ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE PRENATAL PADA NY.......

DENGAN G....P.....A.... GRAVIDA ....... MINGGU

DI ........................................................................................................

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian :

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
2. Penangguang Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran yang Lalu

Keadaan Masalah
N Tipe Jenis BB
Tahun Penolong Bayi Waktu Post
o Persalinan Kelamin Lahir
Lahir Partum

Pengalaman menyusui :

1
 Jika tidak, apa alasannya :

E. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama dan jumlah darah/volume/ganti pembalut :
Keluhan :
2. Riwayat KB

3. Penyakit Ginekologi

F. Riwayat Penyakit Dahulu

G. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit menurun/menular :

H. Data Umum Kehamilan

1. Kehamilan sekarang direncanakan :
2. Status Obstetrikus : G....P....A...... Usia Kehamilan : ......... minggu
3. HPHT :
4. Taksiran Partus :
5. Mengikuti kelas Prenatal :
6. Kunjungan ANC ke :
7. Masalah kehamilan sekarang :
8. Rencana KB :
9. Pengetahuan apa yang diinginkan saat ini :

10. Pendamping saat persalinan :

11. Masalah dalam persalinan yang lalu :

I. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan Umum
Keadaaan umum :
Berat Badan sekarang :
Berat Badan sebelum hamil :
Tinggi Badan :

2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :

2
 Respirasi :
Suhu :

3. Kepala
a. Inspeksi dan palpasi kepala
Bentuk :
Kesimetrisan :
Kebersihan :
Luka/lesi :

b. Inspeksi dan palpasi rambut

Kebersihan :
Warna rambut :
Tekstur rambut :
Distribusi rambut :
c. Pemeriksaan Muka
Bentuk muka :
Warna kulit :
Gerakan muka :
Tes sensasi wajah :
d. Pemeriksaan Mata
Ketajaman penglihatan :
Inspeksi dan palpasi struktur mata eksternal
- Posisi mata : Simetris/ tidak simetris
- Kelopak mata
Karakter kulit :
Odeme :
Lesi/cacat :
- Bola mata
Posisi :
Penonjolan :
- Konjungtiva
Warna :
Kebersihan :
Eritema :
- Pupil/iris
Warna :
Bentuk :
Ukuran :
- Sclera warna :
e. Pemeriksaan telinga
Ketajaman pendengaran
- Adakah kegagalan respon saat bicara : ada/ Tidak ada
Inspeksi dan palpasi telinga
- Daun telinga : tidak simetris/simetris, warna sama/ tidak sama dengan wajah,
ada/tidak terdapat nodul, ada/ tidak ada bengkak,
- Lubang pendengaran
Bengkak : ada/tidak ada
Serumen : ada/tidak ada
Kebersihan : tidak bersih/Bersih

3
 f. Hidung dan Sinus
Inspeksi dan palpasi kesejajaran
- Kesimetrisan dengan wajah : Lurus/tidak lurus sejajar dengan wajah
- Warna kulit dan mukosa :
- Cairan yang keluar : Tidak ada/ ada
- Lesi : Tidak ada/ ada
Ketajaman penciuman : Baik
Bau nafas : ada/tidak tercium bau buah, ada/ tidak asam, ada/ tidak
alcohol, ada/ tidak ada alkali, ada/ tidak ada ammonia

4. Mulut dan Tenggorokan

a. Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan bibir
Bentuk : Simetris/ tidak simetris
Warna :
Kelembaban :
Lesi : tidak ada/ ada
b. Inspeksi gusi dan gigi
Warna gusi :
Kelembapan gusi : Lembab/ tidak lembab
Paradangan/perdarahan gusi : Tidak ada/ ada
Kekuatan gigi :
Warna gigi :
Gigi palsu : Tidak ada/ ada
Caries gigi : Tidak ada/ ada
c. Inspeksi palatum dan uvula
Warna :
Lesi : Tidak ada/ ada
Inflamasi/pembengkakan : Tidak ada/ ada
d. Inspeksi faringeal
Tanda inflamasi : Tidak ada/ ada

e. Inspeksi tonsil
Adakah tanda inflamasi : Tidak ada/ ada
f. Tes rasa
Ketajaman mengecap rasa :

5. Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi dan palpasi leher
Leher :
Trachea : simetris/ tidak simetris
b. Kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada/ada
c. Kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada/ ada

6. Pemeriksaan Dada
a. Thoraks
Inspeksi thoraks
- Pernafasan :
- frekuensi pernafasan :

4
 - Kontur dada : simetris/ tidak simetris
- Klavikula :
- Sternum :
- Gerak aktif pada area interkostae :
- Scapula :
- Lengkung iga posterior :
Palpasi
- Nyeri : ada/ tidak ada
- Lengkung iga :
- Gerak dada :
- Taktil fremitus :
- Fibrasi :
Perkusi thoraks
- Thoraks posterior :
- Scapula, iga, tulang belakang:
Aukultasi
- Trachea, bronchus :
- Bunyi nafas tambahan :
b. Jantung
Bunyi jantung :
Irama :
Frekuensi :
Bunyi tambahan :
c. Payudara
Inspeksi
- Bentuk :
- Kesimetrisan :
- Warna areola :
- Warna putting :
Palpasi
- Konsistensi dan kelunakan payudara :
- Nodul :
- Edema :
- Status laktasi :
Inspeksi dan palpasi aksila
- Benjolan :
- Lokasi :
- Konsistensi :
- Mobilitas :
- Ukuran :
- Nyeri :

7. Abdomen
Inspeksi pada tiap kwadran pergerakan yang abnormal :
a. Kesimetrisan :
b. Warna kulit :
c. Jaringan parut/luka :
d. Lesi :
e. Striae :
f. Linea :

5
 g. Leopold I :

h. Leopold II :

i. Leopold III :

j. Leopold IV :

k. TFU :
l. Bising usus :
m. Hepar :
n. Limfa :
o. Ginjal kanan dan kiri :

8. Genitalia dan Perineal

a. Hematoma :
b. Bengkak :
c. Perdarahan :
d. Varises :

9. Anus
Hemoroid :

10. Ekstremitas
a. Kesimetrisan :
b. Edema :
c. Varises :
d. Kekuatan :

e. Gerakan :
f. Reflek patella :
g. Homan sign :

11. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Makan
- Jenis :
- Frekuensi :
- Jumlah :
Minum
- Jenis :
- Frekuensi :
- Jumlah :

b. Pola Eliminasi
BAB
- Warna :
- Frekuensi :
- Bau :
- Konsistensi :

6
 BAK
- Warna :
- Frekuensi :
- Bau :
- Jumlah :

c. Pola Istirahat Tidur

Tidur malam :
Tidur siang :
Kualitas tidur :

d. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :

J. Aspek Psikososial dan Spiritual

1. Psikologis :

2. Sosial :

3. Spiritual :

K. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

Radiologi :

Dan lain-lain

2. ANALISA DATA
N
TANGGAL SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
O

7
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

5. NURSING CARE PLANNING

TANGGAL NO TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI
/JAM DP NOC NIC

8
9
6. IMPLEMENTASI
TGL/JA
NO DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
M

10
7. EVALUASI
TGL/JAM NO DP EVALUASI PARAF

11
12