Lampiran 1 Informed Concent

INFORMED CONCENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Telah diberikan penjelasan mengenai latar belakang, tujuan, serta manfaat

mengenai penelitian yang berjudul Hubungan Tingkat Kelembaban Rendah
dengan Angka Kejadian Dermatitis Seboroik di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) dr.H.Abdul Moeloek, maka dengan ini Saya menyatakan bersedia untuk
menjadi subjek penelitian dari mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Malahayati Bandar Lampung.

Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti pribadi maupun Saya dalam
memahami dan menanggapi masalah tersebut. Demikianlah pernyataan ini Saya
tandatangani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandar Lampung, Januari 2015

Responden,

( )