I.

DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Instansi :

Telp
Kode Pos
II. DATA LABORATORIUM
1. Kepala Instalasi Laboratorium :
.
2. Jumlah Karyawan :
.
3. Jumlah Analis Kesehatan :
.
4. Sarana Laboratorium (pemeriksaan) : (lihat lampiran)
III. FASILITAS UNTUK PESERTA PKL
1. Kapasitas Tamping Peserta : ()
orang
2. Pemondokan Asrama : Disediakan/TIdak *)
3. Makan : Disediakan/Tidak *)
4. Lain-Lain :


IV. CATATAN
1. Pada setiap akan mulai PBL, mahasiswa agar menghubungi bapak/ibu :
., No. Telp Contact Person .. Untuk
selanjutnya akan dibawa menghadap Direktur Rumah Sakit/Lembaga/Kepala
Laboratorium.
2. Permasalahan :




...
3. Lain-lain :




.

*) Coret yang tidak perlu

Format ini harap diisi lengkap pada survey

, 20
Petugas survey

(
.)
 NIP
.

Pada hari ini . Tanggal

Bulan..tahun..
Kami Direktur Rumah
Sakit
Menyatakan bersedia/tidak bersedia*) menerima ..
( ) orang mahasiswa Jurusan Analis Kesehatan Tangerang
Politeknik Kesehatan Banten untuk melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL)
selama 45 hari , terhitung mulai tanggal .

., 20.,-

Surveyor Penerima
Lahan PBL

...
..
NIP.. .
NIP