Checklist

UNIT / INSTALASI / RUANGAN :

HARI / TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB :

1. Faktor biologis yang dialami Petugas cleaning service

No. PERIHAL YA TIDAK
1 Terdapat darah/ cairan tubuh pasien berceceran dilantai
2 Terdapat sisa makanan dilantai
Terdapat jarum suntik bekas dan pecahan kaca ampul (obat)
3
di lantai

2. Alat dan bahan kerja yang digunakan petugas cleaning service

No. PERIHAL YA TIDAK
1. Tersedia wolpell lengkap
2. Tersedia Vaccum cleaner
3. Tersedia sapu ijuk
Menggunakan bahan yang efektif menghilangkan bakteri dan
4.
virus
Bahan yang aman dari kemungkinan kebakaran tidak
5.
mengandung alkohol
Bahan yang digunakan tidak mengandung klorin, fenol,
6. yodine, yang merupakan zat yang berbahaya bagi tubuh/
lingkungan
7. Bahan yang tidak merusak kulit seperti iritasi dan pengerutan

3. Alat Pelindung diri

No. PERIHAL YA TIDAK
1 Menggunakan sarung tangan
2 Menggunakan masker
3 Menggunakan sepatu boot

4. Ketersediaan P3K
No. PERIHAL YA TIDAK
1 Tersedia kotak obat P3K
2 Kelengkapan obat P3K

5. Pemeriksaan Kesehatan Petugas cleaning service

No. PERIHAL YA TIDAK
1 Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja
sebagai cleaning service
2 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala khusus

6. Peraturan pimpinan rumah sakit/ perusahaan tentang kesehatan dan keselamatan

kerja
No. PERIHAL YA TIDAK
1 Kegiatan pembersihan ruang minimal dilakukan pagi dan
sore hari
2 Pembersihan lantai di ruang perawatan pasien dilakukan
setelah pembenahan/merapikan tempat tidur pasien, jam
makan, jam kunjungan dokter, kunjungan keluarga, dan
sewaktu-waktu bilama diperlukan
3. Cara-cara pembersihan yang dapat menebarkan debu harus
dihindari.
4. menggunakan cara pembersihan dengan perlengkapan
pembersih (pel) yang memenuhi syarat dan bahan antiseptik
yang tepat
5. Pada masing-masing ruang supaya disediakan
perlengkapan pel tersendiri

7. keluhan / penyakit yang dialami yang berhubungan dengan pekerjaan petugas

cleaning service
No. PERIHAL YA TIDAK
1 Mengalami gangguan pernapasan (flu, batuk)
2 Mengalami sakit kepala setelah menghirup bahan pel yang
digunakan
3 Mengalami gangguan pencernaan (diare)
4 Mengalami sakit pada tulang belakang

8. penyuluhan / pelatihan, pengukuran/ pemantauan lingkungan tentang hazard yang

pernah dilakukan.
No. PERIHAL YA TIDAK
1. Penyuluhan pembuangan sampah medis dan non medis
yang benar
2. Penyuluhan dan pelatihan menggunakan alat pelindung diri
3. Pelatihan cara/prosedur pembersihan lantai yang benar