PENDAHULUAN
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi
Sekitar seperlima laki-laki di seluruh dunia telah disirkum, kebanyakan karena alasan
agama dan budaya dimana prosedur ini dilakukan setelah bayi lahir atau menjelang pubertas.
Sirkumsisi, di Amerika Serikat, mungkin merupakan suatu prosedur operasi yang paling
sering dilakukan pada laki-laki. Pada tahun 1954, sekitar 64% dari seluruh neonatus di
Amerika Serikat telah disirkum. Insiden di Negara lain lebih rendah misalnya di Canada yang
hanya mencapai 48% dan lebih rendah lagi di Eropa, Asia dan Amerika Selatan. 2,3
Frekuensi sirkumsisi di Amerika Serikat bervariasi tergantung lokasi geografis,
agama, dan klasifikasi sosioekonomi penduduk. Salah satu penelitian menunjukkan
perbedaan rasio sirkumsisi pada neonatus berdasarkan ras dan etnik: 81% pada kulit putih,
65% Afrika-Amerika, dan 54% pada Hispanis.1
Di negara berkembang, insiden sirkumsisi sangat bervariasi, di Negara Eropa barat
insiden sirkumsisi rendah dibandingkan dengan Amerika Serikat dan Australia. Di Amerika,
sirkumsisi masih sangat umum karena berhubungan dengan dua komunitas fundamentalis
yaitu Kristen dan Yahudi. Kepercayaan di Amerika Serikat masih luas bahwa sirkumsisi
diperlukan untuk menjaga kebersihan. Di Australia sebaliknya insiden sirkumsisi menurun
secara progresif sejak 1970 karena tingginya insiden komplikasi dari prosedur ini pada tahun
1960 an dan 1970 an.4
2
membrana perinealis, dibungkus oleh m.ischiocavernosus, berada di sebelah lateral dari
bulbus penis. 5
Corpus penis terletak bebas dan mudah bergarak, dibungkus oleh kulit. Dorsum penis
adalah bagian dari penis yang menghadap ke arah ventral pada saat penis berada dalam
keadaan flaccid (lemas), dan menghadap ke arah cranial pada penis yang ereksi. Urethra
menghadap ke arah caudal pada penis yang ereksi. Pada permukaan ini terdapat raphe penis,
yang melanjutkan diri pada raphe scroti. Corpus penis mengandung kedua buah corpus
cavernosum penis dan corpus spongiosum penis. Corpora cavernosa penis merupakan bagian
yang utama dari corpus penis, membentuk dorsum penis dan bagian lateral penis. Kedua
corpora tersebut bersatu pada facies urethralis, pada linea mediana, membentuk sebuah
cekungan yang ditempati oleh corpus spongiosum penis. Ujung anterior buntu dan dibungkus
oleh glans penis. 5
3
Corpus spongiosum penis mempunyai bentuk yang lebih kecil daripada corpus
cavernosum penis, terletak di sepanjang corpus penis, dan ujung anterior membesar
membentuk glans penis. Antara glans penis dan corpus penis terdapat suatu cekungan,
disebut collum glandis. Tepi dari glans penis yang agak menonjol, berada dekat pada collum
glandis, disebut corona glandis.dekat ujung glans penis, pada linea mediana, terdapat ostium
urethrae externum. Kulit yang membungkus glans pemnis disebut preputium penis, yang
meluas dari collum glandis. Frenulum preputi adalah lipatan kulit yang menonjol pada linea
mediana, meluas dari permukaan interna preputium menuju ke ostium urethrae externum. 5
Kulit penis licin, halus, elastis, berwarna gelap. Dekat pada radix penis kulit
ditumbuhi rambut. Pada corpus penis kulit melekat longgar pada jaringan subcutaneus,
kecuali pada glans penis. Di daerah collum glandis dan corona glandis terdapat sejumlah
glandulae preputiales yang memproduksi smegma, yang berbau amis. 5
Penis dibungkus oleh fascia penis superficialis, yang merupakan jaringan
subcutaneus, mengandung beberapa myofibril, dan tidak mengandung jaringan lemak. Fascia
ini melanjutkan diri pada tunica dertos (scrotum) dan fascia perinei superficialis. 5
Fascia penis profunda merupakan lanjutan dari fascia perinealis profunda, kuat,
membungkus kedua corpora cavernosa dan corpus spongiosum penis secara keseluruhan.
Fascia ini hanya mencapai collum glandis dan tidak sampai pada glans penis. 5
Di sebelah profunda dari fascia penis profunda terdapat tunica albuginea. Tunica
albuginea corporum cavernosum terdiridari serabut jaringan ikat longitudinal di sebelah
superficial yang membungkus kedua corpora cavernosa penis, dan jaringan ikat yang circular
berada di bagian profunda membungkus setiap corpus cavernosum penis. Jaringan ikat yang
arahnya circular ini bertemu pada bidang mediana membentuk septum penis, yang bentuknya
tebal dan utuh dekat pada radix penis, sedangkan makin ke arah terminal menjadi tipis
sehingga terjadi hubungan antara corpus cavernosum penis kiri dan kanan. 5
Tunica albuginea corporis spongiosi membungkus corpus spongiosum penis,
berbentuk tipis dan bersifat elastis.Di dalam corpus cavernosum penis terdapat trabeculae
corporum cavernosum dan di dalam corpus spongiosum penis terdapat juga trabeculae
corporis spongiosi. Trabeculae ini meluas mulai dari permukaan tunica albuginea ke arah
medial, membatasi rongga-rongga caverve yang dapat berisi darah. Trabecula ini dibentuk
4
oleh jaringan ikat collagen, elastin dan serabut otot polos, dilalui oleh pembuluh arteri dan
serabut-serabut saraf. 5
Ligamentum fundiforme penis memfiksir penis pada batas antara radix dan corpus,
dibentuk oleh serabut-serabut jaringan ikat dari linea alba dan jaringan subcutaneus, yang
terpisah menjadi pars sinistra dan pars dextra, melekat pada sisi-sisi penis. Kedua bagian
ligamentum tersebut bersatu pada facies urethralis, dan meluas sampai pada septum scroti. 5
Di sebelah profunda ligamnetum fundiforme penis terdapat ligamentum
suspensorium penis, yang pada satu sisi melekat di bagian ventral symphysisosseum pubis
dan pada sisi lain melekat pada fascia penis profunda, di sisi lateral penis. 5
5
mengadakan anastomose dengan percabangan dari arteria profunda penis dan
arteria bulbi penis. Glans penis terutama mendapat vascularisasi dari arteria
dorsalis penis. 5
Keempat buah arteri tersebut tadi dipercabangkan oleh arteria pudenda interna.Vena
dorsalis penis ada sebuah, menerima darah venous dari glans penis, preputium, corpus
spongiosum dan corpora cavernosa, lalu membentuk bifurcatio sebuah vena ke kanan dan
sebuah ke kiri, bermuara kedalam plexus venosus prostaticus. 5
Vena dorsalis penis cutanea (superficialis) membawa darah venous dari kulit dan
jaringan subcutaneus, bermuara kedalam vena saphena magna.Pembuluh-pembuluh lymphe
dari kulit dan preputium berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis superficialis, sedangkan
yang berasal dari glans penis berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis profundus dan
lymphonodus iliacus externus. 5
6
C. Innervasi
Penis dipersarafi oleh :
1. Nervus dorsalis penis, dipercabangkan oleh nervus pudendus, mempersarafi
kulit, terutama glans penis.
2. Ramus profundus nervi perinealis, berjalan masuk kedalam bulbus penis, lalu
masuk kedalam corpus spongiosum penis, terutama mempersarafi urethra.
3. Nervus ilioinguinalis, memberikan cabang-cabang yang mempersarafi kulit pada
radix penis.
4. Nervus cavernosus penis ( major et minor ) mempersarafi jaringan erectil pada
bulbus, crus, corpus spongiosum penis dan corpus cavernosum penis. Berasal
dari truncus sympathicus dan nervus sacralis 2 4 (parasympathis) melalui
plexus nervosus pelvicus. Beberapa cabang berjalan bersama-sama dengan
nervus dorsalis penis. 5
Saraf-saraf tersebut di atas berfungsi membawa stimulus sensibel, termasuk rasa
nyeri dari kulit dan urethra, dan mengontrol circulasi darah penis. 5
2.3 Patofisiologi
7
Preputium merupakan lipatan kulit yang menutupi glans penis, yang terdiri dari
bagian luar berupa lapisan yang berkeratin dan lapisan dalam yang terdiri dari mukosa.
Kantong preputium dapat berisi kumpulan deskuamasi epitel membentuk mutiara keratin
pada bayi dan anak kecil. Pada remaja, debris seluler dan sekresi lokal dapat berkumpul
membentuk smegma jika penis tidak dibersihkan secara teratur. 1
Tidak diperbolehkan bagi orang tua dan seorang dokter menarik preputium dengan
paksa untuk mengeluarkan smegma karena dapat menyebabkan nyeri pada anak dan
terbentuk parafimosis,yang megharuskan penggunaan teknik dorsal slit. Smegma padat yang
terbentuk pada akhirnya berubah menjadi cairan secara spontan dan keluar dari bawah
preputium dan tidak perlu dikeluarkan. 3
Kadang terjadi penumpukan dari smegma yang dapat menyebabkan terjadinya
infeksi dan terjadi balanophostitis, yang akan menyebabkan keluarnya sekret yang purulen
dari kantong preputium. Terjadinya penyakit ini belum mengharuskan dilakukan sirkumsisi
selama preputium masih berpisah dengan glans penis dan tidak terjadi balonopostitis yang
berulang. 4
Alternatif terapi termasuk dengan penggunaan obat-obatan dan teknik dorsal slit.
Salah satu masalah yang biasanya selalu membutuhkan prosedur sirkumsisi adalah
parafimosis. Hal ini terjadi ketika preputium tertarik ke belakang glans penis dan karena
lubang preputium kecil, terjadi jebakan pada posisi ini. Kemudian akan terjadi
pembengkakan dari glans penis dan tidak dapat mengecil. Jika tidak diobati, dapat
menyebabkan terjadinya infeksi dan kehilangan jaringan. Udem biasanya dapat diturunkan
dengan injeksi hyaluronidase pada jaringan yang udem, dengan demikian lebih mudah
mengatasi parafimosis. Jalan lain untuk mengurangi udem adalah dengan membubuhi gula di
atas jaringan yang udem sehingga gradien osmotic menarik cairan keluar.3
2.4 Diagnosis
Tidak dibutuhkan diagnosis preoperative. Riwayat yang perlu digali adalah riwayat
penyakit atau riwayat perdarahan. Pada pemeriksaan fisis, harus disingkirkan adanya
4
kelainan kongenital dari penis yang merupakan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi.
8
Sirkumsisi juga dapat dilakukan setelah periode neonatus misalnya jika muncul
penyakit seperti fimosis, parafimosis, dan balanopostitis. Sirkumsisi dapat dilakukan pada
periode neonatal, bayi, atau masih kanak-kanak untuk alasan budaya atau agama. 3
Fimosis
Fimosis adalah kondisi dimana distal preputium sempit dan tidak dapat tertarik
melewati glans penis. Pada bayi, balita, dan anak pra sekolah, kulit tampak tebal dan
tidak dapat tertarik disertai perlengketan ke glans. Hal ini bertahan sampai terjadinya
proses keratinisasi lapisan epitel antara glans dan lapisan dalam preputium yang
memisahkan antara kulit preputium dari glans. Hal ini disebut fimosis fisiologis,
yang tidak berhubungan dengan kondisi patologis.1,8
9
Selama preputium normal dan ketidak mampuan tertarik tidak menyebabkan
infeksi yang rekuren serta tidak mengganggu saat berhubungan, tidak perlu
dilakukan tindakan apa-apa.2
Parafimosis
Parafimosis adalah ketidakmampuan untuk mengembalikan kulit preputium
yang tertarik kebelakang glans ke posisi yang seharusnya. Hal ini merupakan suatu
yang emergensi dalam bidang urologi. Jika tidak ditangani dengan cepat, dapat
menyebabkan vena tersumbat dan edema dari glans dan preputium. Selanjutnya akan
menyebabkan sumbatan terhadap arteri sehingga terjadi iskemi dan kehilangan
bagian atau seluruh glans penis. Parafimosis merupakan akibat dari jika orang tua
atau perawat menarik preputium dengan keras untuk membersihkan penis atau pada
percobaan kateterisasi dan preputium tidak kembali pada posisi semula. Edema, nyeri
tekan, dan kemerahan tampak pada glans, edema terjadi di daerah distal dan batang
bagian proximal dari parafimosis tetap flaxid. 1,2,8
10
sekunder. Tidak disarakan melakukan sirkumsisi pada saat edema parafimosis karena
hasilnya dapat tidak memuaskan. 3
Gambar 2.7 A. Mengatasi parafimosis dengan cara maual, B. Teknik dorsal slit 3
Balanitis atau Postitis
Postitis adalah infeksi dari preputium, sedangkan balanitis adalah infeksi dar
glans penis. Kedua jenis infeksi ini respon terhadap antibiotic oral dan topical serta
kompres dengan air hangat. Pada postitis, tanda dan gejala yang dapat ditemukan
adalah eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada kulit preputium. Pada
balanitis, eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada daerah glans penis. Bau
yang tidak enak, eksudat yang sedikit, dan seropurulen merupakan tanda yang jelas.
Balanitis, postitis atau keduanya merupakan akibat dari kurang menjaga
kebersihan.1,2,9
Pada anak-anak, beberapa mikroba merupakan penyebab infeksi ini, yaitu
trichomonas balanitis dan infeksi candida yang mungkin ditemukan pada remaja
dengan sex yang aktif. Smegma dengan warna putih atau seperti keju normal
didapatkan dan bukan merupakan tanda infeksi. Smegma dibentuk dari deskuamasi
epitel yang terjebak antara glans dan preputium selama proses alami membantu
pemisahan glans dan preputium.1
11
Balanitis, postitis atau keduanya (balanopostitis) diobati dengan kombinasi
antibiotik oral dan zalf antibiotic untuk membunuh mikroba kulit. Merendam atau
menyiram dengan air hangat dianjurkan untuk mengurangi rasa tidak enak dan
menjaga kebersihannya. Control nyeri dengan asetaminofen atau ibuprofen oral
biasanya cukup. 1,9
Meskipun ada beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi yaitu
menurunkan insiden infeksi saluran kemih, menurunkan insiden terjadinya kanker
penis, keuntungan juga memiliki risiko dari prosedur ini yaitu perdarahan, infeksi,
dan hasil yang jelek. 3
12
Mencegah penyakit menular seksual (PMS)
Mekanisme yang menjelaskan peningkatan risiko PMS pada laki-laki yang
tidak disirkum adalah lapisan bagian dalam preputium tidak memiliki keratin
sehingga mudah untuk mengalami trauma kecil pada saat berhubungan dan
mempermudah pathogen masuk kedalam abrasi mikroskpis. Lingkungan yang hangat
oleh karena kantong preputium membuat mikroorganisme tumbuh subur dalam
smegma yang terkumpul di tempat ini. 1
Bukti kuat yang mendukung hubungan antara sirkumsisi dengan penurunan
risiko PMS yaitu transmisi penyakit ulkus genital dan HIV. Delapan penelitian
(dengan disain yang berbeda) melaporkan peningkatan signifikan risiko penyakit
ulkus genitalia (sifilis dan cancroids) yaitu 2-7 kali pada laki-laki yang tidak
disirkum. Efek proteksi parsial dari sirkumsisi adalah sekitar 60% menurunkan risiko
terinfeksi HIV pada laki-laki heteroseksual. 1,2
Pada studi meta-analisis, Weiss pada review data dari 27 penelitian
menyimpulkan sirkumsisi secara subtansial menurunkan risiko terjadinya infeksi
HIV terhadap semua populasi yang dievaluasi. 1
Mencegah infeksi virus HPV dan Kanker Serviks
Human Papilloma Virus (HPV) dapat menjadi onkogen atau non-onkogen.
HPV non-onkogen (genotip 6 dan 11) menyebabkan kutil pada genitalia wanita dan
pria. HPV onkogen (genotip 16,18,31,33) bertanggung jawab terhadap kebanyakan
kanker serviks, vulva, vagina, anus, dan penis. Sirkumsisi menurunkan secara
signifikan infeksi HPV terhadap pria dan kanker serviks pada wanita pasangannya
yang memiliki risiko tinggi seperti yang sering berganti-ganti pasangan. 1
Mencegah Kanker Penis
Faktor yang paling penting yang berhubungan dengan perkembangan kanker
penis adalah preputium yang tidak intak. Wolbars, yang pertama kali menunjukkan
bahwa laki-laki yahudi (mayoritas telah disirkumsisi) jarang mengalami kanker
penis, yang kemudian membawa hubungan ini ke komunitas ilmiah sekitar 70 tahun
yang lalu. Akhirnya,penelitian pada populasi yang lebih luas, Schoen dkk
menyebutkan efek proteksi sirkumsisi terhadap kejadian kanker penis. Yang menarik
perhatian, hal lain yang diketahui bahwa faktor risiko mayor yang berhubungan
dengan kanker penis adalah fimosis, yang mana dengan sirkumsisi dapat dieliminasi.
1,2
13
2.7 Kontraindikasi
Kontraindikasi untuk sirkumsisi adalah prematu, anomali pada penis (misalnya
chorde, atau kelainan kelengkungan penis), hipospadia, epispadia, mikropenis, dan memliki
2 genital. Kelainan perdarahan bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk sirkumsisi,
tetapi sirkumsisi sebaiknya dihindari pada kasus seperti ini. Jika, setelah diberikan informed
consent tentang risiko dan komplikasi, keluarga tetap meminta untuk sirkumsisi, evaluasi
ketat, izin, persiapan pasien dan pengobatan sebelum dan setelah prosedur oleh ahli
hematologi anak harus diptimalkan untuk memungkin hasil yang baik. 1
14
Gambar 2.8 Lokasi insersi jarum Blok Nervus Dorsal Penis 12
15
Metode yang umum dipake untuk eksisi preputium adalah dengan melakukan insisi 2
garis yang sebelumnya telah ditandai kemudian mengangkat jaringan diantar dua lapisan
preputium. Hemostasis dilakukan dengan menggunakan kauter meskipun perdarahan dapat
berhenti sendiri. Sebelumnya disebutkan bahwa penggunaan elektrokauter pada penis sangat
berbahaya namun pengalaman dengan alat bedah elektro memberikan kesimpulan bahwa hal
ini tidak benar. Kulit dan mukosa preputium kemudian disatukan dengan menggunakan
benang yang absorbable. 3
Gambar 2.9 A. Insisi pada kulit luar preputium, B. Insisi pada mukosa dalam
preputium dibawah sulcus coronal, C. Jaringan diantaranya diangkat, D.
Mukosa dan kulit dijahit.3
16
Gambar 2.10 Tara Klamp14
Smart Klamp : Alat ini bekerja dengan cara yang sama dengan Tara Klamp yaitu
dengan menjepit antara dari luar preputium dengan tabung bagian dalam, sehingga
memotong suplai darah ke preputium distal. Kalau Tara Klamp merupakan alat dengan disain
all-in one dengan lengan pengunci di atas, smart klamp memiliki tabung dalam dan klemp
luar/ bagian pengunci. Klamp dipasang kemudian preputium dipotong dengan dasar tabung
dalam sebagai pemandu. Glans dan frenulum terlindungi. 13
17
Gambar2.12 Zhenxi Rings16
2.10 Komplikasi
18
Seperti halnya operasi yang lain, prosedur sirkumsisi memiliki komplikasi yang
menyertainya. Perdarahan adalah yang paling sering dan terjadi pada sekitar 0,1% kasus.
Kebanyakan berasal dari arteri frenular pada permukaan bagian ventral dari penis.
Kebanyakan episode perdarahan adalah kecil dan berespon pada tekanan. Beberapa bersifat
persisten dan membutuhkan kauter atau jahitan untuk mengontrolnya. Hati-hati jangan
sampai jahitan mengenai uretra. 3,10
19
BAB III
KESIMPULAN
Sirkumsisi adalah membuang sebagian kulit preputium yang menutupi glans penis.
American Academy of Pediatric (AAP) tahun 1999 mengaggap bahwa sirkumsisi memiliki
potensi yang bermanfaat bagi neonatus namun tidak memberikan rekomendasi dilakukannya
sirkumsisi rutin bagi neonatus. Sehingga orang tua sebaiknya berkonsultasi supaya mereka
memproleh informasi pilihan dan mampu menentukan apakah sirkumsisi adalah yang terbaik
untuk anak mereka.
20
Sekitar seperlima laki-laki di seluruh dunia telah disirkum, kebanyakan karena alasan
agama dan budaya dimana prosedur ini dilakukan setelah bayi lahir atau menjelang pubertas.
Sirkumsisi, di Amerika Serikat, mungkin merupakan suatu prosedur operasi yang paling
sering dilakukan pada laki-laki. Pada tahun 1954, sekitar 64% dari seluruh neonatus di
Amerika Serikat telah disirkum. Insiden di Negara lain lebih rendah misalnya di Canada yang
hanya mencapai 48% dan lebih rendah lagi di Eropa, Asia dan Amerika Selatan.
Kontraindikasi untuk sirkumsisi adalah prematur, anomali pada penis (misalnya
chorde, atau kelainan kelengkungan penis), hipospadia, epispadia, mikropenis, dan memliki
2 genital.
Keuntungan dari sirkumsisi itu sendiri adalah mencegah infeksi penyakit menular
seksual, infeksi saluran kemih dan mencegah kanker penis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Angel CA. Circumcision. 2010 [cited 23rd November 2015]; Available from:
http://emedicine.medscape.com/.
2. Dean J. Circumcision 2005 [cited 22nd November 2015]; Available from:
http://www.netdoctor.co.uk/.
3. McAleer IM, Kaplan GW. Circumcision. Dalam: Graham SD, Keane TE, Glenn
JF, editors. Glenn's Urologic Surgery. 6th ed. Virginia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004. p. 852-6.
4. Hutson JM. Circumcision : a surgeon's perspective. J Med Ethics. 2014;30:238-40.
21
5. Datu AR. Diktat Anatomi Urogenitalia. Makassar: Bagian Anatomi FK.Unhas;
2004.
6. Richard L D, et al. The Penis. 2007 [cited 2015 21 st November]; Available from:
http://www.theodora.com/anatomy/the_penis.html
7. Tank PW. Grant's Dissector. 13th ed. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;
2005.
8. Cook A, Koury AE. Urologic Emergencies in Children : Special Consideration. In:
Hohenfellner M, Santucci RA, editors. Emergencies in Urology. Berlin: Springer;
2007. p. 89-91.
9. Potts JM. Essential Urology A Guide To Clinical Practice. New Jersey:
HumanaPress; 2004.
10. UNAIDS. Male circumcision. 2007 [cited 22nd November 2015]; Available from:
http://www.unaids.org/.
11. Morris BJ. Circumcision and Anelgesia. 2010 [cited 22 nd November 2015];
Available from: http://www.circinfo.net/.
12. Anthony L M, MD. Anesthesi for Neonatal Circumcision: Local Anesthesia is
Better Than Dorsal Penile Nerve Block. Obstetrics & Gynecology. 1990;75:834-8.
13. Thornhill. Principal Methods 2009 [cited 22nd November 2015]; Available from:
http://www.circumcisioncentre.co.uk/.
14. Chase S. Notes on Circumcision Clamps. 2004 [cited 2015 21 st November];
Available from: http://www.chaseunion.com/.
22