kali 2011240 0.02
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada:
a. Individu Setiap Laporan 2011310 0.002
b. Kelompok Setiap Laporan 2011320 0.007
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai:
a. Pengawas Setiap Semester 2020110 0.75
b. Pengawas keliling Setiap Kegiatan 2020120 0.4
c. Kepala ruangan Setiap Semester 2020130 0.75
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 2020140 0.1
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas Setiap Semester 2020210 0.75
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 2020220 0.5
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Setiap Semester 2020230 0.25
Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam Setiap Semester 2020240 0.1
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 2030110 0.009 0.012 0.03 0.06
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 2030120 0.015 0.02 0.05 0.1
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 2030130 0.006 0.008 0.02 0.04
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap Kali 2030210 0.009 0.012 0.03 0.06
b. Tugas jaga malam Setiap Kali 2030220 0.015 0.02 0.05 0.1
c. Tugas jaga on call Setiap Kali 2030230 0.006 0.008 0.02 0.04
D Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun 2040100 2 2 2 2 2 2 2
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
Setiap Tahun 2040200 1 1 1 1 1 1 1
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit Setiap Kali 2040300 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
Setiap Kali 2040400 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
khusus/sepi pasien
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
Setiap Kali 3010100 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Setiap Kali 3010200 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025
Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 3020100 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 3020200 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025
C Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan
Penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua Setiap Kali 3030100 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
2. Sebagai anggota Setiap Kali 3030100 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
IV
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Setiap Buku 4010110 12.5 12.5 12.5 12.5 12.5 12.5 12.5
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Setiap Naskah 4010120 6 6 6 6 6 6 6
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Setiap Buku 4010210 8 8 8 8 8 8 8
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Setiap Naskah 4010220 4 4 4 4 4 4 4
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Setiap Buku 4010310 8 8 8 8 8 8 8
diedarkan secara nasional
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Setiap Naskah 4010320 4 4 4 4 4 4 4
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 4010410 7 7 7 7 7 7 7
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 4010420 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Setiap Naskah 4010500 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
keperawatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna
Setiap kali 4020100 5 5 5 5 5 5 5
dibidang keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan
C bahan-bahan lain di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Setiap Buku 4030110 7 7 7 7 7 7 7
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Setiap Naskah 4030120 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran dalam bidang
keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 4030210 3 3 3 3 3 3 3
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 4030220 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
Setiap Naskah 4030300 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
dalam penerbitan
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
Setiap Pedoman 4040100 2 2 2 2 2 2 2
keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan
E keperawatan
1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan
Setiap Juknis 4050100 2 2 2 2 2 2 2
keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional
perawat
1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan
Setiap Tahun 5010100 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
fungsional perawat
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 5020110 3 3 3 3 3 3 3
b. Anggota aktif Setiap Tahun 5020120 2 2 2 2 2 2 2
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 5020210 1 1 1 1 1 1 1
b. Anggota aktif 5020220 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 5020310 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
b. Anggota
Menjadi aktifkomite/sub komite
anggota 5020320 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35
C keperawatan
1. Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan, sebagai
a. Ketua Setiap Tahun 5030110 1 1 1 1 1 1 1
b. Wakil Ketua Setiap Tahun 5030120 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
c. Sekretaris Setiap Tahun 5030130 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan
pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan Setiap 2 jam
5040100 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04
latihan pegawai pelajaran
E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
keperawatan/kesehatan
1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali
sebagai:
a. Pemrasaran Setiap Kali 5050110 3 3 3 3 3 3 3
b. Moderator/narasumber/pembahas Setiap Kali 5050120 2 2 2 2 2 2 2
c. Peserta Setiap Kali 5050130 1 1 1 1 1 1 1
Memperoleh piagam kehormatan
F 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya
Satya
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap Piagam 5060110 3 3 3 3 3 3 3
b. Dua puluh (20) tahun Setiap Piagam 5060120 2 2 2 2 2 2 2
c. Sepuluh (10) tahun Setiap Piagam 5060130 1 1 1 1 1 1 1
G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan
1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan, sebagai
a. Ketua Setiap Kali 5070110 3 3 3 3 3 3 3
b. Wakil ketua Setiap Kali 5070120 2 2 2 2 2 2 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek
 a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam 5080110 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan /
Setiap orang/jam 5080120 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014
Kesehatan
I Menilai/Menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/
kesehatan di kelas / lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam 5090110 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan /
Setiap orang/jam 5090120 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014 0.014
Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek
kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam 5090210 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan /
Setiap orang/jam 5090220 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025
Kesehatan
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/D IV Setiap Ijazah/Gelar 5100110 5 5 5 5 5 5 5
b. Sarjana Muda/D III Setiap Ijazah/Gelar 5100120 4 4 4 4 4 4 4
c. Diploma II Setiap Ijazah/Gelar 5100130 3 3 3 3 3 3 3
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PROPINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
3. -Melaksanakan
Pengkajian dasaranalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di
3. unit pelayanan
kunjungan kesehatan
pembinaan yang mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Menilai/Menguji
C 1. dalam
Menilai/Menguji bidang
dalam bidangkeperawatan/kesehatan di kelas/lahan
keperawatan/ kesehatan praktek
di kelas / lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan L L L L L

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG BERSANGKU
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31

T YANG BERSANGKUTAN
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
3. -Melaksanakan
Pengkajian dasaranalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di
3. unit pelayanan
kunjungan kesehatan
pembinaan yang mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Menilai/Menguji
C 1. dalam
Menilai/Menguji bidang
dalam bidangkeperawatan/kesehatan di kelas/lahan
keperawatan/ kesehatan praktek
di kelas / lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG BERSANGKU
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31

T YANG BERSANGKUTAN
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
3. -Melaksanakan
Pengkajian dasaranalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di
3. unit pelayanan
kunjungan kesehatan
pembinaan yang mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Menilai/Menguji
C 1. dalam
Menilai/Menguji bidang
dalam bidangkeperawatan/kesehatan di kelas/lahan
keperawatan/ kesehatan praktek
di kelas / lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG BERSANGKU
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31

T YANG BERSANGKUTAN
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
3. -Melaksanakan
Pengkajian dasaranalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di
3. unit pelayanan
kunjungan kesehatan
pembinaan yang mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Menilai/Menguji
C 1. dalam
Menilai/Menguji bidang
dalam bidangkeperawatan/kesehatan di kelas/lahan
keperawatan/ kesehatan praktek
di kelas / lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG BERSANGKU
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31

T YANG BERSANGKUTAN
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
3. -Melaksanakan
Pengkajian dasaranalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di
3. unit pelayanan
kunjungan kesehatan
pembinaan yang mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Menilai/Menguji
C 1. dalam
Menilai/Menguji bidang
dalam bidangkeperawatan/kesehatan di kelas/lahan
keperawatan/ kesehatan praktek
di kelas / lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG BERSANGKU
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31

T YANG BERSANGKUTAN
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
3. -Melaksanakan
Pengkajian dasaranalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar:
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Kelompok
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melakukan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D Melaksanakan tugas khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di
3. unit pelayanan
kunjungan kesehatan
pembinaan yang mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Menilai/Menguji
C 1. dalam
Menilai/Menguji bidang
dalam bidangkeperawatan/kesehatan di kelas/lahan
keperawatan/ kesehatan praktek
di kelas / lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PERAWAT YANG BERSANGKU
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31
 Jumlah
30 31

T YANG BERSANGKUTAN
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 juni 2002

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
JABATAN : KEPALA BIDANG PERAWATAN JABATAN :
GOLONGAN / RUANG : GOLONGAN / RUANG :
UNIT KERJA : UNIT KERJA :
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH
KETERANGAN /
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH ANGKA
Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah
2. Diploma II Setiap Ijazah
3. SLTA/Diploma
Pendidikan I
dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Setiap Ijazah
B Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat
2. Lamanya dari 641- 960 jam Setiap Sertifikat
3. Lamanya dari 481 - 640 jam Setiap Sertifikat
4. Lamanya dari 161 - 480 jam Setiap Sertifikat
5. Lamanya dari 81 - 160 jam Setiap Sertifikat
6. Lamanya dari 30 - 80 jam Setiap Sertifikat

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu Setiap Laporan - - - - - - - -
b. Keluarga Setiap Laporan - - - - - - - -
c. Kelompok Setiap Laporan - - - - - - - -
d. Masyarakat Setiap Laporan - - - - - - - -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - - - - - - - -
- Pengkajian dasar Setiap Laporan - - - - - - - -
 VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH
KETERANGAN /
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH ANGKA
Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: - - - - - - - -
a. Individu Setiap Rumusan - - - - - - - -
b. Keluarga Setiap Rumusan - - - - - - - -
c. Kelompok Setiap Rumusan - - - - - - - -
d. Masyarakat Setiap Rumusan - - - - - - - -
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: - - - - - - - -
a. Individu Setiap Rencana - - - - - - - -
b. Keluarga Setiap Rencana - - - - - - - -
c. Kelompok Setiap Rencana - - - - - - - -
d. Masyarakat Setiap Rencana - - - - - - - -
5. Melaksanakan tindakan keperawatan: - - - - - - - -
a. Tindakan keperawatan dasar: - - - - - - - -
1. Kategori I Setiap Tindakan - - - - - - - -
2. Kategori II Setiap Tindakan - - - - - - - -
3. Kategori III Setiap Tindakan - - - - - - - -
4. Kategori IV Setiap Tindakan - - - - - - - -
b. Tindakan keperawatan kompleks - - - - - - - -
1. Kategori I Setiap Tindakan - - - - - - - -
2. Kategori II Setiap Tindakan - - - - - - - -
3. Kategori III Setiap Tindakan - - - - - - - -
6. Melakukan penyuluhan - - - - - - - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Setiap Program - - - - - - - -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap Program - - - - - - - -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap Program - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap Program - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Program - - - - - - - -
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap Rancangan - - - - - - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap Laporan - - - - - - - -
c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap Kali - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan Setiap Kali - - - - - - - -
8. Pertolongan persalinan - - - - - - - -
a. Normal tanpa episotomi Setiap Persalinan - - - - - - - -
b. Normal dengan episotomi Setiap Persalinan - - - - - - - -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap Persalinan - - - - - - - -
9. Melaksanakan tugas anastesi - - - - - - - -
a. Operasi kecil Setiap Kali - - - - - - - -
b. Operasi sedang Setiap Kali - - - - - - - -
c. Operasi besar Setiap Kali - - - - - - - -
d. Operasi khusus Setiap Kali - - - - - - - -
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: - - - - - - - -
a. Operasi kecil Setiap Kali - - - - - - - -
 VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH
KETERANGAN /
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH ANGKA
Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b. Operasi sedang Setiap Kali - - - - - - - -
c. Operasi besar Setiap Kali - - - - - - - -
d. Operasi khusus Setiap Kali - - - - - - - -
11. Melaksanakan tugas limpah Setiap Kali - - - - - - - -
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: - - - - - - - -
a. Individu Setiap Kali - - - - - - - -
b. Keluarga Setiap Kali - - - - - - - -
c. Kelompok Setiap Kali - - - - - - - -
d. Masyarakat Setiap Kali - - - - - - - -
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: - - - - - - - -
a. Individu Setiap Laporan - - - - - - - -
b. Kelompok Setiap Laporan - - - - - - - -
B Mengelola pelayanan keperawatan - - - - - - - -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: - - - - - - - -
a. Pengawas Setiap Semester - - - - - - - -
b. Pengawas keliling Setiap Kegiatan - - - - - - - -
c. Kepala ruangan Setiap Semester - - - - - - - -
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: - - - - - - - -
a. Penanggung jawab Puskesmas Setiap Semester - - - - - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester - - - - - - - -
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas Setiap Semester - - - - - - - -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam Setiap Semester - - - - - - - -
C Melakukan tugas jaga dan siaga - - - - - - - -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: - - - - - - - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali - - - - - - - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali - - - - - - - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali - - - - - - - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: - - - - - - - -
a. Tugas jaga sore Setiap Kali - - - - - - - -
b. Tugas jaga malam Setiap Kali - - - - - - - -
c. Tugas jaga on call Setiap Kali - - - - - - - -
D Melaksanakan tugas khusus - - - - - - - -
1. Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun - - - - - - - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun - - - - - - - -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi Setiap Kali - - - - - - - -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Kali - - - - - - - -
- - - - - - - -
III PENGABDIAN MASYARAKAT - - - - - - - -
A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan Setiap Kali - - - - - - - -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) Setiap Kali - - - - - - - -
 VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH
KETERANGAN /
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH ANGKA
Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - - - - - - - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali - - - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali - - - - - - - -
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu - - - - - - - -
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu - - - - - - - -
1. Sebagai Ketua Setiap Kali - - - - - - - -
2. Sebagai anggota Setiap Kali - - - - - - - -
- - - - - - - -
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - - - - - - - -
A 1.
Pembuatan
Karya tuliskarya tulis/karya
ilmiah ilmiah dipengkajian,
hasil penelitian, bidang keperawatan/kesehatan
survei, dan atau evaluasi di bidang - - - - - - - -
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - -
2. a. Dalam
Karya tulisbentuk
ilmiahbuku
hasil yang diterbitkan
penelitian, dan diedarkan
pengkajian, secara
survei, dan ataunasional
evaluasi di bidang Setiap Buku - - - - - - - -
b. Dalam majalah
keperawatan ilmiah yang
atau kesehatan yangdiakui
tidakoleh Lembaga Ilmu
dipublikasikan Pengetahuan
tetapi Indonesia
didokumentasikan pada Setiap Naskah - - - - - - - -
perpustakaan unit kerja masing-masing - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku - - - - - - - -
3. b. Dalam
Karya tulismajalah ilmiah yang
ilmiah berupa diakui
tinjauan oleh
atau Lembaga
ulasan ilmiahIlmu
hasilPengetahuan Indonesia
gagasan sendiri dibidang Setiap Naskah - - - - - - - -
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - -
4. a. Dalam
Karya tulisbentuk
ilmiahbuku
berupayang diterbitkan
tinjauan dan diedarkan
atau ulasan secara
ilmiah hasil nasional
gagasan sendiri dibidang Setiap Buku - - - - - - - -
b. Dalam majalah
keperawatan ilmiah yang
atau kesehatan yangdiakui
tidakoleh Lembaga Ilmu
dipublikasikan Pengetahuan
tetapi Indonesia
didokumentasikan pada Setiap Naskah - - - - - - - -
perpustakaan unit kerja masing-masing - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku - - - - - - - -
5. b. Dalam bentukprasaran
Menyampaikan makalah berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Setiap Makalah - - - - - - - -
ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Setiap Naskah - - - - - - - -
B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan - - - - - - - -
1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Setiap kali - - - - - - - -
C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan - - - - - - - -
1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Setiap Naskah - - - - - - - -
2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah - - - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah - - - - - - - -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - - - - - - - -
1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Setiap Pedoman - - - - - - - -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - - - - - - - -
1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis - - - - - - - -
- - - - - - - -
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - - - - - - - -
A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat - - - - - - - -
1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat Setiap Tahun - - - - - - - -
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat - - - - - - - -
 VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH
KETERANGAN /
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH ANGKA
Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: - - - - - - - -
a. Pengurus aktif Setiap Tahun - - - - - - - -
b. Anggota aktif Setiap Tahun - - - - - - - -
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: - - - - - - - -
a. Pengurus aktif Setiap Tahun - - - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - - - -
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota - - - - - - - -
a. Pengurus aktif Setiap Tahun - - - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - - - -
C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan - - - - - - -
1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan, sebagai - - - - - - - -
a. Ketua Setiap Tahun - - - - - - - -
b. Wakil Ketua Setiap Tahun - - - - - - - -
c. Sekretaris Setiap Tahun - - - - - - - -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai - - - - - - - -
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Setiap 2 jam pelajaran - - - - - - - -
E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan - - - - - - - -
1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: - - - - - - - -
a. Pemrasaran Setiap Kali - - - - - - - -
b. Moderator/narasumber/pembahas Setiap Kali - - - - - - - -
c. Peserta Setiap Kali - - - - - - - -
F Memperoleh piagam kehormatan - - - - - - - -
1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya - - - - - - - -
a. Tiga puluh (30) tahun Setiap Piagam - - - - - - - -
b. Dua puluh (20) tahun Setiap Piagam - - - - - - - -
c. Sepuluh (10) tahun Setiap Piagam - - - - - - - -
G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan - - - - - - - -
1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan, sebagai - - - - - - - -
a. Ketua Setiap Kali - - - - - - - -
b. Wakil ketua Setiap Kali - - - - - - - -
H Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek - - - - - - - -
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek - - - - - - - -
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam - - - - - - - -
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang/jam - - - - - - - -
I Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek - - - - - - - -
1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek - - - - - - - -
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam - - - - - - - -
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang/jam - - - - - - - -
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: - - - - - - - -
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam - - - - - - - -
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Setiap orang/jam - - - - - - - -
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - -
 VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH
KETERANGAN /
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH ANGKA
Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya - - - - - - - -
a. Sarjana/D IV Setiap Ijazah/Gelar - - - - - - - -
b. Sarjana Muda/D III Setiap Ijazah/Gelar - - - - - - - -
c. Diploma II Setiap Ijazah/Gelar - - - - - - - -
Jumlah

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG
2002

BOBOT
KREDIT

60
40
25

15
9
6
3
2
1

0.002
0.003
BOBOT
KREDIT

0.001

0.001

0.001
0.001
0.002
0.003

0.001
0.004
0.006

0.01
0.001

0.002
BOBOT
KREDIT

0.008
0.03
0.1
0.001

0.001

0.012
0.02
0.006
BOBOT
KREDIT
BOBOT
KREDIT

0.35

0.014
BOBOT
KREDIT
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR :10 Tahun 2002
TANGGAL :14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2010

A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN TERTINGGI :
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG
7 JABATAN PERAWAT :
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL :
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA :

B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya dari 641- 960 jam
3. Lamanya dari 481 - 640 jam
4. Lamanya dari 161 - 480 jam
5. Lamanya dari 81 - 160 jam
6. Lamanya dari 30 - 80 jam
JUMLAH

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada:
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa: - -
- Pengkajian dasar - -
3. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada: - -
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada: - -
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
5. Melaksanakan tindakan keperawatan: - -
a. Tindakan keperawatan dasar: - -
1. Kategori I - -
2. Kategori II - -
3. Kategori III - -
4. Kategori IV - -
b. Tindakan keperawatan kompleks - -
1. Kategori I - -
2. Kategori II - -
3. Kategori III - -
6. Melakukan penyuluhan - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana - -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu - -

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga - -

d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok - -

e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat - -

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: - -

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk
kader - -
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader - -
c. Melaksanakan pelatihan kader - -
d. Membimbing kader dilapangan - -
8. Pertolongan persalinan - -
a. Normal tanpa episotomi - -
b. Normal dengan episotomi - -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus - -
9. Melaksanakan tugas anastesi - -
a. Operasi kecil - -
b. Operasi sedang - -
c. Operasi besar - -
d. Operasi khusus - -
10. Melaksanakan tugas
instrumentator/asisteren pada: - -
a. Operasi kecil - -
b. Operasi sedang - -
c. Operasi besar - -
d. Operasi khusus - -
11. Melaksanakan tugas limpah - -
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada: - -
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada: - -
a. Individu - -
b. Kelompok - -
B Mengelola pelayanan keperawatan - -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai: - -
a. Pengawas - -
b. Pengawas keliling - -
c. Kepala ruangan - -
d. Ketua Tim Perawatan - -
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai: - -
a. Penanggung jawab Puskesmas - -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8

b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu - -

c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas - -

d. Penanggung jawab tugas sore dan malam - -

C Melakukan tugas jaga dan siaga - -

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: - -

a. Tugas jaga sore - -
b. Tugas jaga malam - -
c. Tugas jaga on call - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk: - -
a. Tugas jaga sore - -
b. Tugas jaga malam - -
c. Tugas jaga on call - -
D Melaksanakan tugas khusus - -
1. Tugas di daerah terpencil - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi - -
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi - -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien - -
JUMLAH - -
-
III PENGABDIAN MASYARAKAT -
A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan -

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,

Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) -
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan -
2. Supervisi bidang kesehatan -
C Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu -
Menjadi anggota Tim Penanggulangan
Penyakit/wabah tertentu -
1. Sebagai Ketua -
2. Sebagai anggota -
JUMLAH -
-
IV PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATAN -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan -
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia -

2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia -

4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing -
a. Dalam bentuk buku -
b. Dalam bentuk makalah -

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan -
B Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang keperawatan -
1. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang keperawatan -
C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang
keperawatan/kesehatan -
1. Terjemahan/saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia -
2. Terjemahan/saduran dalam bidang
keperawatan yang dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan -
b. Dalam bentuk makalah -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan -
1. Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan -
1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan -
JUMLAH -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
-
V
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN -
A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan
fungsional perawat -
1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan
fungsional perawat -
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat -

1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: -

a. Pengurus aktif -
b. Anggota aktif -
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: -
a. Pengurus aktif -
b. Anggota aktif -
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota -
a. Pengurus aktif -
b. Anggota aktif - -
C Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan, sebagai -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
c. Sekretaris -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan
pegawai -
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
latihan pegawai -
E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
keperawatan/kesehatan -
1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali
sebagai: -
a. Pemrasaran -
b. Moderator/narasumber/pembahas -
c. Peserta -
F Memperoleh piagam kehormatan -
1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya
Satya -
a. Tiga puluh (30) tahun -
b. Dua puluh (20) tahun -
c. Sepuluh (10) tahun -
G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan -
1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan, sebagai -
a. Ketua -
b. Wakil ketua -
H Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek -
1. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek -
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan -
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan -
I
Menilai/Menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek -

1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/

kesehatan di kelas / lahan praktek -
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan -
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan -
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek
kepada: -
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan -
b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan -
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya -
a. Sarjana/D IV -
b. Sarjana Muda/D III -
c. Diploma II -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - -

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Banyumas , ....
Pejabat Pengusul
Direktur RSU
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8

Pembina Utama Muda

NIP
D. CATATAN / Kepala Bidang Perawatan
PENDAPAT TIM PENILAI

NIP
D. CATATAN PEJABAT PENILAI