Nama Sekolah SD Negeri Sirnabakti 1

Desa PAAS
Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Garut
Nama Kepala Sekolah YUSUF IKHSAN , S.Pd.SD.
NIP 19660423 199003 1 008
Tanggal Pendaftaran 2 Juni 2017
Tahun Pelajaran 2016/2017

No Nama Lengkap Calon Siswa Kelamin Tempat Tanggal Lahir

1 Desy Sri Andiani Perempuan Garut 2 Mei 2007
2 A
3 B
4 C
5 D
6 E
7 F
8 G
9 H
10 I
11 J
12 K
13 L
14 MAMI
15 Nama Lengkap Calon Siswa
16 O
17 P
18 Q
19 R
20 S
21 T
22 U
23 V
24 W
25 X
26 Y
27 Z
28 ZZ
29 AA
30 SS
31 DD
32 AASS
33 ASER
34 AWER
35 ASWR
36 WERIT
37 ERITA
38 EDIT
39 DEDI
40 SAMIN
41 SADIN
42 SADIMIN
 Asal Sekolah Agama RT RW Dusun Desa Kec. Kab/Kota

TK Satap Islam 10 02 Wates PAAS Pameungpeuk Garut

 Tinggal Pedd.
Tlp Jml. Saudara Nama Ayah Tempat Lahir Tgl. Lahir
Bersama Terakhir
Orang Tua - 1 saman Garut 2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
Pekerjaan RT RW Dusun Desa Kec.

10 02
 Pedd.
Kab Nama Ibu Tempat Lahir Tgl. Lahir
Terakhir
2 Mei 2007 SMA
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
Pekerjaan RT RW Dusun Desa Kec. Kab Nama Wali

10 02 sadi
 Pedd.
Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan RT RW Dusun Desa
Terakhir
Sumatra 2 Mei 2007 SD Swasta 10 02
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
 Raport /
Kec. Kab Akte KK
Ijazah
Tidak Ada Ada Ada
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
SD NEGERI SIRNABAKTI 1
UPTD PENDIDIKAN KEC. PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. IDENTITAS CALON SISWA

1 Nama Lengkap Calon Siswa DESY SRI ANDIANI
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Tempat, Tanggal Lahir Garut, 2 Mei 2007
4 Asal Sekolah TK Satap
5 Agama / Kepercayaan Islam
6 Alamat Tempat Tinggal RT 10 RW 02 Dusun
Desa PAAS Kec.
Kab/Kota Garut
7 Tinggal Bersama Orang Tua
8 Telp yg dapat dihubungi -
9 Jumlah Saudara 1
B. IDENTITAS ORANG TUA
1 Nama Ayah SAMAN
2 Tempat, Tanggal Lahir Garut, 2 Mei 2007
3 Pendidikan Terakhir 0
4 Pekerjaan 0
5 Alamat Lengkap RT 10 RW 02 Dusun
Desa 0 Kec.
Kab/Kota 0
6 Nama Ibu 0
7 Tempat, Tanggal Lahir , 2 Mei 2007
8 Pendidikan Terakhir SMA
9 Pekerjaan 0
10 Alamat Lengkap RT 10 RW 02 Dusun
Desa 0 Kec.
Kab/Kota 0
C. IDENTITAS WALI
1 Nama Wali SADI
2 Tempat, Tanggal Lahir Sumatra, 2 Mei 2007
3 Pendidikan Terakhir SD
4 Pekerjaan Swasta
5 Alamat Lengkap RT 10 RW 02 Dusun
Desa 0 Kec.
Kab/Kota 0
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada
3 Raport/Ijazah TK/SD/SMP Ada

Mengetahui,
Kepala Sekolah

YUSUF IKHSAN , S.Pd.SD.

NIP. 19660423 199003 1 008
U

TEN GARUT

Wates
Pameungpeuk

0
0

0
0

0
0

PAAS, 2 Juni 2017

Orang Tua / Wali

..