BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. dr. Sutomo No.16, Semarang Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal
05 September 2016 Nomor yang ditandatangani oleh , Pangkat , NRP dan diterima
tanggal 05 September 2016, jam 18.22 WIB, maka dengan ini saya, dr.Suryo Wijoyo, MH(Kes),
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 05 September 2016, jam 18.22 WIB, di Unit Gawat Darurat
Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang telah memeriksa korban hidup, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas nama Yoga Helmi Mahendra, umur 12 tahun 7 bulan, jenis kelamin
laki laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Karangrejo Selatan RT 02 RW 03 Kelurahan
Tinjomoyo Kecamatan Banyumanik, Kabupaten Kodia Semarang, Propinsi Jawa Tengah.
Korban tersebut datang bersama orang tua ke RSUP Dokter Kariadi pada hari Senin tanggal 05
September 2016, jam 18.22 WIB, diduga korban
pemukulan.------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN) :---------------------------------------

Pada tanggal 05 September 2016 sekitar pukul 18.22 WIB, kurang lebih 5 jam yang lalu ketika
korban sedang pulang sekolah, korbang di pukul oleh pelaku di depan ruang kelas karena pelaku
tidak terima di tegur oleh korban, kemudian korban pingsan hingga sampai di rumah. Nyeri di
wajah (+), pusing (+), mual (-), muntah
(-)-----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------
1. Identitas Umum Korban :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki laki.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua belas tahun tujuh bulan.-----------------------------------------------
c. Berat Badan : tiga puluh empat kilogram.- --------------------------------------------------------
d. Tinggi Badan : seratus empat puluh lima sentimeter.-----------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang. -----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, pendek, warna hitam.-------------------------------------------- -------------
g. Keadaan Gizi : Kesan gizi kurang (indeks massa tubuh enam belas koma satu kilogram per
meter persegi).--------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Khusus:-------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------
Keadaaan Umum / Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------
1. Tekanan darah : seratus per tujuh puluh millimeter air raksa. -----------------------------
2. Nadi : delapan puluh kali per menit. --------------------------------------------------------------------
3. Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat celcius.---------------------------------------------------
4. Pernapasan : delapan belas kali per menit. -------------------------------------------------------------
5. Kesadaran : Sadar penuh. ---------------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
b. Leher: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------
f. Bokong : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
g. Dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
h. Anggotagerak :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
b. Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
b. Bulu mata : warna hitam, lurus, tidak ada kelainan. ------------------------------------------
c. Kelopak mata :-------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat sebuah luka memar pada kelopak mata kanan bawah, bentuk
tidak teratur, dengan ukuran panjang tiga sentimeter, lebar empat sentimeter, batas
tidak tegas, warna biru keunguan. Pada perabaan lebih menonjol daripada
jaringan sekitarnya---------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Terdapat luka lecet pada kelopak mata bawah, berbentuk garis, ukuran
panjang satu koma tiga sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter. Batas tidak
tegas, warna merah kecoklatan. di sekitar luka terdapat luka memar bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang satu koma tiga sentimeter, lebar nol koma satu
sentimeter, batas tidak tegas, warna biru keunguan. Pada perabaan tampak rata
dengan jaringan sekitarnya------------------------------------------------------------------
d. Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------
e. Selaput biji mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
f. Selaput bening mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
g. Manik mata : bentuk bundar, dengan ukuran diameter nol tiga lima sentimeter, sama
kanan dan kiri, tidak ada kelainan .-- -----------------------------------------------------------
h. Pelangi mata : hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
4. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
5. Alat kelamin : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
6. 3. Tulang -
Tulang :--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
 a. Tulang tengkorak :tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak :tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan Penunjang: tidak ada.------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki laki, umur kurang lebih dua belas tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi kurang. Pada pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka memar pada kelopak mata kanan bawah dan lecet dan memar pada kelopak kiri
bawah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 05 September 2016

Dokter pemeriksa
DPJP

dr.
NIP.