I.

Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 74 tahun
Alamat : Waled Desa
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Tgl Pemeriksaan : 14 Agustus 2016

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak sejak 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus, semakin lama semakin memberat. Sesak timbul saat pasien
sedang tiduran. Sesak berkurang dengan perubahan posisi seperti duduk atau setengah
duduk. Pasien mengaku jika tidur harus minimal menggunakan 2 bantal. Sesak tidak
dipengruhi cuaca, suhu ataupun emosi. Sesak disertai nyeri ulu hati yang tidak menjalar
dan bengkak pada kedua tungkai dan kaki. Pasien juga mengeluhkan batuk yang hilang
timbul sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih dan darah (-). Keluhan
seperti demam, nyeri dada, mual, muntah disangkal. BAB dan BAK tidak terdapat
keluhan. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan sering melakukan
pengbatan rutin ke puskesmas
Riwayat DM, pengobatan paru, asma dan hiperlipidemia diangkal
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung yaitu berupa pembesaran jantung selama 9
bulan dan melakukan pengobatan rutin ke poli jantung RSUD waled
Pasien pernah memiliki riwayat di rawat di ruang ICU 9 bulan yang lalu selama 1
minggu akibat keluhan yang sama dan sampai tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi, DM, hiperlipidemia, penyakit jantung dalam keluarga
disangkal
III. Diagnosis Sementara
CHF Grade II III
CAD
PPOK
TB paru

IV.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : (BB: 50 kg, TB: 158 cm), BMI = 20,0 kg/m2

Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/ menit, regular, kuat
Pernapasan : 32x/ menit, regular
Suhu : 36,1oC

Status Generalis
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut putih, rambut mudah rontok (-),
deformitas (-)
Mata
Conjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
Telinga
Meatus acusticus eksternus tampak normal, pendengaran baik.
Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (+), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah
tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis(-), bau pernapasan khas(-).
 Leher
Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.

Thoraks :
Inspeksi :
Pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, iktus kordis terlihat di
ics VI sinistra
Palpasi :
Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, iktus cordis teraba linea axilaris
anterior sinistra ICS VI
Perkusi :
Sonor pada kedua lapangan paru
Batas jantung : batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II, batas kanan : linea
parasternalis dextra ICS V, batas kiri: linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Auskultasi :
Vesikuler (+/+) normal, ronkhi basah halus di basal (+/+), wheezing (-/-)
S1 = S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, luka/bekas luka (-), sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) di epigastrium, soepel, Hepar dan Lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas :
Ekstremitas atas:
edema (-/-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), sianosis
(-), clubbing finger (-)
Rumple leed test di tangan kiri (-)
Ekstremitas bawah:
Edema (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-),
sianosis(-), clubbing finger (-)
Diagnosis Sementara
CHF Grade II III
CAD
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja
CHF Grade II III e.c HHD

V. Pemerisaan Penunjang
a. Darah Rutin

b. Kimia Klinik
c. EKG
d. Rontgen Thorax
 VI. Diagnosis Kerja : CHF Grade II-III

VII. Penatalaksanaan
IVFD Wida HES/ 12 jam
Metilprednisolon 2x1
Omeprazole 2 x 40mg
Ondancentron 3 x 8mg
Santagesic 3 x 1
Levofloxacin 1 x 1
Furosemid 1 amp/ 6 jam sistolik 120 mmHg
Aspilet 1 x 80 mg
CPG 1 x 75 mg
ISDN
Captopril 3,125 mg 2x1
Digoxin
Prognosis

VIII. Prognosis :
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam